医学临床技能考试理论与实践

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执业资格执业资格是专业技术人员依法独立工作或开业所必需的，由国家认可和授予的个人学识、技术和能力的资质证明。执业资格考试是国家实行职业准入制度的前提。医师资格考试的性质医师资格考试的性质是行业准入考试，是评价申请医师资格者是否具备从事医师工作所必须的专业知识与技能的考试。医师资格考试（又称医师执业考试、医师执照考试）是世界各国普遍采用的医师资格认可形式，也是有关医师的法律和医师管理制度的核心内容之一。医师资格考试是法律规定1998年6月2日，在第九届全国人民代表大会常务委员会第三次会议上，通过的《中华人民共和国执业医师法》，明确规定“国家实行医师资格考试制度”。《中华人民共和国执业医师法》第八条国家实行医师资格考试制度。医师资格考试分为执业医师资格考试和执业助理医师资格考试。医师资格统一考试的办法，由国务院卫生行政部门制定。医师资格考试由省级以上人民政府卫生行政部门组织实施。执业医师考试内容医学是一门实践性很强的学科，因此执业医师考试采用了理论知识考试和临床技能考试两种方式。01理论考试主要评价考生掌握的医学科学知识，考试方法采用多选题形式的综合笔试；02临床技能考试主要测试考生从事临床医学的基本技能，考试方法选用了经过改良的多站客观结构考试法。03临床技能考试四方面基本内容接待病人，采集病史，病例分析；体格检查，临床基本技能，职业行为道德；诊断性检查的应用及其结果的解释，如心电图、X线检查、超声检查等；提出诊断计划、治疗决策的技能。临床技能考试的原则实践性原则：医学是实践性非常强的学科，故临床技能考试应尽可能结合临床诊疗操作实际进行。客观性原则：考试要客观、公平、可靠。考试前要制定周密的考核计划，根据临床技能基本要求进行目标分解，并制定合理的临床技能评价指标体系，明确各项指标的评价权重。通过考试大纲和评分细则控制可变因素(考生、试题、环境、考官等)，提高评价结果的客观程度，尽量减少考官的主观判断。保护性原则：注意对病人的保护性医疗，取得病人的支持与理解。临床技能的考试方法添加标题病人处理程序考试法添加标题病人处理程序考试法0102添加标题客观结构临床考试添加标题标准化病人考试法0304病人处理程序考试法这是由美国全国医学考试委员会于1961年设计的，它是以纸面模拟一系列临床问题，使应试者如同对待病人的动态演变，应试者根据临床过程，从提供的各种选择中做出正确判断决定。目前此方法在国外已逐步被标准化病人考试法所替代，但在我国部分省市仍在使用。特别是用此方法编程后计算机辅助考试法，仍被广泛使用。优点：比较客观，不受病例限制，可以系统地观察学生综合评价能力。可以根据标准化评分规定决定分数，可以编成程序用计算机辅助考试，可接受多人考试。缺点：命题困难，试卷要专门技术处理，仍侧重于临床思维能力的评价而临床操作动手能力难以体现，有一定局限性。病人处理程序考试法这是由美国全国医学考试委员会于1961年设计的，它是以纸面模拟一系列临床问题，使应试者如同对待病人的动态演变，应试者根据临床过程，从提供的各种选择中做出正确判断决定。目前此方法在国外已逐步被标准化病人考试法所替代，但在我国部分省市仍在使用。特别是用此方法编程后计算机辅助考试法，仍被广泛使用。

优点：比较客观，不受病例限制，可以系统地观察学生综合评价能力。可以根据标准化评分规定决定分数，可以编成程序用计算机辅助考试，可接受多人考试。

缺点：命题困难，试卷要专门技术处理，仍侧重于临床思维能力的评价而临床操作动手能力难以体现，有一定局限性。标准化病人考试法标准化病人又称为模拟病人，是经过训练的，能准确地表现病人临床病状的正常人，他们可以没有医学知识或演员，或没有阳性体征的病人，经过特别训练后可以根据自己的感受在专门设计的表格上记录并评估学生的操作技能。优秀的模拟病人可以充当教师向学生提出反馈意见。这一方法始于美国已有20多年。1991年我国部分医学院引进这一方法用于教学和临床技能考试，并取得一定研究成果和经验。客观结构临床考试该方法也称作"多站考试法"，是由英国医学教育界于1972年介绍于世，方法是将考试内容分类设若干考站，每站的病人一般由标准化病人代替真正病人。应试者在指定的时间内，在预先设定的若干考站内(可以是数个病人，或数个临床问题)进行临床技能测试。应试者在每一站活动及技能操作被事先设计的标准评分表记录下来，考官根据考试情况提出与病人有关的一些问题，从而了解学生对处理病人的思辨能力。最后综合评定其临床技能的成绩。标准化病人考试法和客观结构临床考试优点缺点以上两种方法实际上都是以标准化病人为基础而设计的临床能力考试方法。1993年加拿大医学委员会把这一方法应用于医师执照的颁发中，经实践、研究认为这种方法可以广泛地用于对临床技能的教学和考试，较客观、可靠、可重复性强，较好地解决了病人处理程序考试的不足，是对传统临床综合考试的发展。01主要优点：一是测量考试范围广，包括了临床解决问题能力，操作能力，交往技能，专业态度、知识等；二是考核表的使用使考试客观性提高；三是病人相同，容易做到公平一致。02但其不足之处是这种考试方法的设计、病例选择要求高，标准化病人和评估者都需要进行严格地训练，标准化病人的差异也会直接影响评估结果，多站测试内容分离，没有把病人作为一个整体来对待，缺乏完整性，同时费用较高。鉴于此，这种方法作为一种评估较大数量考生的考试还难以推广。03执业医师实践技能考试规则考试机构或组织的基本要求践技能考试机构或组织，应根据考试内容设置若干考站，具备实践技能考试条件，便于管理；添加标题试机构或组织应设侯考室，并必须明示考生须知和考站分布图等；添加标题试机构或组织须设考试引导员，负责引导考生进入每个考站，保证考试秩序和纪律。添加标题单击此处可添加副标题践技能考试采用多站测试的方法，考生依次通过考站接受实践技能的测试。考点根据考试机构或组织的设置规模，合理安排考生的考试时间；

点在准考证上注明考生应携带的物品（如身份证明、工作服、口罩、帽子以及口腔类所需的离体牙等），并提前10天通知考生；

生持"准考证"应考，考试机构或组织要严格把关，考前认真核对考生准考证和身份证，并对应试者所提交的试用期一年的实践材料进行审核；

位考生必须在同一考试机构或组织进行测试；

师资格实践技能考试总分值为100分，合格分数线为60分；

师资格实践技能考试过程中，不得对人体进行创伤性操作；

体格检查和基本操作采用2名考生相互操作时，要男女分开，并至少为女考生安排1名女考官。考试实施的基本要求每个考生必须依据《考试大纲》的要求通过以下三个考站的测试，测试实践共60分钟。每站设考官2-3名。

一考站：病史采集与病例分析。考试方法主要采取计算机显示试题，口述回答。

二考站：基本技能操作与体格检查1。考试方法采取医学教学模拟人、标准体检者及考生相互进行操作。考官在考生进行操作时或操作后，提出相关问题。

三考站：体格检查2（心脏听诊和肺/腹部听诊）与辅助检查结果判读（包括心电图、X线片和实验室检查结果判读），考试方法采用多媒体，考生据此提出诊断、诊断依据，并回答考官体提出的相关问题。临床类考试内容与方法2005年医师资格实践技能考试实施方案

考站考试项目分值考试时间(分钟)考试设备考试方法第一考站病史采集15分35分10分钟22试题卡笔试病例分析20分12分钟第二考站基本操作技能20分38分11分钟21医学教学模拟人操作口试体格检查118分10分钟体检模特或考生

（男女考生分开进行）第三考站体格检查2心脏听诊5分27分4分钟8多媒体多媒体考试肺部听诊5分4分钟X线片大项目3分2分钟8小项目4分2分钟心电图大项目3分2分钟小项目4分2分钟医德医风3分2分钟2

合计100分60分钟执业医师实践技能考试答题技巧执业医师资格实践技能考试内容病历书写与分析

问诊的方法，主诉、病史采集；

系统体格检查的内容、顺序及方法(包括神经系统检查)；

正确选择辅助检查方法(合理规范填写影像申请单、化验项目等)；

诊断、鉴别诊断及治疗原则。执业医师资格实践技能考试内容基本操作技能

按无菌操作原则进行如下操作：洗手及穿脱离衣；

消化道传染病病人的隔离；

胸穿、腹穿、腰穿、骨穿的操作步骤及基本原则；

徒手心肺复苏术；

基本仪器设备操作：光学显微镜、心电图机、除颤仪及呼吸机。执业医师资格实践技能考试内容辅助检查结果判读

心电图：正常心电图、房性期前收缩、窦性心动过速、窦性心动过缓、室性心动过速、心房纤颤、心室纤颤、Ⅲ度房室传导阻滞、左右心室肥厚及急性心肌梗塞；

Ｘ线片：正常胸部正位片，肺脓肿、气胸、胸腔积液、典型浸润型肺结核、心脏扩大、肠梗阻及肢体骨折的影像；

体液分析：血尿便常规、生化常规、血气分析正常及临床意义，脑脊液常规、与生化结果分析。答题技巧临床实践技能考试分三部分，第一站为病史采集和病历分析，第二站为操作，第三站为听诊、心电图、X线及今年新增加的CT等。在这三站中，以第一站和第二站得分最为容易，第一站很容易得到35分，第二站40分，这两站加起来就可达到75分，已足够通过考试，最后一站内容杂，分值小。病史采集病史采集题是根大纲要求的病症综合起来的，一般有50多道题让考生抽。回答很有技巧，在进行任何症状的采集都应用以下“公式”，即可得80%的分值。病史采集病史：包括以下5部分

病因、诱因

主要症状的特点

伴随症状

全身状态，即发病后一般状态

诊疗经过既往史

相关病史

药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）病史采集诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分绕主述来询问

单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁

女

发热

咳血

结核的可能性较大，而45岁

男

发热

咳血

则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的，病历分析一般会有60个病历供考生选择，病历分析中重点抓分要注意三点：诊断

、诊断依据和进一步检查。病历分析断

一定要写全，要主次有序。如慢支的病历诊断要写：1）慢性支气炎合并感染2）阻塞性肺气肿

3）肺原性心脏病

4）心功能几级

要注意病史及辅检中提供的每个线索，各个系统中的疾病并不多，很容易判断出来，特别是外科及妇产科，病种更少，一但抽到，则立刻可断定是什么疾病。总之，诊断一定要写全。一些基本化验值也应知道，如血钾低，则在诊断中应加上低钾血症；一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游离气体，则为消化道穿孔；外伤后出现昏迷及中间清醒期，则为硬膜外血肿，如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现，注意诊断前面还要加上脑外伤；脾破裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注意。病历分析断依据：一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出。上面提到的一些别诊断：要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种，如果你真是不了解，那就将相近的疾病多写几种吧。进一步检查：举几个例子供大家体会一下：

胃癌：进一步作CT（看一下肝、腹腔转移）；胸片（有无肺转移）

心绞痛：24小时动态心电图

、动态监测血清心肌酶闭合性腹部损伤(脾破裂)：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X线治疗：重点写治疗原则，也要有主次。注意不要忘记支持治疗，及一些预防复发、健康教育等项目病史采集例题简要病史：女性，25岁，高热2天伴腰痛

要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容

时间：10分钟单击此处可添加副标题诊断：急性肾盂肾炎

评分要点：(总分15分)

问诊内容(13分)

现病史(10分)

根据主诉及相关鉴别询问(8分)

1

试表，2

体温多少度？是否持续发热？有无寒战？

2分

3

腰痛的部位、范围、程度、性质

4

与弯腰活动的关系

2分

5

小便情况

6

包括尿色

7

有无尿频、尿痛、尿急和排尿

困难

2分

8

发病诱因及伴随症状

1分

9

大便、睡眠、饮食、体重变化情况

1分病史采集例题单击此处可添加副标题诊疗经过(2分)

1

是否到医院看过？作过哪些检查？

1分

2

治疗情况如何？

1分

其他有关病史(3分)

药物过敏史

1分

与该病有关的其他病史：外伤、泌尿系手术、

结核病、糖尿病、骨科疾病、月经和婚育史

2分

问诊技巧(2分)

理性差、不能抓住重点

-

0.5分

有围绕病情询问

-

0.5分

诊语言不恰当

-

0.5分

示性问诊

-

0.5分

病史采集例题病例分析例题病例摘要：

女性，22岁，12小时前被木块击中腹部，6小时来腹痛腹胀逐渐加重入院

患者因车祸被木块击中腹部，腹壁挫伤后剧痛，休息后逐渐缓解，但半日后腹部又开始疼痛，持续压痛，伴有腹胀，且逐渐加重，来院就诊

查体：T37.6℃,P82次/分，BP

120/80mmHg。神清合作，头颈心肺未见异常，腹稍胀，腹式呼吸减弱，

脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较明显，肝浊音界存在，移动性浊音(±)，肠鸣音甚弱，听不清。

化验

：Hb

120g/L,

WBC

11×109/L

腹部平片，膈下未见明显游离气体

B超见肠间隙

增宽

腹腔穿刺有少量淡黄色液体

病例分析例题时间：12分钟。

评分要点：(总分20分)

诊断及诊断依据(8分)

诊断

腹部闭合性损伤：肠管破裂(小肠破裂可能性大)

4分

诊断依据

腹中部直接受力外伤史

1分

腹痛，腹胀逐渐加重

1分

有腹膜刺激体征

1分

穿刺液不除外肠液

1分

病例分析例题鉴别诊断(5分)

其他空腔脏器破裂

2分

单纯腹壁损伤

2分

肝损伤

1分

进一步检查(4分)重复腹腔穿刺

2分腹腔灌洗检查

2分

治疗原则(3分)

开腹探查

2分

行破裂肠壁缝合或肠段切除吻合术

1分

体格检查各项检查中应注意的一些问题呼吸：检查时要注意让处于患者未意识到的状态脉搏：注意检测位置，时间要超过半分钟血压：检测前要注意检查血压计，看是否打开浅表淋巴结：注意顺序：耳前—耳后—乳突区等等描述，要用常见物品，如鸡蛋大小等等要掌握肿瘤各部位转移的淋巴结特点：如：乳癌、肺癌及胃癌易往何处转移；腹股沟、滑车上淋巴结肿大见于什么？颈部淋巴结肿大破溃见于什么？胸部检查视诊：重点看呼吸频率及节律触诊：增加了乳房触诊，要注意1）顺序2）乳房的固定3）胸大肌检查和乳头检查胸部触诊要注意：1）用指侧缘2）震颤测定要对称进行，并交叉检测一下3）要注意胸廓的扩张度。要了解：一侧呼吸运动减弱说明什么：一侧语颤增强/减弱说明什么？01叩诊：1）一定要注意叩诊手法2）注意不同体位手法不同3）叩移动度之前要先叩一下正常肺下界4）要了解肺移动度正常为多少，减少说明什么；叩诊呈浊音说明什么：02听诊：要注意1）耳机声音不要放太大，会听不清2）要会分清几种音：支气管呼吸音、肺泡呼吸音、支-肺泡呼吸音、干罗音、喘鸣音、湿罗音、捻发音、胸膜摩擦音。考试时会给你提供听诊部位，要利用部位的导向作用。03心脏检查视诊：注意心前区有无隆起及凹陷心尖搏位：要了解正常心尖搏动位置，变化范围，什么叫异常搏动？在哪些情况下会出现。叩诊：叩诊时可以慢点叩，拖延时间，考官少问你点问题：1）确定锁骨中线2）顺序要清楚3）特殊心形的意义要了解听诊：听诊区