中枢神经系统肿瘤放疗

中枢神经系统肿瘤放射治疗概述部位颅内椎管内分类原发继发来源：脑、脑膜、神经、垂体、血管、胚胎残余组织。特点成人儿童原发肿瘤和继发肿瘤颅内和椎管内良性和恶性概述少年儿童和成人的发病特点少年儿童发病率：3/10万高峰：3-9岁部位：后颅窝、中线常见：低度恶性星型细胞瘤、髓母细胞瘤颅咽管瘤、室管膜瘤成人原发：7.8%-12.5%转移万10/10万平均年发病率部位：大脑常见：星形，胶母，转移，脑膜，垂体，听神经瘤。中枢神经系统构成脑和脊髓脑大脑:额顶枕颞叶间脑脑干:中脑桥脑延髓小脑:引部半球小脑幕上区：胼胝体大脑鞍区松果体区小脑幕下区：中脑桥脑延髓小脑小脑幕切迹-疝枕骨大孔-疝脊髓：31节颈髓8胸髓12腰髓5骶髓5尾髓1脊髓节段与椎骨序数关系：颈，胸上段+1；胸中段+2；胸下段+3；腰髓位于10-12胸椎水平；骶髓位于12胸椎-1腰椎水平中枢神经系统构成WHO中枢神经系统肿瘤分类：

一.神经上皮性肿瘤

1.星形细胞瘤

2.少枝胶质细胞瘤

3.室管膜瘤

4.混合性胶质瘤

5.脉络丛肿瘤

6.来源未明的神经上皮肿瘤

7.神经元和混合神经元-胶质细胞肿瘤

8.松果体肿瘤

9.胚胎性肿瘤(PNET-原始神经上皮性肿瘤）颅神经和脊神经的肿瘤脑膜的肿瘤淋巴造血细胞的肿瘤生殖细胞肿瘤囊肿和类肿瘤病变腺垂体肿瘤肿瘤的局部侵入(如鼻咽癌侵入颅内)转移癌WHO中枢神经系统肿瘤分类浸润性生长肿瘤：浸润扩展脱落播散（经脑脊液播散：髓母星形原始神经上皮脑转移瘤经血道转移：肉瘤生殖细胞瘤及上述肿瘤）非浸润生长肿瘤：局限挤压（听神经瘤-面神经垂体-视神经颅咽管瘤脑膜瘤血管瘤）12病理特点颅内压增高症状与体征：头痛呕吐视力障碍；视乳头水肿眼底出血失明神经系统定位症状和体征：额叶-人格改变反应迟钝皮层-癫痫运动区-瘫痪Broca-运动性失语颞上回-感觉性失语中脑导水管-脑脊液循环受阻鞍区-视力视野受损内分泌紊乱顶叶-感觉障碍临床表现2CT5PET3脑脊液（CSF）6PETCT1核磁共振（MRI）4核磁共振波谱成象（MRSI）诊断1增强效应2水肿：1生长速度2部位3血管病理改变放疗后：1剂量2体积3坏死：1恶性程度2放疗性坏死脑肿瘤影像学特征01明确部位02钙化03出血04鉴别肿瘤与脑血管意外05密度或信号06数目07囊性变CT和MRI比较病史体检2多学科会诊神经放射诊断神经外科病人情况评估患者年龄KPS评分病理神经放射治疗神经病理治疗原则手术：1获病理诊断2减轻占位效应减少肿瘤细胞01良性肿瘤：完全切除；部分切除+放疗可提高疗效02恶性肿瘤：完全切除不可能，术后放疗有必要03新技术：立体定向活检术中超声超声抽吸法显微外科外科导航04外科治疗原则适应症：1颅压高2肢体感觉运动障碍3CT/MRI水肿明显4肿瘤位于/邻近脑干，颅神经，功能区，小脑并有相应症状5有脑疝形成倾向副作用：血糖，血压，眼压增高，溃疡兴奋，关节神经痛，免疫抑制，口腔念珠菌感染激素治疗原则有水肿症状者，放疗前开始应用01避免激素危向，减量早，缓慢，计划02糖尿病、高血压、胃溃疡、青光眼慎用，监测用03激素治疗原则22周围正常脑组织受量低33未侵及的重要结构免受或在耐受量内11靶区剂量适宜“安全有效”放射治疗原则高能射线固定装置立体定向适形照射或IMRT多叶光栅立体定向放射治疗常规剂量分割1.8-2Gy/次现代放射治疗常规特点0201030405最大限度缩小高剂量体积有效安全认可较大但低剂量体积保护健侧结构避免平行对穿照射现代放射治疗常规特点三维适形调强放射治疗（IMRT）01立体定向放射外科（SRS）02立体定向放射治疗（SRT）03现代放射治疗新技术中枢神经系统恶性淋巴瘤多发脑转移瘤大脑胶质瘤病(Gliomatosiscerebri)多灶性恶性胶质瘤软脑膜恶性播散癌(全中枢照射)全脑放疗适应症0102030405室管膜瘤生殖细胞瘤中枢神经系统恶性淋巴瘤髓母细胞瘤(全作)脉络丛乳头状瘤全脑全脊髓放疗适应症01.病情恶化脑水肿肿瘤进展感染糖尿病02.恶心、呕吐03.放射性皮炎、脱发04.放射性中耳炎05.疲劳、乏力放射治疗急性毒性反应放疗后6-12周01肿瘤进展（PETSPECTMRI）必要时激素治疗4-8周后重复影像检查03嗜睡、神经系统症状恶化02放射治疗亚急性毒性反应01局部损伤、坏死、视神经炎、垂体功能低下02神经精神病、认知功能障碍（损伤程度照射体积分割方式剂量年龄）03脑白质病（放化疗同时进行、老年患者）放射治疗晚期毒性反应星形细胞瘤（低度恶性）01恶性星形细胞瘤（间变性星形细胞瘤）02胶质母细胞03临床称后两种为恶性胶质瘤，占原发脑瘤35-45%，胶母占恶性胶质瘤的85%（国外）04星形细胞肿瘤01临床表现肿块效应局部功能障碍癫痫02诊断CT/MRI：占位、水肿、坏死、出血、囊变、边界不规则、恶性胶质瘤治疗手术：提供病理诊断、尽可能切除缓解颅压、切除体积与生存时间成正比立体定向活检术：难以手术部位深在明确复发/坏死影像疑为进展放射治疗术后放疗单纯放疗挽救放疗恶性胶质瘤0102术前MRI增强病灶边缘外放2.5cm-3cm,DT50Gy，缩小外放1cm，加量至60GY，常规分割。标准放疗靶区设定及剂量:6-8MVX线照射一侧+顶野；两野+楔形板技术；三野用于中线部位病变；射野设计：恶性胶质瘤1立体定向放射外科（X刀或伽玛刀）：残存、复发病灶治疗32三维适形调强放射治疗：保护正常组织更具优势。适合缩野后推量照射。三维适形放射治疗：比常规外放疗能使30%正常脑组织免受或少受照射。恶性胶质瘤低度恶性星形细胞瘤多为2级、毛细胞星形细胞瘤分为1级4亚型：纤维型、原浆型——“标准型”50%转为恶性星型细胞瘤肥胖细胞型通常转变为恶性星型细胞毛细胞性星形细胞瘤很少恶变，见于10-20岁病理形态相似，生物行为和预后相差大临床表现：癫痫—较好生存期渐近性颅压高症、定位体征功能丧失—预后差01诊断：CT/MRI+临床症状01低度恶性星形细胞瘤完全切除、近全切除的毛细胞星形细胞瘤或I级星形细胞瘤不作术后放疗次全切除术后/活检术后-立即放疗或密切观察，进展-放疗3成人全切后多数主张放疗4儿童毛细胞型星形细胞瘤完全切除不放疗03040201治疗：未完全切除者术后放疗有利低度恶性星形细胞瘤放疗：靶区设定：肿瘤外放2cm正常脑组织三维适形计划，减轻晚期放射性脑损伤剂量：54-59.4Gy,1.8-2Gy/日,5次/周预后:手术+放疗5年50-79%,10年30-67%;年轻、状况良好、完全切除/切除越完全、毛细胞性星形细胞瘤/生长不活跃者预后好低度恶性星形细胞瘤病理：低度恶性和间变性二级分类多数混有星形细胞瘤或室管膜成分其复发常因含有间变性星形细胞瘤和间变性多性胶质瘤临床表现：长期慢性病史7-8年；70-90%以癫痫为最常见症状诊断：钙化为特征，CT优于MRI少枝胶质瘤治疗手术首选放疗：病灶大、未完全切除、症状未缓解—术后放疗；恶性/混合性恶性少枝胶质瘤—常规术后放疗；完全切除的低度恶性少枝胶质瘤—不必放疗，观察。少枝胶质瘤21放疗计划恶性/混合恶性:肿瘤边缘外2.5-3cm=PTV低度恶性：肿瘤边缘外放2-2.5cm=PTV54Gy/30f/5w,1.8-2Gy/f.4-60Gy/30f/6w,1.8~2Gy/f.435少枝胶质瘤少枝胶质瘤预后:根据St.Anne-Matosystem病理中位生存率5年生存率10年生存率I~II9.8年73%49%III~IV4.6年45%26%混合型低度恶性~7年63%33%病理特点：局限型、外生型—毛细胞性颈髓型—星形细胞瘤、神经节细胞性神经胶质瘤弥漫浸润型—恶性度高，病程短01治疗：局限型、囊肿形、外生型、颈髓型首选手术；部分局限型、弥漫浸润型难以手术02脑干肿瘤放疗：外放、SRS、组织间植人放射源术后放疗：恶性、恶性倾向、未切净术后复发（外生形）不能二次手术的可提供放疗弥漫型活检必要放疗为主靶区设定：外放1cm，Dt50Gy预后弥漫型疗后70%改善，少于10%的患者生存超过2年脑干肿瘤概况与免疫功能低下有关02近20年由原不到2%（颅内肿瘤）增加3~10倍。01CSF（+）在普通患者2/3，在爱滋病人几乎100%05好发部位：幕上、脑室旁、小脑、脑干03多发病灶25~50%，在爱滋病人60~80%04原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤病理：非霍奇金淋巴瘤以B细胞来源为主主要高度恶性大细胞和小无裂细胞大细胞免疫母淋巴瘤最为常见的亚型诊断：MRI为主要方法，能手术或立体定向取得活检，明确病理诊断最理想原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤治疗01外科：明确诊断02激素：高度疑为恶性淋巴瘤未取活检前不用。使用后90%明显改善。CT/MRI显示肿瘤消失03放疗：全脑DT40-45GY，缩野加量10~20GY，SRS加量更后好。04原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤眼部受侵：DT不超过50GY全脊髓照射：MRI（+）或CSF（+）者应行全中枢轴照射化疗先化疗后放疗能延长生存MTX、VCR、PCB、BCNU、CCNU、Ara—C原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤预后差:年龄大于60,KSP小于60脊髓受侵多发病灶方案中位生存期5年生存率不治疗单纯手术发病至死亡0.9~4.6月单纯放疗12~20月3~4%放疗+化疗33~42月发病率占儿童脑瘤6-10%，占椎管内肿瘤30-50%5年生存率60-70%椎管内乳头状室管膜瘤5年生存率90-100%病理1/3幕上2/3幕下依次4脑室侧~3~导水管椎管内腰骶部多见颈部次之80%良性—室管膜瘤20%恶性—间变性室管膜瘤、室管膜母细胞瘤CFS播散率10%室管膜瘤诊断局部定位体征颅高压征影像学脑积水中枢神经系统分期检查术前全脊髓\脑增强MRI3倍常规造影剂剂量CSF细胞学检查术后MRI病理(手术或立体定向活检)室管膜瘤手术首选完全切除可能性幕上80%后颅窝20-40%椎管内60%全切前提确保脑干和重要结构功能不受影响切除程度为影响预后的最重要因素间变性/不全切除—术后放疗局部野TD50-60Gy治疗放疗良性/全切—可不必放疗室管膜瘤01室管膜母细胞瘤或中枢轴转移者—全脑全脊髓放疗DT36Gy脊髓可见病变推量4-9Gy颅内原发部位或残存病变推量至50-60Gy02全脑全脊髓放疗仅适用于后颅窝病变和恶性室管膜瘤这类具有脊髓播散高危倾向者MRI/CSF阴性不作全中枢轴放疗室管膜瘤化疗无明显疗效不主张预后因素切除是否完整恶性程度高低脑脊液播散有无室管膜瘤占中枢神经系统肿瘤10-15%01随机尸解无症状垂体瘤高达20%021/3无分泌功能03病理与临床恶性表现不一致0490%为良性05垂体瘤有良性、侵袭性、恶性之分06垂体瘤概述01分泌功能活跃70%02泌乳素瘤PRL高于200微克/升占垂体瘤40%03女：月经失调闭经溢乳04男：性欲、性功能减退毛发少乳房发育05体积大占位表现头痛视野受损视力下降垂体瘤临床表现ACTH增高（正常20-30微克）占垂体瘤10%库欣氏综合征：脂肪多继发性高血压电解质紊乱性功能障碍局部压迫相关症状促肾上腺皮质激素瘤垂体瘤临床表现生长激素腺瘤生长激素（GH>20微克)占垂体瘤10%肿瘤占位相关症状青春期—巨人症;成人后---肢端肥大征糖代谢不正常GH越高肿瘤越大侵袭性越强垂体瘤临床表现TSHT3T4增高占垂体瘤1%01肿瘤占位相关症状02甲亢表现:甲状腺肿大基础代谢增高心率快突眼性功能减退闭经不孕03甲状腺激素腺瘤垂体瘤临床表现BDFACE分泌功能不活跃垂体瘤占30%随肿瘤增大可出现:垂体功能不全海绵窦颅内神经受损肿瘤占位症状体征头痛视野缺损蝶鞍骨质破坏垂体瘤临床表现1临床症状、体征2相关激素水平异常3MRI增强扫描4CT5普通X光片（侧位）垂体瘤诊断去除和破坏肿瘤1控制分泌功能2恢复失去的功能3目的在不导致垂体功能不足不损伤周围正常结构的前提下：垂体瘤治疗显微外科手术切除01术后常规放疗：a.分泌功能活跃b.不完全切除c.复发再次手术028Gy/次，DT45-50Gy常规分割03单纯放疗不能耐受或拒绝手术04内分泌功能活跃的垂体瘤治疗手术首选01术后放疗DT45-50GY/25-28次/5-6周1.8-2GY/次02内分泌功能不活跃的垂体瘤治疗激素水平控制在数月至数年后显效功能性垂体瘤：局部控制率80-90%50%垂体功能不足非功能性垂体瘤：局部控制率80-90%垂体瘤治疗结果常规放疗：一前二侧野5x5,三维适形IMRT垂体瘤放疗技术适应证：垂体微腺瘤病变边缘距视通路至少5mm拒绝或禁忌手术蝶窦内残存，复发垂体瘤立体定向放射外科CT/MRI显示不清，囊性变，瘤内出血01侵润性大腺瘤周围骨质破坏02肿瘤压迫视交叉视力视野损伤03海绵窦受侵04下视丘功能障碍05禁忌证：垂体瘤立体定向放射外科溴隐停0102外放疗+溴隐停不能手术拒绝手术的泌乳素瘤垂体瘤药物治疗10年无瘤生存率69%-76%01生长激素瘤手术+放疗/单纯放疗03病变稳定生存率10年89–91%10年无瘤生存率80-90%非功能垂体瘤手术+放疗/单纯放疗0210年无瘤生存率59%促肾上腺皮质激素瘤手术+放疗/单纯放疗垂体瘤预后概况03公认与神经纤维瘤病2型和乳腺癌相关1占颅内肿瘤20%，良性90%，恶性10%01022发病高峰70岁，恶性30岁脑膜瘤同总论视力，视野受损脊膜瘤：成人：2/3头疼感觉/肠道/膀胱功能障碍儿童：超过半数肢体末端痛，背痛，大小便失禁脑膜瘤临床表现CTMRI病理放疗前次常规作视力，视野，听力测定脑膜瘤诊断手术：凸面，脊膜瘤首选手术01术后放疗：恶性（复发率70%），间变，次全切02放疗技术：常规/适形/调强03脑脊膜瘤治疗原则良性：PTV=GTV+1CM180cGy/次，5次/周，总量5400cGy,恶性：PTV=GTV+2-3CM180cGy/次，5次/周，总量5940cGy/33次脑脊膜瘤放疗靶区设定剂量分割01不宜手术病者：达控制肿瘤生长，长期生存的疗效02术后复发未接受放疗者脑膜瘤单纯放疗适应证2018手术难度大，伤残率高的颅底脑膜瘤012019直径小于3公分022020不能耐受手术032021恶性脑膜瘤042022病变残存和复发的挽救治疗05脑膜瘤放射外科适应证直径小于3公分位于上矢状窦旁/脑脊液循环通路上因肿瘤导致的视力，视野受损与脑干，颅神经，重要结构关系密切01.02.03.04.脑膜瘤放射外科禁忌证年85%10年75%15年70%全切术后015年60%10年45%15年10%次全切术后无复发生存025年良性89%；恶性49%次全切术后+术后放疗03脑膜瘤预后（美国）概况01常见先天03颅压高05占儿童脑瘤5%02良性04危害大06颅咽管瘤鞍内型01内分泌障碍症状鞍上型02压迫视交叉室间孔阻塞压迫下视丘颅咽管瘤临床表现CT/MRI1结合临床表现，年龄，影像学特征2颅咽管瘤诊断手术首选全切难度大单纯放疗禁忌/拒绝手术或小的肿瘤术后放疗不全切除+放疗的控制率不低于全切除术的肿瘤控制术适形放疗1.8Gy/次，总剂量54Gy颅咽管瘤治疗腔内核素治疗立体定向穿刺抽液囊壁完整注入核素立体定向放射外科实性，小于3公分，位置安全颅咽管瘤治疗概况少见的先天肿瘤占颅底肿瘤的30-40%良性与低度恶性脊索肉瘤各占50%01020304脊索瘤所在部位不同表现症状各异MRI优于CT病理手术鼻咽活检脊索瘤临床表现与诊断放疗技术适形，调强为主手术术后放疗难度大须神经外科与头颈外科合作很有必要常规分割66-78Gy垂体受量低于50Gy,视交叉控制在60Gy以下脊索瘤治疗Liehsch等报道334例中位随诊5年低度恶性5年97%，10年64%脊索瘤92%42%几乎无远转移女性控制高于男性脊索瘤预后生殖细胞瘤概况原发颅内、发病率小于1%（原发中枢~）青少年男性部位最常见松果体区鞍区病理生殖细胞瘤（占90~95%）：精原细胞瘤无性细胞瘤非典型畸胎瘤非生殖细胞瘤：恶性畸胎瘤胚胎瘤绒癌内胚窦癌良性畸胎瘤生殖细胞瘤临床特点阻塞性脑积水颅高压视通路受损内分泌障碍性早熟垂体功能障碍尿崩症肿瘤标记物生殖细胞癌HCG+绒癌HCG+++内胚窦癌a-FP+++恶性畸胎瘤a-FP+/-胚胎瘤a-FP+、HCG+++多发灶小于10%系统内播散7~13%系统外转移少见CT/MRI、临床表现、发病年龄诊断性放疗：局部野20GY/10F/2W明显缩小诊断成立不明显—考虑良性畸胎瘤立体定向活检确诊肿瘤标记物阳性或CSF（+）不必活检123生殖细胞瘤诊断手术部分、完全、分流、活检选择作全中枢系统照射：CSF（+）或脊髓MRI（+）；脑多发病灶；脑室内播散有以上之一放疗常规（良性畸胎瘤除外）为主放疗方案有争论生殖细胞瘤治疗主张一：放疗剂量不宜高辅以化疗无播散生殖细胞瘤：完全切除：局部野肿瘤外放1.5~2CM总量DT30.6GY常规分割1.8GY/F部分切除：局部野同上DT54GY0102生殖细胞瘤放疗CSF播散生殖细胞瘤：01原发灶完全切除02全中枢30GY+局部10.8GY；03原发灶部分切除04全中枢30GY+局部23.4GY；05生殖细胞瘤放疗无播散非生殖细胞瘤：完全切除：总量55.4GY1.8GY/F常规分割局部布野同上部分切除：总量59.4GY1.8GY/F生殖细胞瘤放疗CSF播散非生殖细胞瘤：壹贰原发灶完全切除叁全中枢30GY+局部10.8GY；肆原发灶部分切除伍全中枢36GY+局部23.4GY；生殖细胞瘤放疗主张二放疗+MTX化疗生殖细胞瘤无播散全脑室30GY+局部10.8GY有播散全中枢30~36GY+局部20GY非生殖细胞瘤有播散全中枢36GY+局部18~24GY尽可能切除;辅以化疗生殖细胞瘤放疗顺铂+鬼臼乙叉苷+博莱霉素3124生殖细胞瘤:适当降低放疗剂量+化疗绒癌、恶性畸胎瘤、内胚窦癌：单纯放疗差放疗+化疗明显提高疗效顺铂优于卡铂生殖细胞瘤化疗Thanks!

概况0115~20%的中枢神经系统肿瘤发生在儿童年龄组是儿童中最常见的实体瘤02发病中位年龄5~7岁20%在2岁以下85%在15岁以下03是原始神经上皮肿瘤（PNET）高