外科学教学课件(暨南大学)鲍世韵门静脉高压症讲

门静脉高压症鲍世韵暨南大学第二临床医学院内容提要什么是门静脉高压症？必须记住的门静脉解剖门静脉高压症的分类肝炎后肝硬化门静脉高压症食道胃底曲张静脉破裂出血的治疗一、什么是门静脉高压症？门静脉的血流受阻、血液淤滞时，引起门静脉系统压力的增高，临床上表现有脾肿大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等。具有这些症状的疾病称为门静脉高压症(Portalhypertension）。门静脉压力正常值为13～24cmH2O，平均为18cmH2O。如果压力高于此界限，就定义为门静脉高压。二、必须记住的门静脉解剖2端毛细血管网3条静脉：肠系膜上静脉、肠系膜下静脉、脾静脉4个交通支胃底、食管下段交通支直肠下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支门静脉特点：门静脉系统的两端都是毛细血管网，并且门静脉无瓣膜（图为后面观）门静脉肠系膜上静脉脾静脉门静脉解剖概要胃冠状静脉肠系膜上静脉肠系膜下静脉脾静脉门静脉门静脉系统的合成行程与毗邻010302040506门体交通支（portosystemiccollateralization）：胃底、食管下段交通支直肠下段、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支肝前型：门静脉血栓形成、先天性畸形和外在压迫肝内型：肝炎后肝硬化、血吸虫病肝后型：巴德-吉亚利（Budd-Chiarisyndrome）010203门静脉高压症的分类

肝硬化门静脉高压症肝炎后肝炎化肝硬化血吸虫性肝硬化肝窦、窦后阻塞窦前阻塞病理生理正常肝小叶肝炎后肝硬化肝窦阻塞门静脉高压动静脉交通支开放临床表现—脾肿大、脾功能亢进所有病人都有不同程度的脾大常伴有脾功能亢进白细胞计数<3×109/L血小板计数<70×109/L~80×109/L临床表现---交通支扩张门静脉高压时，食管胃底静脉丛交通支受影响最早、最大，半数病人有呕血或黑便史，特点：出血量大且急出血不宜自止易再次出血可能致休克、肝功能衰竭而死亡食管胃底静脉丛交通支扩张致重度食管静脉曲张临床表现---交通支扩张直肠上、下静脉丛曲张引起继发性痔临床表现---交通支扩张前腹壁交通支扩张致腹壁静脉曲张。海蛇头征（caputmedusae）；腹膨隆（腹水，ascites）临床表现---大量腹水形成腹膨隆（腹水，ascites）肝功能损害，白蛋白合成减少0101020304门脉系毛细血管床滤过压升高，组织液回收减少肝内淋巴液产生增多，输出不畅抗利尿激素在肝内分解减少020304腹水形成原因蜘蛛痣肝掌临床表现---其他表现黄疸男性乳房发育临床表现---其他表现诊断和鉴别诊断根据临床表现和体征，结合肝病病史血液学检查，评价肝功能的代偿能力（Child-Pugh分级）食管X线吞钡检查（了解食管静脉曲张的程度、范围）胃镜检查（非常有帮助）B超或多普勒超声（了解门静脉血流量及直径、血流方向）诊断和鉴别诊断CT、MRI和门静脉造影(portalangiography)CT三维重建FormSabistonTextbookofSurgery,17thed.Child-Pugh肝功能的分级

异常程度得分123血清胆红素<34.234.2—51.3>52.3白蛋白(g/L)>3530-35<30凝血酶元延长时间1-34-6>6腹水无易控制难控制肝性脑病无轻微中度以上总分5-6分者为A级，7-9分者为B级，10分以上者为C级扩充血容量药物止血：特立加压素、生长抑素内镜治疗：硬化剂注射（EVS）和曲张静脉套扎术（EVL）胃底曲张静脉破裂出血无效三腔管压迫止血经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）有黄疸、大量腹水肝功能C级的病人食道胃底曲张静脉破裂出血治疗收缩压低于80mmHg，估计失血量已达800ml以上，应立即输血治疗出血病人的非手术治疗措施：输血血管加压素生长抑素三腔二囊管内镜治疗治疗出血病人的非手术治疗措施：输血血管加压素生长抑素三腔二囊管内镜治疗治疗出血病人的非手术治疗措施：输血血管加压素生长抑素（stilamin，sandostatin）三腔二囊管内镜治疗治疗出血病人的非手术治疗措施：输血血管加压素生长抑素三腔二囊管压迫内镜治疗治疗出血病人的非手术治疗措施：输血血管加压素生长抑素三腔二囊管内镜治疗(endoscopictreatment)注射硬化剂曲张静脉套扎治疗1注射硬化剂2曲张静脉套扎3出血病人的非手术治疗措施：输血血管加压素生长抑素三腔二囊管内镜治疗4没有黄疸、没有明显腹水肝功能A、B级的病人----积极手术01急诊手术指征：大出血病史、来势凶猛、48小时控制无效（ChildC级病人不宜手术）02急诊手术术式：贲门周围血管离断术03择期手术方式：门体分流术和断流术04食道胃底曲张静脉破裂出血治疗治疗手术方式：分流手术(shuntoperation)断流手术(devascularizationoperation)贲门周围血管的局部解剖治疗手术方式：分流手术(shuntoperation)脾肾静脉分流“限制性”侧侧门腔静脉分流FormSabistonTextbookofSurgery,17thed.虽然降低门静脉压力，但影响门静脉血向肝脏灌注，肝性脑病发病率高！治疗手术方式：选择性分流术选择性远端脾肾静脉分流术(Warren手术)

理论上有其合理性，但术后仍有60%的病人失去分流选择性手术方式—断流手术贲门周围血管离断术示意图手术要点：1.切脾，离断所有胃短静脉2.分离食管下段至少5cm，避免遗漏高位食管支和异位高位食管支3.向上翻起胃就能找到胃后静脉4.左膈下静脉5.同时结扎切断上述静脉的伴行同名动脉分流术和断流术的比较分流术断流术门静脉压力降低升高门静脉灌流减少不变或增加肝功能损坏无明显损坏肝性脑病发生率增加无增加止血效果降低门脉压，能控制出血选择性离断出血血管，止血作用确切经颈内静脉肝内门体分流术(transjugularintrahepaticportosystemicstentshunt，TIPS)主要应用于：1.肝功能较差的病人2.断流术、分流术失败者3.肝移植前的准备TIPS操作步骤1.导管进入门静脉2.送入导丝3.球囊扩张4.置入内支撑5.抽出导丝TIPS的内支撑管直径为8～10mm肝性脑病的发病率仍有10%~20%食道胃底曲张静脉破裂出血治疗是否有必要行预防性手术？有曲张、无出血：原则上不做“预防性手术”，重点应放在护肝治疗方面。肝移植是治疗终末期肝病的理想方法。但供肝短缺、终身服用免疫抑制剂、费用昂贵等因素，限制了肝移植的临床应用。治疗肝移植

肝后型门静脉高压症巴德-吉亚利综合征

（Budd-Chiarisyndrome）

肝静脉或其开口以上的下腔静脉段狭窄或阻塞欧美肝静脉血栓形成亚洲下腔静脉发育异常病因常分三型：Ⅰ型下腔静脉隔膜为主的局限性狭窄或阻塞Ⅱ型下腔静脉弥漫性狭窄或阻塞Ⅲ型肝静脉阻塞

DSA显示下腔静脉闭塞赵广生,徐克.布加综合症的比较影像学研究.中国医科大学硕士学位论文.2