抗菌药在颅脑外科中的合理应用

抗菌药在颅脑外科中的合理应用传染病科华山医院张永信抗生素研究所菌种改变： G-比例增加 肠杆菌科01葡萄糖不发酵02(绿脓、不动、产碱)03耐药葡，MRSA，MRSE04真菌05耐药性加重： b-内酰胺酶06氨基糖甙类钝化酶07感染变化青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）01甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）02耐甲氧西林表葡菌（MRSE）03万古霉素耐药肠球菌（VRE）04产超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）革兰阴性杆菌05细菌耐药现象日趋严重免疫缺陷者感染临床表现不典型致病原一般对健康者不致病或少致病混合感染多，病原菌难定多系统功能紊乱，必要检查受限中、重度细菌感染尽力明确病原菌病原不明者，按经验疗法给药发挥每个品种最突出的药理特点菌药基本思路细菌性感染

真菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、原虫感染治疗性应用《指导原则》特点

强调抗菌药应用指征内、儿科１－２特定菌霍乱、鼠疫、脑流、结核、风湿热孕妇菌尿症病毒感染昏迷、休克、穿刺…不宜常规预防用药预防性应用指征外科预防用药■■一般不用药特定情况可用药（污染机会多、重要脏器或异物植入术、高龄、免疫缺陷）清洁—污染手术污染手术清洁手术针对切口感染针对性规范用药手术部位感染或术后全身感染12345清洁手术头孢唑啉术前1h1gIVq6h×2天01万古术前1h1gIV×1-2天02去甲万古术前1h0.8gIV×1-2天03颅脑手术感染预防性应用抗菌药脑室分流术头孢唑啉1gq6h×2天头孢曲松氨苄/舒巴坦脑室内万古10mg+庆大3mg颅底骨折青240万U伴鼻漏氨苄2gq6h规范培养，测药敏，结合临床评价01危重感染先经验用药02根据临床特点判断病原种类03强调尽早查明致病原针对用药中枢神经系感染的经验疗法疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案脑脓肿原发或邻近链球菌属、类杆菌属、三代头孢（头孢噻青＋甲硝唑器官感染肠杆菌科、金葡菌、肟或头孢曲松）少数奴卡菌属＋甲硝唑术后、创伤后金葡菌、肠杆菌科苯唑＋三代头孢万古＋三代头孢脑膜炎新生儿(<1月)B组链球菌、大肠氨苄西林＋氨苄西林＋庆大杆菌、李斯特菌属等头孢噻肟

1～3月肺炎球菌、脑膜炎氨苄西林＋头万古＋头孢噻球菌、少见流感杆菌孢噻肟或头孢肟或头孢曲松曲松＋地塞米松＋地塞米松

3月～50岁肺炎球菌、脑膜炎头孢噻肟或头MER＋地塞球菌、少见流感杆菌孢曲松＋地米松＋万古塞米松＋万古

>50岁或肺炎球菌、李斯氨苄西林＋头MER＋酒精中特菌属、阴性杆菌孢噻肟或头孢地塞米松毒或衰竭曲松＋地塞米松细胞免疫受损李斯特菌属、阴性杆菌氨苄西林＋头孢他啶伤后、术后肺炎球菌(脑脊液万古(明确为MRSA)MER

漏)、金葡菌、大＋头孢他啶肠杆菌、绿脓杆菌

中枢神经系感染的经验疗法疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案脑室脑膜炎表葡菌、金葡菌、大肠儿童：万古＋头孢（脑室－腹膜杆菌、少见白喉杆噻肟或头孢曲松腔分流术感染）菌、痤疮丙酸杆菌成人：万古＋利福平CSF阳球球菌肺炎球菌万古＋（头孢噻肟或头孢曲松）±地塞米松染阴性球菌脑膜炎球菌青、氯（青霉素过敏者）色：阳性杆菌单核细胞增多性氨苄西林＋庆大李斯特菌阴性杆菌流感杆菌、大肠杆头孢他啶＋庆大菌、绿脓杆菌慢性脑膜炎CSF培养阳性肺炎球菌青症状＋CSF中淋结核杆菌、隐球依病原菌而定，不急于行经验治疗巴细胞增多≥4W菌、肿瘤、致病菌不明（34％）

HIV感染者>50岁：隐球菌、抗依病原菌而定酸杆菌、梅毒、HIV

化脓性脑膜炎、单核细胞增多性李斯特菌

与颅脑手术相关的细菌感染的经验疗法疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案外伤感染无热多重菌：金葡菌、A奥格门汀、一红霉素、克拉霉素组链球菌、厌氧链球菌、代口服头孢阿齐霉素、克林发热（败血症）肠杆菌、产气荚膜杆菌、破伤风杆菌、（若暴露优立新、TC/CL、PRSP、环丙＋克林于水中：绿脓杆PIP/TZ、IMP、MER

菌、气单孢菌属）伤口、术无败血症金葡菌、A组链口服一代头孢苯唑±FQ后感染球菌、大肠杆菌、奥格门汀败血症同上TC/CL、PIP/TZ、优立新一、二、三代头孢院内获得性阴性需氧杆菌IMP、MER、Appen青霉素过敏：（大肠杆菌、克＋APAG、抗绿脓杆氨曲南代替雷伯菌、不动菌三代头孢＋APAG、（APpen或三杆菌、假单胞菌属）PIP/TZ＋APAG、四代头孢或TC/CL

、军团菌、金葡菌代头孢＋（红霉素或或PIP/TZ），环阿齐霉素）丙代替APAG

与颅脑手术相关的细菌感染的经验疗法疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案吸入性肺炎伴/不伴肺脓肿脆弱类杆菌、克林头孢西丁、TC/CL、消化链球菌、PIP/TZ、青梭杆菌属急性单纯性肠杆菌科（大肠SMZ-TMP-DS、FQ口服头孢、呋喃妥尿路感染杆菌）、腐生葡因、多西环素、TMP、萄球菌、肠球菌奥格门汀、磷霉素复杂性尿导管、梗阻、反流肠杆菌科、绿氨苄西林＋庆大、静脉用FQ、万古（阳性路感染、氮质血症、移植后脓杆菌、肠球菌PIP/TZ、IMP、MER杆菌青霉素过敏者）无症状菌尿泌尿科介入如导尿阴性需氧杆菌尿培养，然后SMZ-TMP-DS三天

010203抗菌作用独特在感染部位药物浓度足够高对患者安全“理想”品种独特的抗菌特点1耐药革兰阳性菌万古霉素替考拉宁利奈唑酮、2奎奴普汀/达福普汀3产ESBL革兰阴性菌碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素4耐庆大革兰阴性菌异帕米星、阿米卡星、奈替米星5嗜麦芽窄食单胞菌特美汀、舒普深、氟喹诺酮类6感染部位药物浓度高7安全8抗菌药最突出的特点01骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙02前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四03胆汁 大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松；04庆大等、氨苄、哌拉05浆膜腔 大多药物可入，除包裹积液或脓稠组织浓度抗菌药在CSF中的浓度

脑膜无炎症时脑膜炎时脑膜炎时CSF中浓度难测

CSF浓度>MICCSF浓度≧MICCSF浓度≦MIC

氯青链苄星青

SD氨苄庆大林可

TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松红克拉拉氧头孢他定苯唑阿奇吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘

INH噻肟（>0.8/d）曲康唑利福平呋新两性B

乙胺丁醇西丁乙硫异烟胺氨曲南氟康唑美罗培南

5FC四甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韦环丙培氟阿米卡星万古剂量途径次数疗程Q1Q2Q3Q4强调给药方案科学合理头孢菌素类青霉素类其他b-内酰胺类b-内酰胺类不产酶G＋ 产酶葡 肠球 大肠、流感、 绿脓、沙、痢、奇 沙雷菌03青G +++ － ± ± －04耐酶青 ++ +++ － － －05氨青 ++ － ++ ++ －06哌拉 ++ － ++ +++ +++0102青霉素类的抗菌谱一代++++二代++++三代++++四代++++++G+G-头孢菌素抗菌谱01G＋ G－ 耐酶 血浓度 蛋白 肾毒性 其他02结合率03头孢Ⅰ、噻吩 ++ ++ 中 中 中 单低 体内代谢04头孢Ⅱ、噻啶 +++ +++ 不耐 高 低 明显 入CSF05头孢Ⅳ、氨苄 +~++ + 耐 低 低 低 06头孢Ⅴ、唑啉 +++ +++ 耐 高 高 单低07头孢Ⅵ、拉定 +~++ + 耐 高 低 低 无钠、口服08+注射第一代头孢G+ 一代≥二代＞三代G- 一代＜二代＜三代对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用呋新 Cefuroxime 低毒、耐酶、入脑替安 Cefotian 难入脑孟多 Cefamandole 出血倾向第二代头孢01肠杆菌科 绿脓 耐酶 排泄 其他02噻肟 ++++ + 耐 肾 肝内代谢03哌酮 ++ +++ 不耐 肝胆 出血倾向04曲松 ++~+++ ++ 耐 肝胆 半衰期长，05入CSF多06他定 +++ ++++ 耐 肾 免疫缺陷07者感染第三代头孢脑膜炎患者静滴2g后平均药物浓度(mg/L)01药物 CSF CSF/血清呋辛 3.06 15.59他定 4.08 17.23噻肟 2.21 24.05曲松 5.36 3.730201广谱，四代，对绿脓有效02对广谱b-内酰胺酶稳定，亲和力↓，膜穿透↑03对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌(I型酶)作用↑04T1/2b2h，蛋白结合率<5%05每日2~4g，分2次06主要用于耐三代头孢的菌株(G-为主)所致感染头孢吡肟cefepime头霉素氧头孢烯类碳青霉烯类b-内酰胺酶抑制剂单环类0102030405其他b-内酰胺类舒巴坦他唑巴坦克拉维酸抑酶作用＋＋＋＋＋＋＋～＋＋＋入CSF√√×国产√×b－内酰胺酶抑制剂

优力新力百汀特美汀舒普深特治星杆菌科++++++～++++++++～+++绿脓、沙雷

++～++++++++～+++不动杆菌

肠球菌++++++～+++

+++嗜麦芽窄食单胞菌++++++中枢感染+

+

氨苄西林阿莫西林替卡西林头孢哌酮哌拉西林

舒巴坦克拉维酸克拉维酸舒巴坦三唑巴坦特广谱 G＋、G－、需氧与厌氧菌多重耐药菌与产酶菌所致严重的G－菌感染、混合感染、院内感染、免疫缺陷者感染中枢毒性反应剂量不超过4g/d，200ml，1-2h慢滴老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者易发亚胺培南Imipenem碳青霉烯类

亚胺培南美罗培南帕尼培南泰能美平克倍宁

ImipenemMeropenemPanipenemG++++~++++~+++

肠杆菌科+++++++++~++++

绿脓杆菌++~++++++++

厌氧菌+++++++++对去氢肽酶稳定性不稳稳定尚稳中枢毒性+++

+厄他培南与亚胺培南的比较亚胺培南Imipenem厄他培南Ertapenem抗G＋、肠杆菌科抗非发酵G－杆菌抗脆弱类杆菌T½，h对去氢肽酶中枢毒性＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋

1不稳定1.5%＋＋＋～＋＋＋＋

±

＋＋＋

4.3～4.6

稳定

0.5%

优力新力百汀特美汀舒普深特治星肠杆菌科++++++～++++++++～+++绿脓、沙雷

++～++++++++～+++不动杆菌

肠球菌++++++～+++

+++嗜麦芽窄食单胞菌++++++中枢感染+

+氨苄西林阿莫西林替卡西林头孢哌酮哌拉西林

舒巴坦克拉维酸克拉维酸舒巴坦三唑巴坦ESBLs的检测耐氨曲南＋耐头孢噻肟或他定01碳青霉烯类02酶抑制剂复合剂（含克拉维03酸、他唑巴坦）04头霉素类05四代头孢不确切ESBLS感染的用药革兰阴性杆菌感染严重病例联合用药革兰阳性杆菌严重感染肠球菌属、草绿色链球菌感染金葡菌、表葡菌感染结核、非典型分支杆菌感染12345巴龙霉素 肠阿米巴、隐孢子虫感染大观霉素 淋病主要适应证氨基糖甙类抗生素不耐酶 耐酶01庆大 奈替米星Netilmicin02妥布(绿脓) 阿米卡星Amikacin03西索米星Sisomicin 异帕米星Isepamicin04卡那(限用)05链(结核)06小诺、核糖 07氨基糖甙类广谱：G－为主，耐药菌，衣原体，支原体等胞内病原杀菌剂，抗生素后续作用(PAE)口服生物利用度较高，分布广胞内穿透力强作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用细菌耐药快，交叉耐药氟喹诺酮类G－ G＋ 血浓度 不良 交互 给药01反应 作用02氟哌酸 诺氟 ++~+++ + 1.6 有 口03氟啶酸 依诺 ++~+++ ++ 3.7 稍多 较多 口04甲氟哌酸 培氟 ++~+++ ++ 3.8 稍多 有 口05氟嗪酸 氧氟 +++ +++ 5.6 较少 少 口＋注06环