心内科患者的风险评估

医院---护士的人生舞台

（案例分析）心内三李文清思考护士的优点有哪些？问题护士的缺点有哪些护士的优点优点奉献精神强吃苦耐劳敬业服从安排纪律性强忠于职守执行力强工作积极主动护士的缺点缺点工作应变能力差缺乏创新意识科研能力工作条理性差缺乏自我保护意识综合判断问题能力欠佳犯同样的错误评判性思维能力欠缺逻辑分析能力欠缺观察问题的能力欠缺经常参加各种培训累吗？达到效果了吗？探讨原因是什么？事实→一个个的点→决定知识的广度知识联系→把一个个的点连起来的线→决定知识的深度如果你知道事物之间的联系：01即使你只知道ABC—你可以根据这三者之间的逻辑得出DE甚至F02如果你不知道它们的内在逻辑：03即使你知道ABCDE,你也没办法得出F04你不知道需要将它们放在一起，更不知道将它们放在一起后它们能够呈现出怎样的内在逻辑关系05我们一直在扩充事实，但并没有增加联系01我们的知识结构就变成了一张浮点图，孤零零的知识点各个位置，却缺少一个将它们有序串联起来的网络02我们获得的信息，因为它们缺少跟其他信息的联系，因此难以被我们提取03最终结果-----------遗忘04服务1优质服务微笑服务2怎样做好优质护理服务

全面的理论知识、娴熟的操作技能123

微笑服务4

良好的沟通协调能力（例）567

熟悉相关的法律法规及行业标准掌握新理论、新知识、新技能敏锐的观察力（例）熟练掌握分管患者的情况（七知道）服务态度极差服务意识极差服务质量极差护士被停职CBA患者是主体医生是总指挥护士是支撑服务周到的后勤人员让我有家的温暖。送餐员能记住每个病人的脸；医辅员带着患者预约检查很熟练；保洁员及时清理垃圾，没有脏兮兮的痕迹；司梯工语言规范，动作规范；他们早上的一个微笑、一个搀扶，让我消除了对医院的恐惧感、陌生感，病也好像好了一半。321456一位患者给出的管理目标一位患者给出的管理目标护士们有条不紊的工作状态、严谨的交接工作程序让人感到安全。她们规范的动作、娴熟的技术、她们能说出每个患者今天的情况，让我手术前躁动的心得到安慰。有时，我血糖偏低，马上会有她们几次回访，使我心里踏实，也是重要的心理安慰。……12入院患者首次护理评估单01跌倒/坠床风险评估及预防措施表(1)02患者压疮评估表03心血管住院患者跌倒的原因分析04一般资料护理评估其他01入院患者首次护理评估单02入院时间：入院诊断：资料来源：病人家属朋友其它入院类型：平诊急诊其它入院方式：步行扶行轮椅平车抱入担架其它1.一般资料主诉（主要症状+时间）：入院时生命体征：T、P、R、BP意识状态:清醒嗜睡意识模糊昏睡浅昏迷深昏迷谵妄其它心理状态：平静焦虑恐惧悲哀其它语言表达：清楚含糊不流利语言困难失语其它2.护理评估食欲：正常增加下降禁食鼻饲1口腔粘膜:完整溃疡红肿2义齿：无有：固定活动3皮肤：完整苍白黄染潮红发绀水肿脱水皮疹出血点其它4伤口：无有详见护理记录单52.护理评估自理能力：自我照顾需协助完全依赖排便：正常失禁便秘腹泻造瘘排尿:正常尿失禁尿储留尿频血尿无尿膀胱造瘘留置尿管其它压疮风险评估：无有详见压疮评估表压疮：无有详见护理记录单2.护理评估010203四肢活动：自如无力偏瘫截肢全瘫其它跌倒风险评估：无有详见跌倒风险评估表高危既往史：无高血压糖尿病冠心病脑血管意外其它2.护理评估过敏史：无有药物01吸烟：无有02嗜酒：无有03携带管道：无T管胰管胸腔闭式引流管腹腔引流管脑室引流管腹腔双套管锁骨下静脉置管股静脉置管PICC置管其它042.护理评估0102住院告知：病房环境护士长主级管医师责任护士呼叫器的使用住院须知订餐安全须知物品管理标本采集陪护探视其它护理级别：特级一级二级三3.其他饮食：普食低盐饮食低脂肪饮食低蛋白饮食高蛋白饮食糖尿病饮食无渣饮食少渣饮食流质饮食半流质饮食禁食其它ppt入院压疮跌倒0103023.其他活动的评估活动的评估—活动受限的原因活动受限的原因运动、神经与功能受损运动系统结构改变精神、心理因素医疗、护理措施的实施心梗、约束等营养状态的改变损伤：肌肉、骨骼、关节的器质性损伤疼痛活动对机体的影响活动对机体的影响对运动系统的影响对呼吸系统的影响对心血管系统的影响对心理状态的影响对消化系统的影响对泌尿系统的影响皮肤活动评估的重点活动评估的重点活动耐力活动受限对患者的主要影响生活自理能力影响患者活动的主要因素患者日常生活活动评估的内容评估的内容骨骼肌状态心脏功能机体活动能力社会心理状况关节功能状态活动耐力目前患病状况患者的一般资料入院（转科）患者首次护理评估单1压疮风险评估表2跌倒/坠床风险评估及预防措施表3专科护理评估单4疼痛护理评估表5DCBA感觉潮湿度活动能力控制力E营养状况F摩擦力和剪切力1.压疮风险因素评估完全丧失(1分）：意识丧失或使用镇定药而对痛没有反应，几乎全身体表无法感觉疼痛严重丧失（2分）：只对疼痛刺激有反应，呻吟，不安，一半体表无法感觉疼痛，或有无意识的动作。轻度丧失（3）：能反应语言指令，但无法说出不适或需要翻身，有一两肢体无法感觉疼痛。未受损伤（4）：可完全反应语言系统，不影响患者的表达或不适量表项目注释-（1）感觉0102持久潮湿(1分)：皮肤总是被汗水、尿液或粪便浸润，每次翻身移动时都会发现皮肤处于潮湿的环境内经常潮湿(2分)：皮肤经常被汗水、尿液或粪便浸润，中单至少每一班需要更换一次，尿布潮湿偶尔更换。偶有潮湿(3分)：皮肤偶尔被汗水、尿液或粪便浸润，中单1天约额外更换一次，尿布潮湿经常更换。很少潮湿(4分)：皮肤通常保持干燥，没有被汗水、尿液或粪便浸润的情形，中单按常规更换，尿布总是保持干燥。量表项目注释-（2）潮湿度轮椅活动：步行困难，无法自行坐入椅子或轮椅内，需他人协助才能完成。01偶尔行走：白天偶尔可步行短距离，有时需协助，大部分是躺在床上或坐在椅子上。02经常活动：1天至少到病房外步行2次，醒着时至少每2小时室外活动。03卧床：限制于床上活动。2.量表项目注释-（3）活动能力01完全不自主：在无人协助情况下。03轻度受限：经常可独自稍微改变身体的位置。02严重受限：偶尔可稍微改变身体的位置，但无法经常独自改变。04未受限：不需协助可经常大范围改变身体的位置。2.量表项目注释-控制力非常缺乏：从未摄取吃完一餐饭，没有额外补充流质饮食。禁食或只进流食或维持静脉注射5天以上。营养差：很少吃完一餐饭，大约吃完1/2的食物。流食或管喂饮食的供应少于身体需要量。营养稍差：每餐可吃完1/2以上的食物。维持管喂饮食或TPN治疗，摄取量可满足大部分营养所需营养好：大部分时间可吃完一餐。偶尔2餐间会吃点心，不需额外补充饮食。2.量表项目注释-营养状况有问题：需要中度到极大的协助移动身体，坐在床上或椅子上经常会下滑现象。有潜在问题：移动时需轻微协助，大部分时间在床上或椅子上可维持良好的姿势。没有明显的问题：可独立在床上或椅子上移动，移动时有足够的肌力可将身体抬高，坐在床上或椅子上可维持良好的姿势。2.量表项目注释-摩擦力和剪切力Braden计分结果判断：评估轻度危险：15分—18分评估中度危险：13分—14分评估高度危险：10分—12分评估极度危险：小于9分3.结果判断及评估要求01评估要求：02评分在15-18分者每周至少评估一次。03评分在13-14分者每周至少评估两次。04评分12分以下者每周至少评估两到三次，病情变化者随时评估。05病情稳定需长期护理的病人入院时进行评估，第一个4周内每周评估一次，之后每月至每季度评估一次，病情变化者随时评估。3.结果判断及评估要求215每天定时检查皮肤情况，特别是受压部位。鼓励患者适当活动。应用气垫床，在骨突和身体空隙处垫软枕或水枕等。4移动患者时要正确使用移动技巧，摩擦处粘贴保护膜。3协助患者变换体位，定时翻身。6(6)保持患者皮肤清洁，床铺平整、无皱褶、无渣。4.护理措施干性皮肤使用润肤霜。01使用纸尿片或纸尿裤。03指导患者及家属预防压疮的知识和技能。05受刺激浸润的皮肤使用皮肤保护物。02改善机体营养状况。04其它064.护理措施相对移动两层相互接触的表面摩擦力剪切力两层组织相邻表面间滑行相对移位压力+摩擦力深层组织的坏死早期不易被发现口小底大的潜行伤口12入院患者首次护理评估单01压疮风险评估表02跌倒/坠床风险评估及预防措施表03专科护理评估单04疼痛护理评估表05疼痛护理记录单06010203040506跌倒/坠床相关因素结果判断评估要求预防措施跌倒/坠床风险评估及预防措施表年龄：大于75岁（2）精神状况：昏睡或昏迷（1）嗜睡（2）意识模糊或躁动或谵妄或痴呆（3）活动情况：仅能床上活动（2）行走需要帮助或使用辅助工具或步态不稳或站立时平衡障碍（4）1.跌倒/坠床相关因素单盲或视野缺损（2）双盲（3）感觉功能：单眼或双眼矫正视力﹤0.3（1）01眩晕症帕金森综合症癫痫发作贫血短暂性脑缺血发作（TIA）严重营养不良关节疾病疾病因素：低血压（包括体位性低血压）021.跌倒/坠床相关因素药物因素：麻醉药物抗组胺类药物利尿剂缓泻剂或导泻药物降压药降糖药物抗惊厥药物抗抑郁药物镇静催眠药物跌倒史：入院前3个月内有跌倒史1.跌倒/坠床相关因素01评估轻度危险：5分—8分02评估中度危险：9分—14分03评估高度危险：15分—20分2.结果判断首次风险评估由责任护士在患者入院8小时内完成入院后行急症手术患者于手术返回后即完成评估评估无风险存在无需填写此表患者病情发生变化时，随时评估经评估存在危险因素应每周评估1次3.评估要求01加强巡视及时发现满足患者要求02告知患者寻求协助的方法03告知并指导患者及家属服用特殊药物的注意事项04床头悬挂“防跌倒”“防坠床”警示牌，严格交接班4.预防措施保持地面无水渍、障碍物，病室及活动区域灯光充足指导患者穿长短适宜的衣裤及防滑鞋患者日常用物放于可及处教会患者使用呼叫器，放于可及处使用床档或保护性约束告知患者安全使用便器的方法遵医嘱留家属陪伴ppt入院压疮跌倒4.预防措施入院患者首次护理评估单1压疮风险评估表2跌倒/坠床风险评估及预防措施表3专科护理评估单4疼痛护理评估表5疼痛护理记录单601专科护理评估单02循环系统一般状况的评估专科护理评估郑州大学第一附属医院循环系统

入院患者首次护理评估单郑州大学第一附属医院循环系统

入院患者首次护理评估单心血管住院患者跌倒的原因分析

国家心血管病中心阜外医院郝云霞等2009-2014年共48例患者跌倒信息分析结果全面了解患者的情况（收集信息）评估中存在的问题风险评估未做或不确切专科评估出的问题无计划前后矛盾综合判断问题能力欠佳评估与患者实际情况不符评估与医嘱不一致（饮食）主诉与医疗记录不一致（转入）漏项风险评估感觉患者病情很重，但风险评分往往不够标准（例：产科）风险评估认为此患者不存在风险（例：眼科）护理计划专科评估中存在的问题首次评估中存在的问题护理计划从哪儿来潜在的问题护理计划护理计划中存在的问题缺乏专科问题的相应计划（无内涵）潜在的问题未关注

护理记录YourTextYourText记录（措施）有计划无措施有措施无计划记录不规范无连续性措施不具体假大空未落实如何体现护理观察及记录的连续性例：患者，女，左XX，78岁护士如何对患者实施连续性的观察及护理?排便的观察（例：急性心梗患者）左XX一周的体温单护理文书书写规范要求什么情况下书写护理记录1危重、特护的患者2手术的患者3有创操作4病情变化的患者5有特殊情况的患者（如发热）6有专项护理的患者体温的记录、房颤患者心率/脉率的记录冠脉造影术后饮水量的记录……各种指标的量化关于评估、计划、和护理记录中还有哪些需要改进的地方？患者XXX，女，94岁有效沟通？10床：曹XX,女，52岁有时是治愈A常常去帮助B总是去安慰C美国医生——特鲁多案例1姓名：裴XX性别：男年龄：64岁民族：汉族婚姻：已婚籍贯：河南省洛阳市职业：农民身份证号：住址：河南省洛阳市偃师市店镇双塔村工作单位：河南省洛阳市偃师市联系电话：入院情况：一般入院时间：2015-07-1117:33病史采集时间：2015-07-1117:38病史陈述者：患者本人病史可靠性：可靠联系人姓名：裴光红联系人电话：联系人地址：河南省洛阳市偃师市联系人与患者关系：女主诉：胸痛、胸闷3天。1现病史：患者于3天前无明显诱因出现胸痛、胸闷，伴恶心、呕吐，呕吐物为非咖啡样胃内容物，无头痛、头晕，无寒战、高热，无腹痛、腹泻，曾在当地诊所予口服药物治疗，具体用药不详，上述症状无明显缓解，今在郑州市第三人民医院就诊，行心电图提示“心肌梗塞”，遂急转入我院进一步治疗，门诊以“1、冠心病急性心肌梗塞2、2型糖尿病”收入我科，发病以来，神志清、精神差、食欲下降，睡眠差，小便量少色黄，大便正常，体重无明显改变。2既往史：患有“糖尿病”10余年，长期口服“二甲双胍”等药物治疗，具体治疗不详，无高血压、心脏病史，无脑血管疾病病史，无肝炎、结核、疟疾病史，预防接种史不详，无手术、外伤、输血史，无药物食物过敏史。3个人史：生于原籍，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，否认冶游史。4婚育史:23岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦。5家族史：父母已故，具体死因不详，有1姐2妹，有1子2女，无与患者类似疾病，无家族性遗传病史。6体格检查体温36.3℃脉搏61次／分呼吸17次／分血压92／60mmHg发育正常，营养中等，体型匀称，神志清楚，强迫端坐体位，急性面容，表情痛苦，四肢湿冷，查体合作。辅助检查：外院ECG:广泛前壁ST段抬高。初步诊断：冠心病急性广泛前壁心肌梗塞心功能IV级2型糖尿病患者于2015-7-11在局麻下行CAG+PCI术。手术经过如下:详见手术记录单。术中诊断：1.冠心病急性心肌梗塞心源性休克2.2型糖尿病，于2015-07-1120：29返回病房。查体：体温36.5℃，脉搏76次/分，呼吸23次/分，血压96/54mmHg，神志清晰，精神差，仍诉有心前区不适。术后给予记录心电图、抗凝、抗血小板聚集等治疗。术后应特12015-07-1202:02抢救记录别注意观察事项:嘱右侧腕关节制动12小时；密切观察患者心功能情况。2于1:05时左右,患者突然尖叫一声,意识丧失,四肢抽搐,小便失禁,查双侧瞳孔散大,对光反射消失,心电监护示:逸搏心律,血氧饱和度74%,血压测不出,立即给予持续胸外按压,肾上腺素等抢救药物应用,立即给予经口气管插管,呼吸机辅助呼吸,持续胸外心脏按压,持续肾上腺素药物应用,与家属沟通病情，家属要求继续抢救。3术后首次病程记录案例2姓名：谢xx性别：女年龄：58岁入院时间：2014-08-0316:02病史采集时间：2014-08-0318:31过敏史：阿司匹林