第二十五章 抗高血压药课件

第二十五章抗高血压药抗高血压药第二十五章抗高血压药全国普查显示，中国高血压患病率不断升高,估计目前全国有高血压患者近2亿.

第二十五章抗高血压药

高血压是临床常见病症，是以动脉压增高为特征，引起心脏、脑、肾和血管病变的全身性疾患。（一）高血压的定义第二十五章抗高血压药第二十五章抗高血压药（二）高血压发病机制血管紧张素基因缺陷镶嵌学说（mosaictheory）第二十五章抗高血压药（三）高血压的诊断1、诊断标准：在未用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg中国高血压防治指南2009年基层版第二十五章抗高血压药（四）血压水平的定义

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类别SBP（mmHg）

DBP（mmHg）

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理想血压<120<80

正常血压<130<85

正常高值130-13985-89

Ⅰ期高血压（轻度）140-15990-99

亚组：临界高血压140-14990-94

Ⅱ期高血压（中度）160-179100-109

Ⅲ期高血压（重度）≥180≥110

单纯收缩期高血压≥140<90

亚组：临界高血压140-149<90----------------------------------------------------------------------------------------第二十五章抗高血压药（五）高血压的分类

常有家族遗传史，降压药可延缓病情，减少或减轻并发症。肾脏病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、大动脉疾病呼吸睡眠暂停综合征1、原发性高血压（90%）：病因不明，亦称高血压病2、继发性高血压（10%）：某些疾病的一种表现。

第二十五章抗高血压药(五)高血压的临床诊断性评估

第二十五章抗高血压药项目

高血压分级危险因素靶器官损害临床疾患分层项目内容

1级：140-159/90-99

2级：160-179/100-109

3级：³180/110·年龄≥55岁·吸烟·血脂异常·早发心血管病家族史·肥胖·缺乏体力活动·左室肥厚·颈动脉内膜增厚，斑块·肾功能受损

·脑血管病·心脏病·肾脏病周围血管病·视网膜病变·糖尿病低危：高血压1级，无其它危险因素中危：高血压2级，或高血压1级伴1~2个危险因素高危：高血压3级，或高血压1~2级伴≥3个危险因素，或伴靶器官损害的任何一项，或伴临床疾患任何一项。第二十五章抗高血压药(五)高血压的临床诊断性评估

第二十五章抗高血压药（六）高血压的治疗1、非药物治疗2、药物治疗第二十五章抗高血压药1、高血压非药物疗法内容和目标

内容目标减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤左右规律运动每周3~5次中量运动控制体重BMI<24kg/m2；腰围男<90cm；女<85cm戒烟，限酒不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于1两;葡萄酒小于2两；啤酒小于5两心理平衡调节情绪，缓解压力第二十五章抗高血压药

第二十五章抗高血压药高血压药物治疗（1）抗高血压药物作用部位及分类.（2）常用的一线抗高血压药物（3）抗高血压药物的联合应用第二十五章抗高血压药第二十五章抗高血压药第二十五章抗高血压药抗高血压药作用部位及机制中枢性降压药减少交感神经放电活动（减少心排出量、降低外周阻力）去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药β受体阻断药减慢心率和减弱收缩力（减少心排出量）α受体阻断药钙拮抗药血管扩张药钾通道开放药舒张血管平滑肌（降低外周阻力）利尿药肾素-血管紧张素系统抑制药β受体阻断药

降低血容量（减少心排出量）第二十五章抗高血压药小结一线降压四族五类最为基础是利尿药钙拮抗药诸“地平”

阻断药“洛尔”叫转化酶抑众“普利”

AT1阻断“沙坦”浩ABCD”，即A（ARB和ACEI）、B（a、β-Blocker）C（CCB）、D（Diuretics）第二十五章抗高血压药第一大家族：利尿药常用药物：噻嗪类第二十五章抗高血压药（一）降压机理1、用药初期：排钠利尿，减少细胞外液和血容量，导致心排出量降低。肾小管细胞管腔KKNa2ClNaClP间液第二十五章抗高血压药

2、用药后期：排钠使血管壁细胞内钠减少，钠-钙交换减少，胞内缺钙，降低血管平滑肌表面受体对缩血管物质的亲和力和反应性。

第二十五章抗高血压药（二）降压特点

1.小剂量应用（氢氯噻嗪<25mg/天）

2.口服吸收良好，安全、有效、价廉。3.降压作用温和，持久。4.疗效稳定：单用、与其它降压药协同。5．不易产生耐受，不良反应少，可长期应用。第二十五章抗高血压药中效能利尿药—氢氯噻嗪等单独应用作为首选药治疗轻度高血压；联合应用治疗中度及高度高血压，对老年人高血压、单纯性收缩期高血压、高血压合并心功能不全者降压效果较好。（三）临床应用第二十五章抗高血压药低效能利尿药（保钾利尿药）—螺内酯、氨苯蝶啶等适用于伴低血钾、高尿酸血症、糖耐受性差、原发性醛固酮增多症高血压患者。（三）临床应用高效能利尿药—呋塞米适用于高血压危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者。第二十五章抗高血压药第二大家族：钙通道阻滞药

1、定义：是一类阻滞Ca2+从细胞外液经电压依赖性钙通道流入细胞内的药物.2、心血管系统中钙通道阻滞药主要作用于电压依赖性的L型钙通道。第二十五章抗高血压药

阻断钙离子经细胞膜钙通道内流，松弛小动脉平滑肌，降低外周血管阻力而降压。3、机制第二十五章抗高血压药4、降压特点①选择性扩张小动脉平滑肌，主要降低外周血管阻力和后负荷，而不减少心输出量；②能扩张重要器官如心、脑、肾的血管，故在降低血压的同时，并不降低这些部位的血流量，反而增加组织血流量，改善器官功能；③第3代钙通道阻滞药可预防和逆转心肌、血管平滑肌肥厚；④对血脂、血糖、尿酸及电解质等无不良影响。第二十五章抗高血压药5、临床应用⑴降压疗效显著：各型高血压有效。尤其对低肾素性高血压疗效好。

（2）对心率偏慢的高血压用二氢吡啶类；对心率快、有快速型心律失常的，如无心功能障碍和传导阻滞的高血压可用地尔硫卓或维拉帕米。第二十五章抗高血压药（3）对合并脑血管病的高血压多用尼莫地平。（4）对合并心绞痛变异型二氢吡啶类稳定型——均可不稳定型——地尔硫卓或维拉帕米（5）高血压合并肾脏疾病/糖尿病第二十五章抗高血压药

选择性钙通道阻滞药的分类

药物第一代第二代第三代（作用选择性）新制剂新结构二氢吡啶类硝苯地平硝苯地平SR

伊拉地平氨氯地平血管〉心脏尼群地平硝苯地平GITS

马尼地平拉西地平非洛地平ER

尼挖地平乐卡地平尼卡地平SR

尼莫地平尼索地平尼群地平苯烷胺类维拉帕米维拉帕米SR

血管《心脏地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓SR

A=心脏SR：持续释放；ER：延缓释放；GITS：控制释放第二十五章抗高血压药

硝苯地平nifedipine(第一代二氢吡啶类，心痛定)【降压特点】1、口服吸收良好，起效快，急用可舌下含服。2、作用短暂，可致血压剧烈波动3、可引起反射性心率↑—合用

受体阻断剂。4、小剂量10mg/次，2次/天，安全有效。5、不良反应：踝部水肿。第二十五章抗高血压药氨氯地平Amlodipine(络活喜,第三代二氢吡啶类)【降压特点】对血管平滑肌选择性更强;2.口服吸收率及生物利用度更高（>90%）；

起效和缓，渐进降压，疗效维持久；3.轻、中度原发性高血压；稳定型及变异型心绞痛。第二十五章抗高血压药小结结构两类要记牢机制阻滞钙通道硝苯地平为代表保护器官宜长效缓释控释近提倡尼群氨氯效亦好第二十五章抗高血压药第三大家族：交感神经抑制药第二十五章抗高血压药

二、

-受体阻断药此类药常以“**洛尔”命名，如普萘洛尔、美托洛尔、比索洛尔。

第二十五章抗高血压药第二十五章抗高血压药抑制肾素分泌中枢降压阻断心脏

1受体第二十五章抗高血压药阻断外周交感神经末梢突触前膜的

2受体，抑制正反馈减少去甲肾上腺素的释放。2第二十五章抗高血压药β受体（外周）β1受体

β2受体（突触前膜）心脏β1受体肾小球旁器β1受体心输出量↓肾素↓NA释放↓β受体（中枢）外周交感活性↓增加前列环素的合成【降压作用机制】第二十五章抗高血压药【降压特点】

(1)作用温和、缓慢、持久，降压平稳。

(2)不致水钠潴留，且降低肾素活性,无明显耐受。（3）长期用药可逆转左心室肥厚。（4）用量个体化。第二十五章抗高血压药【临床应用】作为降压首选药单独或合用年轻高血压患者心排出量及肾素活性偏高的高血压高血压伴有心绞痛、心肌梗死患者疗效较好1.如阿替洛尔、美托洛尔2.伴糖尿病患者（血糖与β2有关）心脏选择性较强β1受体阻断剂第二十五章抗高血压药

停药反应：受体数目增加和超敏有关。【临床应用】-受体阻断、利尿药与扩血管药联合应用治疗重度或顽固性高血压注意第二十五章抗高血压药小结应用广泛分两支不拟交感增血脂肾素偏高心得安阿替每日服一次拉贝妊高急症堪卡维不干代谢脂第二十五章抗高血压药

α1阻断药首剂显中枢降压可乐定神经节阻樟美二血管扩张常用三神经末梢阻滞药利血平类用更罕

第二大家族：交感神经抑制药

——其他经典抗高血压药

第二十五章抗高血压药1、作用选择性阻断α1受体，扩张动、静脉，降低外周阻力而降压，降压时不伴有心率加快、不影响肾血流量。2、应用（1）用于中度高血压治疗及并发肾功能不良者。（2）慢性心衰3、不良反应首次用药时可出现‘首剂现象’，表现体位性低血压、晕厥、心悸、意识消失等。临睡时服用或小剂量(0.5mg)可避免。哌唑嗪prazosin第二十五章抗高血压药[降压机制]

较复杂。2.激动外周交感神经突触前膜α2受体，负反馈地抑制NA释放；1.激动血管运动中枢延髓腹外侧核吻侧端的I1-咪唑啉受体，使外周交感张力降低；临床应用：治疗中度高血压，尤适合于伴有消化性溃疡的高血压。常用于其他降压药无效时。

可乐定、第二十五章抗高血压药（一）直接舒张血管药

肼屈嗪Hydralazine(肼苯哒嗪）【降压作用特点】

（小A）１.起效快,效果明显－中度高血压；２.不良反应多：

1）反射性兴奋交感神经:

心率、耗氧量心悸、心绞痛：合用阻断剂；肾素分泌水钠潴留耐受性：合用利尿药；

2）消化道症状：3）神经系统症状：

4）长期大量(200mg/日)：全身性红斑狼疮综合征三、血管舒张药第二十五章抗高血压药硝普钠sidiumnitroprusside

【降压机制】亚硝基铁氰化钠(NO供体)－血管内皮细胞或红细胞－释出NO－血管平滑肌细胞鸟苷酸环化酶↑―cGMP↑―血管扩张－血压↓第二十五章抗高血压药硝普钠sidiumnitroprusside【应用】１.高血压危象２.急慢性心功能不全【作用特点】１.起效快，维持时间短；２.口服不吸收，需静脉给药第二十五章抗高血压药萝芙木利舍平（利血平）第二十五章抗高血压药

第四大家族：

肾素血管紧张素系统抑制药第二十五章抗高血压药一、血管紧张素转化酶抑制药

（angiotensin-converingenzymeinhibitor,ACEI）1、药物与ACE结合方式：卡托普利第二十五章抗高血压药肾素-血管紧张素系统第二十五章抗高血压药肾素-血管紧张素系统第二十五章抗高血压药2、降压机制第二十五章抗高血压药作用机制

1.抑制循环中的RAAS活性(初期):

减少ATⅡ的形成，改善血流动力学。

2.抑制心血管局部组织RAAS的活性(长期作用):

减少局部组织的ATⅡ的形成，表现作用较持久，降低交感神经对心血管系统的作用。

3.减少缓激肽的降解:

缓激肽降解减少,从而增加EDRF、NO释放和前列腺素的合成。第二十五章抗高血压药（2）降压机制抑制ACE，减少AngⅡ生成，舒张A/V，↓外周阻力；↓缓激肽降解，扩血管减弱AngⅡ对交感神经末梢突触前膜AT受体作用，↓NA释放。↓血管组织AngⅡ，防止血管增生、重建，改善顺应性↓肾脏组织AngⅡ，↓其抗利尿作用及↓醛固酮分泌→↓水钠潴留。第二十五章抗高血压药1)降压时不伴有反射性心率加快，对心输出量无明显影响；不存在反跳现象。2)可预防和逆转心肌与血管构型重建；3)增加肾血流量，保护肾脏；4)能改善胰岛素抵抗（insulinresistance,IR），不引起电解质紊乱和脂质代谢变化。3、降压特点第二十五章抗高血压药（1)肾型高血压和原发性高血压（高肾素型、正常肾素型、低肾素型均有效）4、临床应用（2）伴有其他疾病的高血压患者（慢性心功能不全、缺血性心脏病、糖尿病、肾病）

第二十五章抗高血压药药物前体药tmax(h)t1/2(h)作用持续代谢蛋白结合F(%)

时间(h)率(%)卡托普利非12.36-12肝肾3070伊那普利是11112-24肝5040赖诺普利非2-412-2424-36？少25喹那普利是2124肾9710-12培哚普利是12440肾3065-70雷米普利是19-18>24肾3650-60福辛普利是111.5>24肝肾9536ACEI的药代动力学第二十五章抗高血压药5、不良反应与注意事项（1）咳嗽（2）皮疹（3）低血压（4）高血钾（5）急性肾功能损伤（6）血管神经性水肿（7）其它：消化道症状、神经系统症状、致畸第二十五章抗高血压药小结卡托普利第一代尤宜糖尿伴心衰不良反应干咳多二代依那咳依然三代贝那日一次特点肾功可改善第二十五章抗高血压药二、

AT1受体阻断剂血管紧张素Ⅱ受体有两种亚型：AT1和AT2；AT1分布于血管平滑肌、心肌组织等，

AT2分布于肾上腺髓质等。安全有效、耐受性好，有心、脑、肾保护作用

常用药物：氯沙坦；缬沙坦；厄贝沙坦

第二十五章抗高血压药第二十五章抗高血压药血管紧张素原血管紧张素Ⅰ血管紧张素ⅡAT1-R+血管收缩促CA释放促醛固酮释放肾脏作用细胞增殖ACEACE抑制药AT1-R阻断药AT1-R阻断药外周阻力增加水钠潴留心肌细胞生长、增殖、肥厚肾血管痉挛提高交感兴奋性缓激肽降解产物NO、PGI2扩张血管第二十五章抗高血压药

选择性阻断AT1受体→阻滞AngⅡ介导的血管收缩、醛固酮释放、抑制心肌和血管平滑肌增殖等效应降压特点：

1）口服起效快，作用维持久：

24h平稳降压，3～6周后达最大效应

2）不良反应较ACEI少：

.较少引起干咳及血管神经性水肿；

.仍可致低血压及高血钾。禁用于妊娠

氯沙坦第二十五章抗高血压药AT1受体阻断药与ACEI的药理作用及不良反应比较

AT1受体阻断药ACEI血管

直接扩张间接扩张ACE