新版等级医院评审解读

医院评审与质量持续改进第一周期（1989年至1998年）初步构架起我国三级医疗服务体系，在医疗机构监管方面积累了一定的经验；同时，问题彰显，重硬件轻内涵，质量与安全出现滑坡，长效监管机制尚未确立。前言第二周期（2011年起）新医改方案中明确要求探索建立医院评审评价制度，旨在要将医院评审评价工作系统化和常态化，通过积极引导，通过分级评定管理，实现医院明确自身定位，优化资源配置，提高运行效率；是政府履行监管职能的重要抓手；是医院管理的长效机制；确保质量、安全、服务、管理和绩效得以实现的重要手段。提纲医院评审简介12质量管理工具运用3人员访谈4追踪方法介绍13评审原则和方针01评审原则：02政府主导，分级负责，社会参与，公平公正03评审方针：04以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵05医院评审简介医院评审简介完善评审定义：医院评审是指医院根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展自我评价,持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务达成情况进行评价，以确定医院等级的过程统一评审标准：卫生部统一制定各级各类评审标准省级以上卫生行政部门：标准只升不降，内容只增不减医院评审简介起点评审不合格对医院等级的影响。——整改后再次评审，结论为乙等或不合格。——再次评审不合格的，适当调低或撤销医院级别。医院评审简介分四组：01医院管理组02质量药事组03医疗技术组04护理院感组05省厅现场评审方法涉及条款：第一章，24小时急症、疑难、危重临床路径与单病种管理HQMS信息上报基药管理与药物临床试验12质量药事组第二章院前急救与绿色通道急诊科建设患者知情选择权第三章毒、麻、精、高危药品管理医嘱下达与执行安全管理第四章医疗质量组织与质量管理制度、标准医疗法律、法规、规章管理医疗安全与风险管理医疗技术与伦理管理医疗准入与授权临床路径与单病种管理药事管理住院流程与住院患者管理麻醉、疼痛急救与重点病种的服务流程急诊、重症及重点环节（血透、新生儿等）医技科室质量病案室建设与病案管理提纲医院评审简介12质量管理工具运用3人员访谈4追踪方法介绍13PDCA循环RCA（根因分析）常用质量管理工具PDCA恰当、有效管理建议源于充分的论证和周密的计划持续质量改进管理工具使用P（Plan）--计划，分析现状，确定方案和目标，活动计划；D（Do）--执行，实地去做，实现计划中的内容；C（Check）--检查，总结执行计划的结果，注意效果，找出问题；A（Action）--行动，对总结结果进行处理，成功经验和失败教训。未解决的问题放到下一个PDCA循环。医院全面质量管理01覆盖全医疗流程质量管理临床科室、医技科室02医疗专项工作质量管理03科室质量管理04“PDCA”循环应用范围院级层面PDCA查表01方图02图 0304文字总结05常用分析形式丙级原因发生次数前后不一致导致原则性错误25首次上级医师查房缺病情分析及审签6缺知情同意书4同意书缺本院执业医师签名4病历缺页4扩大手术范围（变更术式）未签同意书3缺授权委托书2缺术前讨论1缺疑难危重病例讨论4诊断不确切、依据不充分1危重病例缺副主任医师以上查房1代替他人签名1字迹潦草难以辨认1多处书写错误累计1丙级病历原因分析丙级病历原因分析丙级原因发生次数2013占比2012年占比基本规则3153.4%21.3%医患沟通1322.4%53.3%核心制度610.3%8.0%内涵712.1%17.3%多处累计11.7%0丙级原因年度比较01抗菌药物使用强度降幅不稳，高于40DDDs02I类切口抗菌药物预防使用超标03急诊抗菌药物处方比例超标04个别科室使用率、使用强度有上升的趋势存在的问题继续将“降强度”做为。。。。加强医师合理用药知识培训开展重点专科、重点手术（I类切口手术）的用药监控实现门急诊处方抗菌药物信息化监控下一年度工作计划找到问题——是实施PDCA管理的基础判定存在问题优先次序对质量安全影响大小（大——小）现有条件能否解决（易——难）干预后所导致负面影响（小——大）干预措施消耗成本（小——大）指标敏感性（高——低）整合问题优先领域科室层面PDCA覆盖本科室医疗全过程的管理制度、工作流程01年度质量管理目标与方案02科室质量管理检查标准03院级质量管理考核反馈表、整改通知04科室质量管理自查记录05科室对质量问题整改措施及质量追踪06定期对各项质量数据的分析、总结07临床科室质量管理P：工作流程、管理制度、年度用血计划、培训宣传计划、评价方案D：执行及落实C：执行及落实的检查记录A：分析、改进措施，有成效方法：PDCA范围：科内全院用血合理性输血科质量管理RCA（根因分析）理论基础特点：关注系统和流程从分析具体问题的具体原因到整个流程的普遍原因在系统和流程方面制定改进措施定义：用逐步深入追究方法，找出问题根本原因并加以解决应用范围：院、科二级质量管理56%Option223%Option130%Option3路径文本方面01医生培训02患者知情同意03医院流程再造04改进措施AB案例介绍2013上半年跌倒事件分析2013上半年跌倒总体情况：24例，发生率为0.066‰科室分布科室分布：内科占59%，外科占29%，北院占8%，干保占4%跌倒影响因素年龄分布护理等级分布患者病情：一级护理患者占58%，二级护理患者占25%年龄因素：60岁以上患者占70%跌倒影响因素跌倒时间段分布跌倒地点分布跌倒时间：主要集中在四个时间段，00:00-07:30，占53%；12:00-18:00占21%；07:30-12:00，占13%；18:00-21:00，占13%跌到地点：集中发生在床边（56%）与洗手间（17%）跌倒原因（根因分析）科室分布：内科占59%，外科占29%，北院占8%，干保占4%患者病情：一级护理患者占58%，二级护理患者占25%年龄因素：60岁以上患者占70%跌倒时间：主要集中在四个时间段，00:00-07:30，占53%；12:00-18:00占21%；07:30-12:00，占13%；18:00-21:00，占13%跌到地点：集中发生在床边（56%）与洗手间（17%）伤害程度：46%一级外伤，38%无外伤，8%二级外伤，8%三级外伤跌倒事件分析010201通过跌倒风险评估筛选出高风险患者，高发时间段重点巡视，重点关注高危老年患者02加强患者心理护理及健康教育，提醒老年人日常起居时要做到“３个半分钟”：醒后半分钟坐起、坐起半分钟再站立、站立半分钟再行走03护士长强化护理人员安全学习：把患者安全放在工作首位，对陪护人员行责任意识和安全风险意识教育，把防跌倒教育作为陪护教育的重点04给予预见性防护措施，完善病房设施整改措施提纲医院评审简介12质量管理工具运用3人员访谈4追踪方法介绍13追踪评价方法学就是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。01该方法可以让评价者从患者视角“看”医疗服务，并进行分析，提出工作中存在的问题及改进方法。02追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。03追踪方法简介0102个体追踪（患者追踪）系统追踪（如药物管理、医疗准入）追踪评价方法的类型：医生开具处方或医嘱药师审核处方药师调配药品药师核发药品药品交接处方点评用药咨询医嘱执行药品贮存药库管理职能部门监管从HQMS上报信息、从重点病种的病案发现问题，有针对性地设计路径3～5个现场科室对存在问题继续改进能力医院日常监管医院质量管理组织与体系追踪案例介绍12提纲医院评审简介12质量管理工具运用3人员访谈4追踪方法介绍13只回答被问到的问题，并说你知道的，尤其当你不是100%确定时，不要提供额外的信息。因为评审员会因此而利用线索询问更多的问题。在回答问题前应谨慎思考，如不清楚评审员提出的问题可请可请评审员再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”或“这件事不归我管”，应该说“我去查一下再回复您”。必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。回答提问的技巧回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。科主任在非必要时不要抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使