烧伤患者的护理

烧伤病人的护理了解烧伤的原因、病理生理变化熟悉烧伤的临床表现和诊断、处理原则掌握烧伤病人的护理01学习目标0201热力（热水、蒸汽、火焰）02致伤原因化学物质（强酸、强碱）03电放射线烧伤的致伤原因休克期：伤后48-72h内分期感染期：72h后修复期：伤后5-8天始烧伤的病理生理（一）休克期大量体液渗出，2-3h最快，8h达到高峰，48h开始回吸收。01此期易发生低血容量性休克02皮肤生理屏障破坏创面、渗液利于细菌生长繁殖，产生毒素感染烧伤创面脓毒症（二）感染期

（48-72h后）I°烧伤：3-7天自行修复壹贰浅II°烧伤：2周愈合，有色素沉着叁深II°烧伤：3-4周愈合，留有瘢痕肆III°烧伤：靠皮肤移植修复，留有瘢伍痕，影响功能（三）修复期临床表现和诊断（一）烧伤面积*01手掌法03五指自然分开的手掌面积为1.25%。02伤员本人五指并拢的手掌面积为体表总面积的1%。04适用于小面积烧伤的评估。中国新九分法:将人体体表面积划分为11个9%,另加1%,构成100%。01适用于大面积烧伤的评估。02（一）烧伤面积深II°烧伤I°烧伤01浅II°烧伤0203III°烧伤04三度四分法（二）烧伤的深度*I°烧伤（红斑性烧伤）STEP3STEP2STEP1伤及皮肤表皮轻度红肿、皮肤干燥无水泡、灼痛。3-7天愈合，不留瘢痕浅II°烧伤（水疱性烧伤）伤及真皮乳头层水疱较大、疱壁薄、基底潮湿、水肿明显、剧痛。2周愈合，不留瘢痕，可有色素沉着。深II°烧伤伤及真皮深层创面水疱较小、泡壁厚、去皮后基底红白相间，可见网状血管栓塞。感觉迟钝、有拔毛痛。3-4周痊愈，留有瘢痕III°烧伤（焦痂性烧伤）伤及皮肤全层、达肌肉/骨骼层皮肤干燥、坚硬如皮革，腊白、焦黄、炭化成焦痂。感觉消失愈合慢，愈合后疤痕增生。根据烧伤深度与面积判断或III°面积达10%-19%06070508II°、III°烧伤并休克、吸入性损伤特重烧伤：总烧伤面积>50%III°>20%或已有严重并发症轻度烧伤：II°面积<9%02030104中度烧伤：II°面积10%-29%III°面积不足10%重度烧伤：总烧伤面积达30%-49%（三）烧伤的严重程度诊断依据：（四）吸入性损伤*01.吸入火焰、蒸汽、浓烟等致02.燃烧现场相对封闭03.口鼻周围、面、颈部有深度烧伤04.呼吸道刺激症状：声哑05.呼吸困难、哮鸣音、咳炭末样痰（五）特殊类型烧伤的特点01电击伤02“入口”损伤比“出口”严重03“入口”皮肤焦裂样洞穴04出入口之间深部组织不规则进行性坏死05局部反应重、全身反应轻（五）特殊类型烧伤的特点化学烧伤硫酸、硝酸、盐酸、石碳酸等致少见水疱皮革样焦痂创面蜡白/青灰色疼痛剧烈现场救护01创面处理02全身治疗03治疗原则遇到火烧伤、水烫伤、强硫酸烧伤的患者，现场如何救治？1现场急救2（一）现场急救迅速脱离致热源火烧伤水烫伤化学烧伤奔跑、喊叫和用双手扑打火焰？迅速脱离致热源01抢救生命02保持呼吸道通畅：必要时气管插管/切开03保护烧伤创面：04预防休克：现场输液、口服含盐饮料05镇静止痛（度冷丁？）06尽快转送07（一）现场急救*（二）创面处理创面初期处理：烧伤清创术壹贰修剪毛发、指甲叁去除创面的腐烂表皮肆用生理盐水/碘伏消毒、清洗创面伍大水疱：抽液创面初期处理：烧伤清创术（二）创面处理修剪毛发、指甲01去除创面的腐烂表皮02用生理盐水/0.1%苯扎溴铵/碘伏消毒、清洗创面03包扎疗法（二）创面处理用于四肢烧伤或小面积烧伤或不合作者涂烧伤软膏：磺胺嘧啶银霜/碘伏盖3cm厚的敷料露出肢端（二）创面处理暴露疗法用于头颈部、会阴部烧伤、大面积烧伤或伤后严重感染者（二）创面处理暴露疗法在渗出期，创面可用药物（制菌、收敛），常用磺胺嘧啶银霜，或碘伏加表皮生长因子。碱性纤维生长因子bFGF胰岛素样生长因子-IGF）烧伤湿润暴露疗法（MEBT）和湿润烧伤膏（MEBO）01拟出新的烧伤补液公式01其原理之一就是应用MEBO给创面创造一个近似的生理环境,使残存的皮肤细胞增生繁殖;又诱导原位干细胞再生;更主要的是使“休克细胞”复活，促进创面的愈合01徐荣祥：（二）创面处理主要用于III度烧伤病人01切痂：切除烧伤组织达深筋膜02削痂：削除坏死组织至健康组织平面03去痂（二）创面处理60年代：“保痂为主”解放军第304医院：首创休克期切痂70年代：早期去痂（多在伤后4-7天）（伤后48小时内）01030204关于去痂（二）创面处理来源：自体皮/异体皮01方法：大张自体皮移植02皮片/网状自体皮移植03大张异体皮开洞嵌入自体皮04（“中国法”）05自体微粒皮（1mm2）植皮06植皮（二）创面处理（二）创面处理水疗常用于大面积烧伤残余创面和脱痂后创面感染：促进创面愈合，引流脓液01.防治低血容量性休克液体疗法02.防止感染（三）全身治疗*液体疗法：根据烧伤面积和体重算补液量的计算1伤后第一个24小时：（Ⅱ°+Ⅲ°）面积×kg×1.5+2000（小儿1.8，婴儿为2）2伤后8小时：输总量的一半301伤后第二个24小时输液总量：02伤后第一个24小时的一半+生理要量液体总类晶：胶为2:1（特重烧伤1：1）晶体：平衡盐溶液、生理盐水胶体：血浆、白蛋白、全血血浆代用品等生理需要量：5%GS或10%GS例：某成年男性，体重60kg，当日上午不慎被火烧伤，检查时面、胸腹部、右上肢、双下肢均被广泛烫伤（Ⅱ°、Ⅲ°）、左上肢Ⅱ°烧伤面积约为2%。问伤后第1个24小时补液总量是多少？液体应如何分配？例：某成年男性，体重60kg，I°烧伤面积为10%，Ⅱ°为30%，III°为15%，总的烧伤面积为多少？伤后第1个24ｈ补液总量？01特重度烧伤病人02（面积>50%，Ⅲ°>20%）03补液改进公式：04面积×kg×（1.8～2.0）+2000休克期每日补液量（ml）生理需要量（ml）+烧伤面积（%）×1ml×kg每小时、公斤体重尿量（ml/h/kg）徐荣祥：烧伤湿润暴露疗法（MEBT）和湿润烧伤膏（MEBO）第一个24小时补液量为：烧伤面积×100±1000(ml)适用于战时或成批烧伤成人患者“南京公式”：防止感染防治低血容量性休克液体疗法（三）全身治疗烧伤死亡病例中，50%-60%死于烧伤感染。感染期

（48-72h后）及时纠正休克1合理使用抗生素3正确处理创面2加强支持治疗42.防止感染的主要措施烧伤死亡病例中，50%-60%死于烧伤感染。护理护理评估受伤史原因（热源）、时间、现场、有无合并伤等1伤情2（一）伤后评估01030204呼吸功能评估血容量评估烧伤面积和深度伤情分类（1）休克期01呼吸功能评估02检查和确定呼吸道有无吸入性烧伤03方法：与伤员交谈、观察04血气分析05支纤镜1呼吸功能评估2血容量评估3烧伤面积和深度4伤情分类（1）休克期血容量评估（有无血容量不足）*01尿量：少尿02意识：障碍03口渴04血压：下降05脉搏：细弱06皮肤颜色：发绀07其他？CVP、PCWP08呼吸功能评估血容量评估烧伤面积和深度伤情分类：按烧伤的严重程度01.02.03.04.（1）休克期创面和全身感染创面恶化意识障碍寒战、高热或体温不升脉搏、心率加快血压下降血培养阳性血象改变（2）感染期*消化道并发症应激性溃疡麻痹性肠梗阻出血性胃炎急性胃扩张（2）感染期营养状况A运动功能B疤痕C（3）修复期认知程度心理承受程度家属心理状态3.心理和社会支持状况有窒息的危险：与吸入性烧伤有关01体液不足：与烧伤后体液大量丢失有关02组织灌注量改变：与烧伤后体液丢失、循环血容量不足有关03皮肤完整性受损：与烧伤和长期卧床有关04营养失调：低于机体需要量与烧伤后营养物质大量消耗有关05自我形象紊乱：与烧伤后毁容肢残及功能障碍有关06护理诊断/问题护理措施*烧伤病房的消毒隔离要求（一）吸入性损伤的护理1.保持呼吸道通畅鼓励伤员深呼吸、用力咳嗽及咳痰及时清理口鼻分泌物可应用支纤镜/气道灌洗必要时行气管切开吸氧：氧浓度40%，CO中毒高浓度吸氧，降低HbCO掌握输液速度,防止急性肺水肿监测呼吸功能吸入性损伤的护理吸氧：氧浓度40%，CO中毒高浓度吸氧，降低HbCO掌握输液速度,防止急性肺水肿监测呼吸功能吸入性损伤的护理（二）休克期的护理严密观察病情生命体征血氧饱和度尿量、尿比重、pH血生化CVP、PCWP12（二）休克期的护理液体疗法的护理1观察指标：尿量/小时2成人：30ml/小时3儿童：20ml/小时4婴幼儿：10ml/小时550ml/小时630ml/小时720ml/小时8液体疗法的护理01输液顺序:先晶后胶先盐后糖先快后慢早期补碱01（二）休克期的护理液体疗法有效的指标:01神志清醒02收缩压>90-100mmHg03脉率<100次/分04CVP6-12cmH2O05PCWP<18mmHg06成人尿量30-70ml/h07（儿童20-50ml/h，1ml/kg/h08血清电解质水平正常09伤员无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等1001包扎疗法的护理02暴露疗法的护理（三）创面的护理包扎疗法的护理抬高肢体观察肢端血循环保持敷料干燥2.暴露疗法的护理保持室内合适的温（28-32℃）、湿度(70%)01保持创面的干燥02（3）约束肢体暴露疗法的