子宫内膜异位症

第二十三章

子宫内膜异位性疾病

子宫内膜异位症,简称异位症(endometriosis,EMT)

子宫腺肌病（adenomyosis)第一节子宫内膜异位症具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫以外身体的其它部位时，称子宫内膜异位症。1不孕与盆腔疼痛的患者中发病率为近年来异位症的发病率明显提高；经腹的妇科手术中，5％～15％患者发现有此病;76％患者年龄在25～45岁之间；初潮前和绝经后用激素替代的女性中有发病者。20％～90％；2【发病率】【病因】1.子宫内膜种植学说：经血逆流经血排除受阻医源性子宫内膜种植2.淋巴及静脉播散学说：3.体腔上皮化生学说：4.诱导学说：5.遗传学说：子宫内膜碎片逆流入盆腔，未被清除;患者NK细胞和T细胞等毒性作用减弱;内膜碎片激活一系列免疫反应，使细胞免疫及体液免疫异常；异位内膜的细胞粘附因子（celladhensionmolecules,CAMs)表达异常。0103026.免疫学说：基本病理变化：异位内膜随卵巢激素变化而发生周期性出血，从而导致周围纤维组织增生和囊肿粘连形成。巨检卵巢异位症：最多见，典型的病变为囊肿型，又称卵巢巧克力囊肿(Chocolatecyst)。【病理】STEP1STEP2STEP3STEP4宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段异位症最多见，称子宫内膜异位结节(Endometrialnodules)。盆腔腹膜异位症：分色素沉着型和无色素沉着型两种。输卵管及宫颈异位症：分表浅病灶及深部病灶两种。其他部为异位症：阑尾，膀胱，直肠等典型：少见。显微镜下有子宫内膜腺体，子宫内膜间质、纤维素、出血4种成分。镜下检查的特点：镜下找到少量内膜间质细胞；镜下找到含铁血黄素细胞；异位子宫内膜对卵巢激素有反应；异位内膜较少发生恶变。镜检【临床表现】症状疼痛：继发性痛经是其典型症状，且逐年加重；疼痛严重程度与病变程度不成正比。盆腔解剖结构异常：盆腔内微环境改变：多种细胞成分增加、减少或其活性改变；卵巢功能异常：排卵障碍；黄体分泌不足；未破裂卵泡黄素化综合症（luteinizedunrupturedfollicesyndrome,（2）不孕：高达40％。原因：自然流产率增加：与PG升高刺激子宫收缩及干扰受精卵着床有关。LUFS)。月经失调：性交痛：卵巢子宫内膜异位囊肿破裂：盆腔以外异位症的临床表现：肠道异位症泌尿系异位症：手术后腹壁疤痕异位症：身体其他部位的异位症：肺、四肢、脑组织等，极少见。体征：典型体征:子宫后倾，活动度差，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段触及痛性结节。育龄女性有不孕、痛经、性交痛或慢性盆腔痛者，盆腔检查有与子宫相连的包块，盆底子宫后有痛性结节均应初步诊断为子宫内膜异位症。010102确诊需腹腔镜下诊断或病理诊断。02【诊断】020304050601妇科检查：病史：腹腔镜检查：首选腹腔镜检查的当病史及妇科检查有阳性体征而B超又无阳性发现时。怀疑异位症的不孕症患者；有症状的患者，特别是血中CA-125浓度升高者；辅助检查：B超检查：CA-125值测定：一般不超过200u/ml;主要用于疗效和复发的监测。抗子宫内膜抗体：特异性达90％～100％，是标志抗体。抗原是子宫内膜腺体细胞中一种孕激素依赖性糖蛋白。测定方法繁琐，敏感性不高。目前我国多年来采用美国生育协会(AmericanFertilitySociety,AFS)1985年分期法提出的修正分期法(rerisedAmericanFertilitySociety,AFS-r)，表23－1。临床分期，有利于评估疾病的严重程度，正确选择治疗方案，准确比较各种治疗方法的优劣，判断患者的生育预后。临床分期：卵巢恶性肿瘤：01盆腔炎性包块：02子宫腺肌病：03【鉴别诊断】【治疗】根据患者年龄、症状、病变部位和范围及对生育要求等选择治疗方法，强调治疗个体化。原则：症状轻者选用期待治疗；有生育要求的轻度患者先行药物治疗，病情较重的行保留生育功能手术，并辅以激素治疗。症状及病变均较严重的无生育要求者可行根治性手术。希望生育者，应尽早行腹腔镜下输卵管通液检查或镜下对轻微病灶进行切除或电凝处理，改变盆腔内环境后，期待患者尽早妊娠。适用于轻度异位症且无明显症状的患者；患者定期随访，定期处理病变引起的轻微经期腹痛；期待治疗：适用于有慢性盆腔痛、经期痛经症状明显，无生育要求及无卵巢囊肿形成的患者，包括对症治疗和激素抑制治疗。ACB对症治疗：抑制疼痛，不能阻止病情发展。性激素抑制治疗：使患者假孕或假绝经，导致异位内膜萎缩、退化、坏死。药物治疗合成的17α-乙炔睾酮衍生物。能抑制FSH、LH峰，抑制卵巢甾体激素生成能力，直接与子宫内膜的雄激素和孕激素受体结合，抑致内膜细胞增生，导致子宫内膜萎缩，短暂闭经，称假绝经疗法（pseudomenopause达那唑（danazol)01副反应：卵巢功能抑制症状及雄激素同化作用therapy）。02孕三烯酮:是19-去甲睾酮甾体类药物，有抗孕激素和抗雌激素作用，副反应较达那唑小。促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-α):为人工合成的多肽类化合物。作用机理：调解垂体LH和FSH分泌，其与GnRH受体亲和力强，长期连续应用可使垂体GnRH受体耗尽，而对垂体产生降调解作用，出现暂时绝经，此法又称：药物性卵巢切除（medicaloophorectomy)。12用药3个月以上者应行雌激素反向添加治疗（add-backtheropy)。3副作用：长期应用，出现低雌激素症状，潮热、阴道干燥、缺钙等绝经期症状。应用大剂量雌/孕激素，连用9个月，产生假孕以治疗异位症，称假孕疗法假孕疗法：01副作用：恶心、呕吐及乳房胀痛。现已用高效孕激素长期服用，抑制垂体促性腺激素释放，并直接作用于子宫内膜和异位内膜，导致内膜萎缩和闭经。副反应：阴道不规则流血，体重增加。（pseudopregnancytherapy)。02手术治疗手术目的：确诊及进行分期;切除病灶及异位囊肿；分离粘连及恢复正常解剖结构；增加生育力；止痛。手术指征：1）附件包块；盆腔疼痛；不孕。手术方法：1）经腹手术；经腹腔镜手术。金标准治疗：腹腔镜确诊、手术+药物治疗异位症。首选治疗：腹腔镜手术。保留生育功能的手术：适用于药物治疗无效、年轻和有生育要求的患者。手术切净、去除所有可见的异位内膜病灶，分离粘连，恢复正常解剖结构，保持生殖器官的完整性。适用于Ⅲ、Ⅳ期患者、症状明显且无生育要求的45岁以下患者。去除盆腔内病灶，切除子宫，保留至少一侧或部分卵巢的手术。保留卵巢功能的手术：根治性手术：适合于45岁以上重症去势手术：双侧卵巢切除称去势手术。适用于近绝经期，症状明显而子宫正常的患者和结肠，乳腺恶性肿瘤术后子宫正常，但患有盆腔异位症而有症状的患者。全子宫、双附件及子宫内膜异位病灶切除术：适用于重症患者，特别是盆腔粘连严重导致输尿管压迫或狭窄的患者。手术+药物或药物+手术+药物联合治疗1单纯手术治疗和单纯药物治疗均有其局限性，应手术前后加用药物治疗。2BA除根治手术外，异位症复发率较高。根治手术后雌激素替代治疗不明显增加复发危险。[预后]防止经血逆流；药物治疗；防止医源性异位内膜种植。[预防]第二节子宫腺肌病具有生长功能的子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层称为子宫腺肌病。高雌激素持续刺激：基底层子宫内膜侵入肌层与雌激素水平升高有关。PRL因素：PRL干扰性腺激素平衡，影响性腺激素受体浓度，使子宫对雌、孕激素反应异常，而促进子宫腺肌病的发生。[病因]子宫大体观：病变在子宫肌层呈弥漫性生长：子宫呈均匀增大，呈球形，一般不超过12周妊娠子宫大小。肌壁明显增厚，达3~5cm,质硬。少数病灶呈局限性生长：形成结节或团块，似肌壁间肌瘤，称子宫腺肌瘤（adenomyoma)。[病理]AB子宫肌层内有岛状分布的异位内膜腺体及间质为其特征。肌层内的异位内膜为不成熟内膜，仅对雌激素起作用，对孕激素无反应，腺体呈增生期改变。镜下检查：01疼痛程度与异位内膜小岛多少有关。进行性痛经：02月经增多，经期延长月经异常03对膀胱刺激和压迫症状。其他症状[临床表现]确诊取决于组织学检查。初步诊断依据：典型的进行性加重的痛经病史，月经过多史；妇科检查：子宫均匀性增大或局限性隆起，质硬并有压痛；B超检查：子宫增大，边界清楚，子宫肌层增厚，回声不均。[诊断]根据患者年