缺血性心力衰竭的治疗策略

缺血性心力衰竭的治疗策略心力衰竭的病因冠心病高血压病心肌病瓣膜病糖尿病……心力衰竭的病因冠状动脉疾病是心力衰竭的主要原因心肌缺血/坏死心力衰竭互为因果心衰的指南忽略血运重建的细节血运重建的指南忽略对心衰的细节0102指南的死角：心肌缺血

舒张功能异常LVEF正常的心衰

严重、长期EF心衰心肌坏死小范围＜20%LV

非重要收缩部位

大范围＞20%LV

重要收缩部位

早期心脏顿抑早期EF可恢复

机械并发症CO心脏重塑心脏扩大

收缩不协调

瓣膜返流

心绞痛心肌梗死缺血性心肌病↓EF正常EFCO↓↓↓↓EF，严重心衰，终末期

CO↓↓缺血性心脏病或心力衰竭常合并其他原因导致的心衰：高血压病→左室肥厚（舒张性心衰）→左室扩张EF↓糖尿病→糖尿病性心肌病（DCM）EF—，↓瓣膜病→老年性心脏瓣膜病、AS、AI、MI心肌病→肥厚性心肌病（肌桥）其它：肾衰，睡眠呼吸暂停，肺心病，甲亢心，成人先心病，……值得注意的：可能针对病因治疗改善预后通常的其它治疗方法在缺血/非缺血的心力衰竭中有些不同缺血性心力衰竭有自己的显著特点：一，缺血性心力衰竭的评估实践理论实践导致心衰的原因中冠脉供血所占比重冠脉供血导致的功能变化的阶段血运重建及其程度对心功能的改善作用0102所占比重（1）缺血严重程度：症状，缺血负荷试验（运动或药物），CAG持续时间阶段：病史，ECG、X-ray、UCG，左室造影改善作用：良好心肌缺血致心力衰竭的评估心肌坏死致心力衰竭的评估1.所占比重：梗死范围梗死部位梗死时间，早期心脏顿抑（expansion)，晚期心脏重塑2.阶段：病史，ECG，X-ray，UCG，存活心肌判定3.改善作用：不同

冬眠心肌存活心肌

顿抑心肌机械并发症纠正，室壁瘤，瓣膜存活心肌的量（冬眠心肌）心脏解剖和功能恶化程度代偿和耐受性缺血性心肌病-预后不良一般原则：二，缺血性心衰的治疗策略A期B期：血运重建C期：血运重建(?)D期：血运重建(??)一般原则：预防为主——动脉硬化危险因素药物基础——抗缺血药物准确评估——缺血/梗死评估合理干预——血运重建与其它治疗心力衰竭的分级治疗

血运重建治疗范围大得益大01范围小得益小021.冠状动脉供血范围的考虑01040203对角支.D边缘支.OM心尖部，左心室游离壁左室后侧支（大）PL2.冠状动脉供血部位的考虑01解剖闭塞02闭塞03功能闭塞04严重狭窄3.冠脉动脉狭窄程度的考虑PETCAG：侧支循环和前向开通同位素心肌灌注显像-再分布（201Tl，99Tc）ECG-R波MRI心室造影-室壁厚度，运动状况UCG-小剂量多巴酚丁胺负荷试验症状-心绞痛4.心肌存活性的考虑尽可能完全血运重建非完全血运重建适用情况：心肌阶段无存活心肌：梗死部位非影响心功能的血管：非优势右冠，AM无法血运重建的血管：弥漫远端血管5.血运重建程度的考虑已有的循证医学证据中：01改善心功能CABG显著优于PCI02血运重建的方法选择完全血运重建程度高血流量大同时矫正机械并发症01PCI应扬长避短02CABG的优势1高血压→控制血压，晨间血压2糖尿病→控制血糖5其它：肾衰，睡