慢性阻塞性肺疾病的诊治进展

COPD诊治进展滨州医学院附属烟台海港医院急诊科王功军

一、定义和概述二、诊断与评估三、治疗策略四、常见的合并症以及处理五、Asthma和COPD重叠综合征(ACOS)

一、定义和概述二、诊断与评估三、治疗策略四、常见的合并症以及处理五、Asthma和COPD重叠综合征(ACOS)

GOLD2014

COPD是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。急性加重和并发症影响着疾病的严重程度。吸入香烟烟雾和其他有毒颗粒如生物燃料的烟雾导致的肺脏炎症是COPD发生的重要原因。解读一GOLD2011：气流受限不完全可逆持续气流受限为特征，气流受限进行性发展。强调了气流受限的持续性，并且进行性发展，GOLD2014保留了这一观点。支气管舒张试验不能预测疾病的进展，也不能可靠预测患者对治疗的反应。目前气流受限的可逆程度没有作为慢阻肺的诊断条件，也未用于哮喘和慢阻肺的鉴别诊断。“肺气肿”仅仅是COPD多种气道和肺组织损害中的一种类型；“慢性支气管炎”仅仅是临床的一种症状学表述，没有特异性。上述概念在既往的GOLD指南中已经弱化，2014指南不再对“肺气肿”、“慢性支气管炎”等进行论述。解读二强调急性加重和并发症对疾病严重程度的影响，这一点不同于传统定义。这为疾病的防治指出了新的方向。GOLD2011已经将急性加重和并发症对严重程度的影响置于重要位置，旨在更好地指导严重程度分级评估和后续治疗。GOLD2014更加强调了上述内容，因为过去的单纯依靠肺功能的评价系统不能良好的反应COPD疾病全貌，与预后的相关性不良，且没有足够的循证医学证据。综合评价急性加重频率和程度、生命质量评分、活动能力、气道炎症和疾病表型等，将更有助于对疾病进行更全面的认识，使治疗更加个体化。解读三明确提出“吸入香烟烟雾和其他有毒颗粒如生物燃料的烟雾导致的肺脏炎症是COPD发生的重要原因”，把危险因素写入定义。愈来愈多证据支持，应重视其他危险因素的影响，包括职业粉尘、化学物质、使用生物燃料在通风不好的居室内做饭、取暖导致室内空气污染等，其中后者对发展中国家妇女的影响十分重大。室外空气污染是否会导致COPD目前存在争议，某种单一的空气污染物对肺功能的影响仍在研究之中，短期大剂量暴露和长期低剂量暴露的区别尚无定论。因此，新版GOLD报告提出，鉴于COPD带来的重大经济负担，应尽量尝试减少或消灭任何可能的危害因素暴露。添加标题定义和概述01添加标题诊断与评估02添加标题治疗策略03添加标题常见的合并症以及处理04添加标题Asthma和COPD重叠综合征(ACOS)05早期诊断COPD在临床上的一个难点是早期诊断，从而影响了早期干预。2014GOLD强调凡是有呼吸困难、慢性咳嗽和(或)咳痰症状，以及有危险因素暴露史的患者应怀疑COPD。具有上述临床表现者需要进行肺功能检查，应用支气管扩张剂后第一秒用力呼气量(FEV1)/用力肺活量(FVC)<70%，可确定存在持续性气流受限，继而诊断为COPD。采用固定比值来定义气流受限，对于老年人可能会导致过度诊断，而对于年龄<45岁的人群，尤其是轻度COPD患者，则可能导致漏诊。尽管有学者建议用第1秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）的正常值低限（LLN）代替FEV1/FVC固定比值，但在新版GOLD报告中，诊断气流受限的肺功能标准仍采用FEV1/FVC<70%，主要原因为：目前缺乏对比上述两种标准的研究，很难决定何种更优；固定比值使用简便，有独立的参考值；对于非呼吸专科医师，诊断标准的简单化和一致化尤为重要；COPD诊断不仅参考肺功能指标，还包括临床症状和是否接触危险因素，采用固定比值作为COPD的诊断标准导致误诊和过度治疗的风险较少。多项研究表明，COPD患者气流受限的严重程度、症状与生活质量三者之间仅存在较弱的相关性，仅用气流受限严重程度，不足以描述COPD全貌，其严重程度评估和进程判断应结合多项重要的研究指标综合分析。2013中国指南和2014GOLD继续沿用。2011GOLD对COPD的评估更全面，其强调对COPD患者进行综合评估，包括症状评估、肺功能分级、急性加重风险和合并症（图）。与单独评估气流受限程度相比，综合评估再结合对患者潜在合并症的评估，能更好反映疾病复杂性。症状评估GOLD推荐使用改良版的英国医学研究委员会呼吸困难指数评分（mMRC）或COPD患者生活质量评估问卷（CAT）。GOLD建议优先选择CAT，原因在于CAT问卷简便实用、覆盖了COPD对患者日常生活和身心健康影响的评估，并且与经典的反映患者生活质量的圣乔治呼吸问卷有很好的相关性。英国医学研究委员会呼吸困难指数评分（mMRC）COPD患者生活质量评估问卷（CAT）

表：CAT评分与疾病严重程度评分疾病状态主要表现防治措施＞30非常严重患者不能从事任何活动，生活困难，如果需盆浴或淋浴，将花费很长时间，不能出门进行购物、娱乐或家务劳动，通常不能远离自己的床或椅子，感觉自己就好像变成了残废人。除了轻症和中等程度影响患者的防治措施之外，还可以考虑转至专科门诊（如果是社区医务人员）。增加药物治疗。转诊至肺康复治疗部门，确保采用最佳治疗方法以减少急性加重发作次数并积极治疗急性加重疾病。20＜评分≤30严重患者不能从事大部分活动，包括在住宅附近散步、洗澡或穿衣时，均会感到呼吸急促，说话也可能气喘吁吁，咳嗽使患者非常疲劳，绝大多数夜晚肺部症状会干扰睡眠。患者感觉锻炼身体已不再安全。做每件事情都很费力，自觉无法控制肺部问题，并感到害怕和惊恐。10＜评分≤20中等COPD成为患者最严重的健康问题之一，每周有数天比较正常，但大多数时间都会咳嗽、咳痰，每年有1～2次急性加重，经常出现气促，夜间有憋醒。弯腰时会气喘，仅能缓慢地走上数级楼梯，只能慢慢地做轻家务劳动或者只能静养休息。除轻微影响患者的防治措施外，还可以考虑重新评估目前的维持治疗方案，转诊至肺康复治疗部门，确保采用最佳治疗方法。＜10分病情轻微患者大部分时间很正常，但COPD已导致患者发生一些问题，无法胜任1～2件喜欢的活动，通常每周有几天咳嗽，并在运动或进行重体力劳动时出现气促，爬山或在平地快速行走时，不得不减慢速度或停下来，且经常容易筋疲力尽。包括戒烟、每年接种流感疫苗、减少暴露于急性加重危险因素以及通过进一步临床评价，保障所采取的治疗措施。急性加重风险评估GOLD包括两种急性加重风险评估方法。一种是基于GOLD肺功能分级，GOLDⅢ和GOLDⅣ往往提示高风险，另一种基于患者既往急性加重频率，前1年急性加重频率≥2次，亦提示高风险。若以上两种评估结果不一致，则应选择风险评估结果偏高的评估方法。根据症状、肺功能和急性加重风险综合评估风险评估以较高者为准CAT评分和mMRC分级关系为“或”，推荐CAT添加标题定义和概述01添加标题诊断与评估02添加标题治疗策略03添加标题常见的合并症以及处理04添加标题Asthma和COPD重叠综合征(ACOS)05稳定期的治疗基于上述综合评估的结果，急性加重期的治疗较前无明显变化。

治疗目的：缓解症状，减少急性发作

2013中国版指南以GOLD2011为蓝本，引入按综合评估方法进行治疗的理念2014GOLD略有改动三联治疗（ICS+LABA+LAMA）的推荐力度有所增大，由“或”改为“和/或”，ICS+LAMA的治疗策略推荐程度削弱，基于以下研究证据。PARTONEInpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease,

budesonide/formoteroladdedtotiotropiumversustiotropiumaloneprovidesrapidandsustainedimprovementsinlungfunction,healthstatus,morningsymptomsandactivities,andreducessevereexacerbations.单击此处添加大标题内容

联合用药对患者的影响方面的研究仍很欠缺，需要更多的研究予以证实。添加标题定义和概述01添加标题诊断与评估02添加标题治疗策略03添加标题常见的合并症以及处理04添加标题Asthma和COPD重叠综合征(ACOS)05常见合并症：#2022总体原则

COPD常与其他疾病并存，这对COPD病情及预后有重要影响。同时，COPD与其合并症间具有相关性，合并症的风险亦是导致COPD症状加重的危险因素。一般情况下合并症的治疗方案不随患者是否伴有COPD而改变。一般情况下也不应因合并症而改变COPD的治疗方法。解读一对于COPD合并缺血性心脏病、心力衰竭、心房颤动和高血压的患者，临床应用选择性的β1受体拮抗剂治疗相对安全，尤其是合并缺血性心脏病、心力衰竭的COPD患者，选择性的β1受体拮抗剂的益处大于其潜在的风险。但是临床上应避免对COPD合并缺血性心脏病或心房颤动患者应用高剂量β受体激动剂，有观察性研究显示心力衰竭患者接受吸入β受体激动剂治疗可能增加其死亡风险和住院率，严重心力衰竭合并COPD的患者在治疗上尽量避免使用β受体激动剂。Salpeter等对有关慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者使用心脏选择β受体阻滞剂的临床研究进行荟萃分析后发现，心脏选择性β受体阻滞剂并不降低COPD患者的气道功能，也不导致COPD恶化的发生增加。(Respired,2003,97:1094)艾司洛尔、美托洛尔、阿替洛尔理想的药物应当有较强的心脏选择性第一章节解读二反复应用抗菌药物可能导致细菌耐药，因此除感染性AECOPD之外，稳定期COPD没有应用抗菌药物的指征；怀疑吸入激素引起的肺炎应停用ICS观察，以判断是否为激素引起；降钙素原监测有助于指导抗菌药物应用，多项研究证明了降钙素原在抗感染治疗中的指导意义。解读三支气管扩张是GOLD2014新写入的合并症对于合并支气管扩张的COPD，抗菌药物的应用时间有可能需要延长，但是在预防急性发作方面，长期口服抗菌药物是否优于吸入支气管扩张剂联合ICS尚无定论；大环内酯类抗生素的应用日渐重视。大环内酯类在DPB等疾病中的应用已经得到公认；大环内酯类应用于COPD和支气管扩张的机理不仅在于抗菌活性和对生物膜的穿透作用，还在于其显著地免疫调节和抗炎作用。阿奇霉素能显著降低COPD患者的急性发作频率，改善生命质量，其抗炎效应可能发挥了重要作用。大环内酯类在非囊性纤维化支扩中应用的循证医学证据减少患者急性发作次数：Altenburg等研究了长期低剂量阿奇霉素对支扩患者急性发作次数的影响，结果显示，阿奇霉素组人均年发作次数明显低于安慰剂组。另有一项RCT研究结果显示，红霉素250mg/d预防性治疗I年，人均年急性发作次数和需要抗生素治疗的天数均显著降低，差异有统计学意义。国内文献报道，对72例支扩患者给予红霉素400~600mg，2次/d，口服8~12周，急性发作次数与用药前相比显著减少，有效率达到88.9%（P<0.01）。均提示大环内酯类抗生素可以有效减少支扩患者的急性发作次数。大环内酯类在非囊性纤维化支扩中应用的循证医学证据延缓肺功能的下降：Serisier等对117例支扩患者的一项随机双盲安慰剂对照试验，按1：1的比例随机给予红霉素（400mg，2次/d）或者安慰剂治疗1年，和基线相比，红霉素治疗组FEV1%预测值平均下降1.6%，而安慰剂组为4%，两组比较差异有统计学意义（P=0.04），提示红霉素可以缓解肺功能的恶化。另有一项对21例支扩患者为期8周的低剂量红霉素治疗的RCT研究结果显示，试验组比对照组的FEV1和FVC显著提高（P<0.05）。顾晓花和沈策对35例支扩患者用阿奇霉素（250mg，2次/周）治疗6个月后，FEV1平均值由治疗前的I.38L上升到1.63L；PEF值由治疗前的0.19L上升到0.21L（P<0.05）。大环内酯类在非囊性纤维化支扩中应用的循证医学证据减少痰量及清除痰菌：一项随机开放交叉试验结果显示，阿奇霉素500mg，2次/周，治疗6个月，平均24h痰量下降15%（P=0.005）。Davies和Wilsonw使用阿奇霉素治疗39例支扩患者，和治疗前相比，痰量和痰的颜色均有显著改善（P<0.001），痰菌也明显降低，3例患者治疗前铜绿假单胞菌培养阳性，治疗后为阴性。上述报道均提示长期大环内酯类药物治疗对病原菌的清除和抑制有一定作用，但也文献报道，长期低剂量大环内酯类抗生素对于铜绿假单胞菌的清除没有显著差异。大环内酯类在非囊性纤维化支扩中应用的循证医学证据生命质量评分：在一项随机双盲安慰剂对照试验中，141例支扩患者按1:1的比例接受阿奇霉素（500mg，3次/周）或者安慰剂预防性治疗，疗程为6个月，随访1年。结果显示，在治疗后6个月，阿奇霉素组较安慰剂组圣乔治问卷中症状评分显著降低（P=0.049），但在12个月时，差异无统计学意义（P=0.693）。大环内酯类在非囊性纤维化支扩中应用的循证医学证据不良反应以及耐药性上升的风险：Serisier等发现，红霉素治疗组有28.8%的患者出现了恶心及急性鼻窦炎等不良反应，而安慰剂组为25.9%。试验组出现口咽部链球菌耐药的比例为27.7%，显著高于对照组的0.04%（P<0.001）。Wong等发现，阿奇霉素组出现胃肠道症状的患者显著多于安慰剂组（27%，13%，P=0.005）。Altenburg等发现，在治疗期间出现的不良反应中只有腹泻危险系数升高，阿奇霉素组和安慰剂组的风险比是8.36。大环内酯类药物维持治疗对支气管扩张症的应用价值.范莉超,徐金富.中华结核和呼吸杂志

.2014;37(01)十五元环及以下大环内酯类（阿奇霉素、克拉霉素、红霉素等）在慢性气道炎症性疾病中的应用和研究有一定前景添加标题定义和概述01添加标题诊断与评估02添加标题治疗策略03添加标题常见的合并症以及处理04添加标题Asthma和COPD重叠综合征(ACOS)05COPD合并哮喘的问题历来存在争议既往GOLD和GINA均不认可“COPD合并哮喘”的定义；GOLD认为应用支气管扩张剂后第一秒用力呼气量(FEV1)/用力肺活量(FVC)<70%，可确定存在持续性气流受限，不管气道可逆试验是否阳性，均应诊断为COPD。把重叠综合征内容删除。GINA认为如果同时存在气道可逆试验阳性和FEV1/FVC<70%，排除COPD后方可诊断为哮喘，但是不明确支持或反对“COPD合并哮喘”的说法。2014GINA重新正式提出Asthma和COPD重叠综合征(ACOS)

表型的研究不仅指导我们对疾病的认识更加深入和全面，也指