肾内科、血液科病例分析

病例讨论长海医院患者男性，56岁。入院时间：2015-5-15现病史：患者于2015年4月末无明显诱因出现口干、夜尿增多、双侧眼睑水肿、双下肢水肿伴全身乏力、酸痛，轻度胸闷，无头痛、头晕，无胸痛、心悸，无恶心、呕吐，无腰酸、腰痛，无尿频、尿急、尿痛，无尿中泡沫增多；遂立即就诊于当地医院，予补液抗感染治疗后无明显效果。1周后患者双侧眼睑水肿自行消退，同时患者出现茶色尿，无尿频、尿急，无下腹坠胀感，未予以治疗。病例介绍现病史于2015年5月12日劳累后出现胸闷，进食后加重；出现呕吐感，无呕吐物；同时双上肢出现轻度浮肿，双下肢浮肿加重，遂于我院急诊就诊，检查提示Alb25g/L、Urea27.4mmol/L、Scr536umol/L、eGFR9.7ml/min。发病以来，食欲食量差，体重无明显变化。既往健康状况一般，否认“伤寒、结核”等传染病史、否认“高血压、冠心病”病史，2型糖尿病史2年，否认输血史、否认外伤史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。01吸烟30年，1200年支，未戒烟；饮酒史30年，量不定。02既往史、个人史体格检查面色苍白，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率72次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，无压痛、反跳痛。双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。双上肢轻度凹陷性水肿，双下肢中度凹陷性水肿。辅助检查肾功电解质：白蛋白25g/L、球蛋白32g/L、LDH550U/L、尿素27.4mmo/L、肌酐536umol/L、尿酸1.0mmol/L、eGFR9.7ml/min。尿常规：比重1.005、蛋白质（++++）、尿沉渣红细胞306.24p/ul、尿沉渣白细胞17.82p/ul。问题全身水肿半月余，加重3天，伴茶色尿一周余。请归纳该患者主诉：问题2.该患者现病史有无欠缺？应如何较好地询问病史？缺少：诊疗过程（4月末就医的检查结果；5月12日就医的治疗情况）；

病程中的一般状况（入院的精神状态、睡眠状况、大小便状况）。方法：①自始至终体现鉴别诊断②以时间顺序为主线③恰当使用不同类型的提问④避免使用医学术语⑤善用过渡性的语言问题3.请总结病史特点中年男性，急性起病，病程短。患者于半月余前无明显诱因出现全身水肿伴乏力、酸痛、轻度胸闷；遂立即就诊于当地医院，予补液抗感染治疗后无明显效果。一周后出现茶色尿，未予以治疗。三天前劳累后出现胸闷、恶心；同时全身水肿加重，遂于我院急诊就诊。发病以来，食欲食量差，体重无明显变化。吸烟30年，1200年支，未戒烟。问题3.请总结病史特点查体：面色苍白，双上肢轻度凹陷性水肿，双下肢中度凹陷性水肿。心肺腹查体无明显异常。辅助检查：血白蛋白25g/L、血LDH550U/L、血尿素27.4mmo/L、血肌酐536umol/L、eGFR9.7ml/min。尿比重1.005、尿蛋白质（++++）、尿沉渣红细胞306.24p/ul、尿沉渣白细胞17.82p/ul。问题4.初步诊断及诊断依据初步诊断肾病综合征2型糖尿病01肾病综合征：①中年男性，急性起病，病程短；②症状为双上下肢水肿、茶色尿、胸闷、全身乏力酸痛；③查体：面色苍白，双上肢轻度凹陷性水肿，双下肢中度凹陷性水肿；④辅助检查：血白蛋白25g/L、血LDH550U/L、血肌酐536umol/L、eGFR9.7ml/min、尿比重1.005、尿蛋白（++++）、尿沉渣红细胞306.24p/ul、尿沉渣白细胞17.82p/ul。022型糖尿病：①患者有2型糖尿病史2年。诊断依据问题问题5.蛋白尿阳性与糖尿病的关系2型糖尿病肾病起病隐匿，病程中逐渐出现微量白蛋白尿、蛋白尿、肾功能减退。在糖尿病病程中突然发生肾功能减退，应首先排除其他原因引起的肾功能减退。问题鉴别诊断01肾病综合征02HBV相关性肾炎03狼疮性肾炎04紫癜性肾炎05糖尿病肾病06肾淀粉样变性变性07多发性骨髓瘤08进一步检查问题24小时尿蛋白定量01免疫固定电泳02HbA1c及眼底03病毒指标（HIV、HBV、HCV）04ANA、抗dsDNA抗体、补体05骨ECT、骨髓穿刺06肾活检07问题8.治疗措施非特异性治疗：限盐、利尿、ACEI/ARB控制高脂血症：他汀类、纤维酸类