胃肠道与急腹症

STEP3STEP2STEP1咽、食道、胃、小肠、结肠、直肠为中空脏器，普通X线下不能自然显影，胃肠造影是检查消化道疾病的主要手段。CT、MRI和USG对消化道诊断价值较小。目前广泛开展的血管造影及介入治疗对诊断及治疗消化道肿瘤及消化道出血有较大价值。消化道普通检查01.腹部平片（站立位、仰卧位、侧卧位）01.腹部透视。一般仅用于急腹症（如消化道穿孔、肠梗阻）及消化道异物。01第一节检查方法因胃肠缺乏自然对比，必须引入造影剂形成人工对比才能显示消化道内腔消化道常用造影剂为医用纯净硫酸钡，它为无味、无毒的白色粉末、不被消化道吸收；不引起中毒或过敏反应，加水调制成不同浓度的混悬液。常用两种硫酸钡：普通硫酸钡和混悬硫酸钡（加入阿拉伯胶）。造影检查：钡剂造影消化道造影注意点

（1）透视与点片结合。（2）形态与功能并重。（3）结合触诊。食道钡餐造影:钡∶水3-4∶1，用以观察食道形态、轮廓、粘膜及功能。胃肠钡餐造影：钡∶水1∶3-4用以观察消化道粘膜、形态、位置、轮廓及功能。主要观察：食道、胃至十二指肠。检查前准备：禁食禁水8小时以上。胃内潴留液多时应抽去胃液。检查禁忌症：（1）胃肠穿孔；（2）肠梗阻；（3）两周内有消化道大出血。常用造影方法常用造影方法3.全消化道造影：用以观察食道、胃、各组小肠直至回盲部。4.钡剂灌肠造影：钡∶水1∶3-4。用以观察结肠病变。造影前准备：清洁肠道。5.十二指肠低张造影：用以观察十二指肠、胆总管下端及胰头部病变。常用654-2，肌注15-20mg，待十二指肠蠕动消失、肠管舒张后观察十二指肠圈大小、粘膜及轮廓改变。

胃十二指肠动脉股动脉→腹主A→肠系膜上动脉肠系膜下动脉股动脉穿刺，将导管分别送置不同的血管使之显影，以观察消化道出血、血管畸形和肿瘤病变。在血管造影的基础可行介入性治疗如消化道大出血栓塞止血、肿瘤化疗加栓塞等。造影剂：76%泛影葡胺、优维显、欧乃派克等。注意事项：(1)造影前需清洁灌肠；(2)碘过敏试验；(3)严重心肝肾疾病禁做。2．静脉造影：门静脉造影、下腔静脉造影。3动脉造影方法：股动脉穿刺，将导管分别送置不同的血管使之显影，以观察消化道出血、血管畸形和肿瘤病变。在血管造影的基础上可行介入性治疗如消化道大出血栓塞止血、肿瘤化疗加栓塞等。造影剂：76%泛影葡胺、优维显、欧乃派克等。注意事项：(1)造影前需清洁灌肠；(2)碘过敏试验；(3)严重心肝肾疾病禁做。静脉造影：门静脉造影、下腔静脉造影。常用造影方法:血管造影食道：咽→贲门，位于中后纵隔中空脏器。长：25cm，宽：3-4cm。1轮廓：光滑整齐。2与咽交界处3两个生理狭窄4与贲门交界处5主动脉压迹6三个压迹：左支气管压迹7左房压迫8对某些老年人可出现四个压迹：降主动脉压迹。9消化道正常X线表现粘膜：自上而下3-4条纵行平行条纹影。功能：柔软伸缩自如。蠕动波自上向下推进。老年人或贲门失驰缓症患者有时出现第三收缩波：食道下段局限性不规则环状肌收缩可呈锯齿状或波浪状，突然出现，迅速消失。消化道正常X线表现分部胃小弯：右上方胃体：贲门→角切迹胃窦：角切迹→幽门胃大弯：左下方胃底：贲门以上，含有气体——称胃泡幽门：长约5mm短管消化道正常X线表现：胃01牛角型胃：矮胖人，胃上宽下窄，位置高02张力高，角切迹不明显。03瀑布型胃：矮胖人较多见。胃大泡向后倾04倒，胃体较小，张力高。05钩型胃：正常体型，如鱼钩形，张力中等，06角切迹明显，胃下极位于髂嵴水平。07无力型胃：瘦长体型、张力低、上窄下宽，08犹如水袋，胃下极位于盆腔内形态消化道正常X线表现：胃消化道正常X线表现：胃轮廓胃小弯侧光滑，胃体大弯侧由于横行、斜行粘膜呈锯齿状，胃窦大小弯侧均光滑。消化道正常X线表现：胃粘膜胃底粘膜纵横斜交织呈网状粗大弯曲，胃体小弯侧纵行平行，胃体大弯侧横行斜行，胃窦大多为平行于小弯有时可斜行。正常胃粘膜皱壁有可塑性、可以自行改变其形状，其粘膜粗细影响因素很多，一般胃体部粘膜皱壁宽度不超过5mmAB蠕动波：自胃体上部开始，有节律向幽门方向推进。正常胃有2-3个蠕动波，胃窦没有蠕动波而呈向心性收缩呈细管状。排空：受胃张力、蠕动、幽门功能和精神因素影响。正常胃排空为2-4小时。功能消化道正常X线表现：胃壹球部：形态呈三角形或圆锥形。两边对称光滑。尖向右后上方。球底两侧对称为穹隆部或隐窝，底平整中间有幽门管开口。球部粘膜为纵行彼此平行条纹影。球部运动为整体性收缩贰降升部：大多数为粘膜像——羽毛状。在低张造影下：十二指肠增宽，羽毛状皱壁消失代之为横行环状粘膜或龟背粘膜。降升部运动为波浪状向前运动。C字型，可分为球部、降部、升部十二指肠空肠：位于左中上腹、粘膜呈羽毛状、蠕动活跃，大多呈粘膜像。回肠：位于右中下腹和盆腔。蠕动较弱，大多呈充盈像，表现为短管状，轮廓光滑，加压时可见纵行和斜行粘膜。功能：服钡后2-6小时钡剂达回盲部，7-9小时小肠钡剂完全排空。小肠位于腹腔四周，盲肠→直肠、阑尾。结肠袋：大致对称的袋状突起，半月皱壁在之间形成不完全间隔。右半结肠袋：多、大、深。左半结肠袋：少、浅，直肠几乎无结肠袋。粘膜：右半结肠呈羽毛状花纹状，以横行斜行为主。左半结肠以纵行粘膜为主。排空：24-48小时排空。321456大肠01龛影：——见于消化道溃疡。03切线位：突出于胃轮廓之外。02由于粘膜、粘膜下层深达肌层局限性破溃缺损后钡剂填充形成的含钡影像——又称为壁龛。04轴位：与消化道重叠，加压时可见钡斑。憩室：由于胃肠壁局部薄弱且向外局限性膨出。但可以收缩和排空，粘膜可以进入且达底部。05轮廓：基本病变充盈缺损：01多见于消化道肿瘤、慢性炎症肉芽肿及异物。02由于胃肠腔内局限性肿块，使得局部胃肠腔未被钡剂充盈的影像03基本病变粘膜破坏中断：正常粘膜皱襞消失、代之杂乱无张的钡斑，破坏粘膜与正常分界清晰即形成中断，多见于恶性肿瘤。1粘膜皱壁平坦：正常粘膜皱襞平坦消失。2粘膜层及粘膜下层肿瘤浸润：较局限、分界清晰、管壁僵硬。3粘膜水肿：多见于炎症、龛影周围。管壁柔软，逐渐移行，分界不清。4粘膜病变：基本病变粘膜迂曲增宽：由于粘膜层和粘膜下层慢性炎症、水肿及结缔组织增生引起。表现为透明条纹影增宽。多见于慢性炎症、食道静脉曲张。01粘膜纠集：粘膜从四周向病变区集中，呈放射状或轮辐状，多见于慢性溃疡的瘢痕期。02基本病变痉挛性——锯齿状或痉挛切迹，可变性大规则。整齐。炎症性纤维组织增生——广泛分段边缘整齐。先天性——光滑、局限如先天性幽门肥厚。外压性——管腔一侧半弧形压迹，可整齐或不恶性肿瘤——局限、境界清晰、僵硬、边缘不管腔狭窄：超过正常范围的持久性管腔收缩。管腔大小改变基本病变2017管腔扩大：012018超过正常范围的持久性管腔增大。022019远端狭窄、近端扩大——多见狭窄后032020扩张，梗阻。042021胃肠功能改变而引起的——如急性胃052022扩张，肠麻痹06基本病变先天性位置异常：如盲肠位置过高或过低。01病理性位置异常：病变压迫推移可使胃肠02位置发生改变，如肿瘤的推压，粘连牵拉03如肠结核等。04可动度改变：正常胃肠存在一定移动度。05粘连牵拉——消化道可动度减小如结核性06腹膜炎。07腹水、肠系膜过长——肠管活动度大08位置和可动度的改变基本病变01张力改变：正常情况下，由于交感或迷走神经02作用使消化道有一定的张力。03迷走兴奋——张力高，管腔小。04交感兴奋，迷走抑制——张力低，管腔大。05痉挛：局部张力增高，多为暂时性的。06食道痉挛：食道可呈锯齿状，波浪状。07幽门痉挛：幽门迟迟不开放，胃排空延缓。08十二指球部痉挛：激惹征，通过较快。09结肠痉挛：肠管变细，袋形增多。功能改变基本病变蠕动改变：可出现蠕动波多少、深浅、速度和方向改变。蠕动减弱：表现为蠕动波减少，变浅、变慢甚至消失。多见于胃肠麻痹、恶性肿瘤浸润肌层。蠕动增强：表现为蠕动波增多、加深、增快。多见于炎症、空腹及远端梗阻时。逆蠕动：表现为与正常方向相反的蠕动，多见于梗阻区上方基本病变运动力改变：运动力是指消化道输送食物的能力，具体表现在钡剂到达和离开某部位的时间。01服钡后4小时胃尚未排空——胃运动力减低。02服钡后2小时钡剂达回盲部——小肠运动力增强。03服钡后超过6小时钡剂达回盲部——小肠运动力减弱。04超过9小时小肠尚未排空为运动力减低或排空延迟。05基本病变胃空腹潴留液增多：站立时胃内液平01面，分泌液和钡剂沉淀不能均匀涂抹02胃壁而呈云絮状下降。03小肠分泌液增多：粘膜不能很好涂抹04而为雪花片样。05大肠分泌增多：钡剂附着不良，肠管06轮廓不清。07分泌功能改变：基本病变一、食道静脉曲张肝硬化门静脉高压重要并发症。由于门静脉高压，消化道及脾大量血液不能进入肝脏，而通过胃冠状静脉和胃短静脉进入食道粘膜下静脉和食管周围静脉丛经奇静脉进入上腔静脉，形成食道胃底静脉曲张早期食道下段粘膜迂曲增宽、管壁边缘稍不整齐。01中期食道中下段粘膜迂曲增宽明显，可出现典型串珠状或蛇形状充盈缺损、管壁边缘呈锯齿状。02晚期，上述改变更加明显、蠕动减弱、食管扩张、排空迟缓。此时应与食道癌鉴别：本病的食管柔软而伸缩自如。03X线表现好发于40岁以上男性01临床主要表现为进行性吞咽困难。02病理分型：增生型、浸润型、溃疡型。03二、食道癌01020304粘膜中断、破坏。管腔内不规则充盈缺损——增生型主要向腔内生长为主。05管壁僵硬、蠕动消失，钡剂通过缓慢或受阻管腔狭窄：浸润型管腔狭窄较局限，边缘光滑对称环形狭窄。不规则狭窄范围较大、不对称狭窄，多见于增生型。溃疡型食道癌可见平行长轴的扁平或长形腔内龛影，周围粘膜破坏，可见宽窄不一的透亮带——称之为环堤。相应区可见软组织肿块影。06X线表现临床表现：反复性、节律性、周期性上腹疼痛，可并发大出血、胃肠穿孔、梗阻等。X线表现直接征象——龛影间接征象——瘢痕及功能改变好发于20-50岁。十二指肠发病率高、治愈率也较高。三、胃、十二指肠溃疡龛影——直接征象。也是诊断胃溃疡唯一依据。多发生在胃小弯角切迹处。1切线位呈2乳头状、口窄底大——急性期3锥形或三角形、口大底小——慢性期4龛影边缘光滑、密度均匀、底部平整或5稍不平6正位观：可见钡斑。7（一）胃溃疡：X线表现01急性溃疡：溃疡周围由于水肿可出02现粘膜水肿带--透明带。03表现为：04粘膜线：1-2mm光滑整齐的透明线05项圈征：0.5-1cm透明带。06狭窄征：龛影口部明显狭小。07慢性溃疡：可见粘膜向龛影纠集（一）胃溃疡：X线表现功能性改变01痉挛改变：02幽门及胃窦痉挛，大弯侧指压痕性03痉挛切迹04排空可快可慢、蠕动可快可慢05分泌液增加、胃空腹潴留06相应区可触及压痛07（一）胃溃疡：X线表现瘢痕性改变：角切迹溃疡——胃角消失、胃小弯缩短胃体狭窄——葫芦胃幽门狭窄——幽门梗阻、胃排空迟缓（一）胃溃疡：X线表现大多数发生在球部。年青人多见，容易引起穿孔出血及瘢痕形成。大多发生在十二指球后壁。（二）十二指肠溃疡位于球后或前壁的0.5-1cm之内龛影大多为正面观，表现为钡斑、周围可有粘膜水肿带或粘膜纠集。为十二指肠球溃疡的直接征象及诊断依据。球部固定性变形：为十二指肠球溃疡瘢痕痉挛、水肿引起间接征象，是该病最常见或主要诊断依据。十二指肠溃疡：X线表现球部激惹征象：钡剂通过较快。相应球部压痛。功能改变：幽门痉挛、分泌液增加，蠕动可强可弱十二指肠溃疡：X线表现好发于40岁以上，消化道最常见肿瘤。增生型病理分型：局限性浸润型弥漫性溃疡型四、胃癌粘膜中断破坏。01管腔内不规则充盈缺损：增生型为主。02管腔狭窄。03局部浸润型：局限性环形狭窄、分界清04晰呈沙钟胃。05弥漫性浸润型：胃腔缩小、蠕动消失、06排空快呈皮革胃或管形胃。07增生型：胃腔不规则狭窄。08胃癌：X线表现溃疡型胃癌可出现扁平形腔内龛影边缘由于癌组织生长形成不规则宽窄不一透亮带称之为环堤，其上有尖角征、指压迹、裂隙征统称为半月综合征肿瘤区蠕动消失，通过缓慢。相应区可触及肿块。胃癌：X线表现继发于肺结核,好发于青壮年。临床上慢性起病，结核中毒症状、腹泻、腹痛等。溃疡型：肠壁淋巴结或滤泡干酪样坏死形成溃疡可导致粘连、瘘管增生型：肠壁大量肉芽组织增生、肠壁增厚、肠腔狭窄010302040506五、肠结核大多发生于回盲部、回盲瓣受累。病变区与周围境界不清、病变范围较广。溃疡型可出现大小不等小点状或小刺状小龛影肠壁边缘呈锯齿状。增生型结核肠管内出现多数小息肉样充盈缺损。粘膜皱壁紊乱消失。跳跃或细样征——典型溃疡型结核表现。肠管狭窄、僵硬、缩短。末端回肠受累可出现扩张，排空障碍。肠结核:X线表现好发于直肠、乙状结肠。病理分型：浸润型：多见于左半结肠溃疡型增生型：多见于右半结肠六、结肠癌粘膜中断、破坏。01管腔内不规则充盈缺损，结肠袋消失02肠腔狭窄。03溃疡型可表现于腔内扁平型龛影，04周围可有半月综合征。05管壁僵硬，通过受阻。06相应区可出现肿块。07六、结肠癌:X线表现01急腹症包括腹腔、盆腔及腹膜后间隙等部位的急性病症，涉及消化、泌尿、生殖等系统02普通检查：03腹部平片和透视---首选检查方法04主要观察腹腔有无积气、积液及其具体情况；腹腔内空腔脏器有无积气、积液及管腔有无扩张；腹内有无肿块影及异常高密度影。急腹症:X线检查方法造影检查01钡剂或空气灌肠造影：主要用于肠套叠，乙状结肠扭转，结肠癌所致梗阻及先天性肠旋转不良等疾病的诊断或治疗。02口服碘水（或钡剂）造影：主要用于幽门肥厚、十二指肠以上梗阻等疾病的诊断。03急腹症:X线检查方法病因：01胃、十二指溃疡穿孔最常见，02其次也可发生于消化道炎症、肿瘤、03外伤等疾病。04检查方法：05首选腹部立位透视或摄片：06禁忌行胃肠钡剂检查07消化道穿孔膈下新月型游离气体，表现为右侧膈肌与肝脏之间新月型透亮区，且随体位改变而发生位置及形态改变，这是消化道穿孔常见X线征象。若位于左膈下游离气体需与胃泡气体鉴别，可改变体位鉴别二者。01小肠、阑尾穿孔可不出现游离气体影，因其腔内多无气体；胃后壁穿孔因其气体进入网膜囊而局限也不会出现游离气腹症，故膈下无游离气体并不能排除无穿孔可能。02消化道穿孔:X线表现01（2)表现为急性腹膜炎02腹腔积液;03腹脂线模糊、消失04反射性肠郁张。05病程较长者可出现腹腔脓肿:表现为腹腔软组织肿块，其内有时可见含气、液的空腔或气泡征，邻近器官受压移位等改变。消化道穿孔:X线表现注意：下列情况也可出现游离空腹。01腹部手术后2周内02子宫输卵管造影术后03腹腔镜检查术后04腹膜后充气造影术后05腹部产气菌感染等06小肠气肿症破裂07消化道穿孔分类1单纯性完全性2机械性不完全性3绞窄性4痉挛性5动力性6麻痹型7血运性8检查方法：首选立位腹部透视或摄片，不全梗阻者可行钡剂灌肠检查。9肠梗阻X线表现多在梗阻后3-6小时出现。