肾癌的转移专题知识讲座专家讲座

肾癌转移

转移肾癌深圳中山泌尿外科医院外二科张晓忠肾癌的转移专题知识讲座第1页肾癌的转移专题知识讲座第2页经典血尿、腰痛、腹部肿块“肾癌三联征”临床出现率已经不到15%国外报道无症状肾癌发觉率逐年升高（约占50%）肾癌的转移专题知识讲座第3页10%~40%患者出现副瘤综合征,表现为高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发烧、红细胞增多症、肝功效异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等改变。30%为转移性肾癌,可因为肿瘤转移所致骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状就诊。肾癌的转移专题知识讲座第4页肾癌的转移专题知识讲座第5页扩散1.直接蔓延2.血道转移3.淋巴道转移肾癌的转移专题知识讲座第6页直接播散肾癌逐步长大,穿破肿瘤包膜朝四面扩散,向外穿过肾脏被膜到肾周围组织或侵入肾静脉沿及下腔静脉。如侵犯肾盂,临床上可发生尿血,同时肾癌还可侵及结肠、胰腺、肾上腺、腹膜、肝脏、脾脏等周围组织。肾癌的转移专题知识讲座第7页血行转移是肾癌主要转移路径,癌瘤侵犯肾静脉,而造成静脉内形成癌栓,可向远处转移到肺、肝、骨骼等处。同时癌栓可由肾静脉逆行延伸到精索内静脉(蔓状丛),或卵巢及阴道内静脉而引发精索、附睾、子宫阔韧带、阴道、阴唇等处转移。癌细胞转移至肾静脉和下腔静脉发生率分别为20%和10%。肾癌的转移专题知识讲座第8页淋巴转移肾癌约有15%～30%经过淋巴路径转移。左侧转移到肾蒂、主动脉前和左侧淋巴结,右侧累及肾门附近、下腔静脉前淋巴结、主动脉和下腔动脉间淋巴结,向上可转移到颈部引发颈淋巴结肿大等。肾癌的转移专题知识讲座第9页转移性肾癌患者中转移脏器发生率依次为肺脏转移48.4%

骨转移23.2%

肝脏转移12.9%

肾上腺转移5.2%

皮肤转移1.9%

脑转移1.3%

其它部位7.10%

其中11.9%患者为多脏器转移肾癌的转移专题知识讲座第10页肺转移肾透明细胞癌8年后肺转移1例饶植谋罗光明杨强肿瘤防治研究1997，24（5）:321肾透明细胞癌术后13年气管内转移1例郭坚JDialPathol,，8（4）:212

以胸膜转移为首发症状肾癌1例王炳胜,刘秀芳,付显成.

癌症[J].1999(S1)肾癌的转移专题知识讲座第11页肾癌根治术后12年单侧肺-胸膜转移1例王雅娟，刘长庭，孙宝君解放军医学杂志，35（4）475肾癌左侧胸膜转移1例施毅康晓明肿瘤杂志1992，3:143肾癌的转移专题知识讲座第12页肾癌转移灶自发消退现象多出现在肾癌原发癌切除后,自发性消退原因可能与激素改变、感染、发烧以及免疫状态改变相关,当前无法采取对应有效办法促使肿瘤自发消退。唯一有效方法是手术彻底切除肿瘤,以增加肾癌转移灶自发消退机会。Ereed复习文件报道51例肾癌转移肿瘤自发性消退病例中,肺转移45例,骨转移及软组织转移各3例肾癌的转移专题知识讲座第13页骨转移在肾癌死亡者尸检中发觉,骨转移率为40%,早期肾癌患者手术后,也仍有20%-30%患者发生转移。肾癌的转移专题知识讲座第14页骨转移可造成骨相关事件（SREs）,严重影响患者生活质量。肾癌患者骨转移后发生SREs几率（74%）高于乳腺癌（64%）,骨髓瘤（51%）和前列腺癌（44%）。肾癌患者发生SREs中,高钙血症占3%-17%,病理性骨折占30%-40%。肾癌的转移专题知识讲座第15页肾癌骨转移常发生在中轴骨,其中71%为溶骨性病变,18%为成骨性病变,11%为混合性病变。常见骨转移部位分别为骨盆（48%）、肋骨（48%）、椎骨（42%）、和四肢长骨末端（40%）等。肾癌的转移专题知识讲座第16页肾癌骨转移高危原因

初诊肾癌患者含有以下任何一项指标均可视为骨转移高危人群,须进行骨转移相关检验。（1）肌肉或骨痛症状；（2）碱性磷酸酶升高；（3）患者体能状态评分＞0；（4）肿瘤临床分期≥Ⅲ期。肾癌的转移专题知识讲座第17页肾癌骨转移患者治疗应采取以内科为主综合治疗,包含局部放疗和同时给予双磷酸盐控制骨痛并预防骨不良事件发生。但对骨转移伴有病理性骨折、脊髓压迫症状及承重骨伴有骨折风险患者推荐首选手术治疗肾癌的转移专题知识讲座第18页符合以下3个条件者指南推荐首先选择骨科手术治疗:（1）预计患者存活期＞3个月；（2）体能状态良好；（3）术后能改进患者生活质量，有利于接收内科治疗和护理。肾癌的转移专题知识讲座第19页肾癌左小粗隆骨转移肾癌的转移专题知识讲座第20页肾切除17年后

转移癌自消及钙化肾癌的转移专题知识讲座第21页淋巴结转移肾癌的转移专题知识讲座第22页肾癌的转移专题知识讲座第23页区域或扩大淋巴结清扫术

早期研究主张做区域或扩大淋巴结清扫术,而最近研究结果认为区域或扩大淋巴结清扫术对术后淋巴结阴性患者只对判定肿瘤分期有实际意义不推荐对不足肾癌患者行区域或扩大淋巴结清扫术。对Ⅲ、Ⅳ期伴淋巴结肿大肾癌患者,提议对比较轻易切除肿大淋巴结患者行根治性肾切除术+肿大淋巴结切除术。肾癌的转移专题知识讲座第24页下腔静脉癌栓肾癌的转移专题知识讲座第25页静脉瘤栓分类推荐采取美国梅约医学中心（MayoClinic）五级分类法:0级:瘤栓局限在肾静脉内Ⅰ级:瘤栓侵入下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处≤2cm；Ⅱ级:瘤栓侵入肝静脉水平以下下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处＞2cm；Ⅲ级:瘤栓生长达肝内下腔静脉水平，膈肌以下；Ⅳ级:瘤栓侵入膈肌以上下腔静脉内。肾癌的转移专题知识讲座第26页下腔静脉瘤栓外科治疗多数学者认为TNM分期、瘤栓长度、瘤栓是否浸润腔静脉壁与预后有直接关系。提议对临床分期为T3bN0M0,且行为状态良好患者行下腔静脉瘤栓取出术。不推荐对CT或MRI扫描检验提醒有下腔静脉壁受侵或伴淋巴结转移或远处转移患者行此手术。腔静脉瘤栓取出术死亡率约为9%。肾癌的转移专题知识讲座第27页肾癌转移致双下肢动静脉瘘一例张鸿坤;潘松龄;李鸣浙江大学学报(医学版)，31（10）:330，336肾透明细胞癌孤立转移至心包、心肌1例刘烨中国医学影像技术，27（5）:1005肾癌的转移专题知识讲座第28页泌尿系统转移肾癌的转移专题知识讲座第29页双侧肾肿瘤肾癌肾上腺转移6例汇报艾力夏提·阿合买提，盛新福，朱红学新疆医科大学学报，，28【7】277肾癌术后对侧肾上腺转移诊治(附1例汇报并文件复习)张志凌周芳坚李永红当代泌尿生殖肿瘤杂志，2（5）:237-239肾癌双侧肾上腺、肋骨转移1例马强，刘佃成山东医药，，50【14】47

肾癌的转移专题知识讲座第30页肾癌肾上腺转移多数为单侧转移,且左侧比右侧多见,男性比女性多见。Sagulowsky等报道影响肾癌肾上腺转移原因为:位于左侧、上极,体积较大,进展期肿瘤肾癌的转移专题知识讲座第31页不足肾癌保留肾上腺根治性肾切除术依据

国内文件牛志宏等报道肾上腺转移率为6.7%（5/75）伴肾上腺转移肾癌平均肿瘤大小13cm（9.0-18.0cm）中华泌尿外科杂志.1998；3:161-163文件综述肾上腺转移率1.4%-7.8%，平均3.8%（222/5822）另外需考虑对侧肾上腺转移可能性以及因为肾上腺转移引发肾上腺皮质功效低下。肾癌的转移专题知识讲座第32页保留同侧肾上腺

根治性肾切除术条件临床分期Ⅰ或Ⅱ期；肿瘤位于肾中、下部分；大小＜8cm;术前CT显示肾上腺正常。肾癌的转移专题知识讲座第33页肾透明细胞癌膀胱转移1例.梁效忠,段建敏,秦大山临床泌尿外科杂志,1999.14:76.肾癌发生胸壁及膀胱转移一例汇报.范天勇,李云,窦科,中华泌尿外科杂志,23:331-332.

肾癌的转移专题知识讲座第34页肾癌输尿管残端转移一例汇报王林辉郑家富张汉升中华泌尿外科杂志1996,17【8】:490.肾癌输尿管转移一例汇报史葆光何家扬王家吉临床泌尿外科杂志,1999.5[1]:63.肾癌输尿管转移附三例汇报郑清友杨学辉杨同君中华泌尿外科杂志,21【2】:78.肾癌的转移专题知识讲座第35页王林辉郑家富张汉升

中华泌尿外科杂志.1996,17【8】:490.术后10年出现输尿管残端转移是由淋巴通路转移引发,理由有:(1)术前已出现血尿,肾癌已侵及肾集合系统,包含集合系统周围淋巴系统。淋巴管内癌栓形成使淋巴液引流受阻,造成淋巴液倒流,使肿瘤细胞随倒流之淋巴液抵达输尿管残端,出现转移灶。(2)血行转移常造成全身多处转移,如肺、肝转移(3)术后病理检验提醒输尿管残端未见癌细胞,所以10年后出现输尿管残端转移由尿路上皮直接种植可能性不大。肾癌的转移专题知识讲座第36页Mitty1987提出“旁路转移”,即经静脉侧支循环或淋巴系统转移是起源于肾细胞癌输尿管及肾盂转移癌最可能播散机制。因为病变包括肾静脉患者肾细胞癌转移到搜集系统发病率高,故在首次肾切除手术时尽可能多地切除输尿管可能是明智。肾癌的转移专题知识讲座第37页行肾癌根治术同时,应行同侧输尿管全长切除术,但有学者持反对意见,理由有:(1)肾癌术后输尿管转移发生率极低。(2)肾癌根治术同时再行输尿管全长切除术可造成手术死亡率和术后并发症发生率升高。肾癌的转移专题知识讲座第38页肾癌根治术同时再行输尿管全长切除术指征为:(1)术前尿中查到癌细胞。(2)术前或术中发觉肾癌已侵犯集合系统。(3)术前或术中发觉肾癌已出现局部静脉或淋巴结侵犯。肾癌的转移专题知识讲座第39页肾癌同时对侧输尿管转移一例孙国锋那彦群王义中华外科杂志,44【14】:1007肾癌同时对侧输尿管转移罕见,转移路径可能为血行转移。检索文件,国外报道3例,结合本例,有以下特点:(1)肿瘤多位于肾下极;(2)肾功效差,对侧肾积水;(3)病理类型为透明细胞癌。临床多表现为腰痛、肉眼血尿及肾功效下降等。肾下极透明细胞癌可能易发生对侧输尿管转移,所以作者认为肾下极肿瘤并肾功效差、对侧肾积水患者,应明确对侧输尿管有没有占位。肾癌的转移专题知识讲座第40页肾癌附睾转移一例汇报司捷昊徐月敏中华泌尿外科杂志,27【11】:791肾癌术后阴茎转移1例方克伟王剑松左毅刚临床泌尿外科杂志,.17[8]:404.肾癌的转移专题知识讲座第41页消化系统转移超声诊疗肾透明细胞癌胆囊转移1例王勇郝玉芝中华超声影像学杂志，10（6）:340肾癌切除21年后胰腺单发转移瘤1例林徐颖杨大为周诚中国当代医生，46【14】108-109肾透明细胞癌转移到胰腺模式还未研究清楚,一个可能转移路径是经淋巴道转移。Nagakawa等在用活性碳粒子研究胰头癌淋巴转移分布时,发觉了从肾动脉后部到胰头淋巴道转移路径。还有一个解释是经门静脉瘘静脉转移。肾癌的转移专题知识讲座第42页肾癌胃转移1例陈鹏，王琦三，章佳新临床肿瘤学杂志，8（5）:398肾癌小肠转移致肠套叠一例肾透明细胞癌术后10年空肠转移1例肾透明细胞癌术后降结肠及大网膜转移1例汇报肾透明细胞癌胰腺、肝脏及十二指肠转移1例肾癌的转移专题知识讲座第43页国内学者汇报:肾癌结肠黏膜转移一例推测以血行转移可能性大Thomason等报道1例结肠孤立性转移性肾癌，发生于肾癌根治术17年后。Tokonabe等报道1例右肾癌根治术后7年，因血便和腹部包块手术证实为横结肠转移性肾细胞癌。Deguchi等报道1例58岁男性于肾癌根治术后2年，因双肺转移而行双侧肺叶切除术，今后1年发生回肠末端转移并出现肠套叠，行右半结肠切除而愈。肾癌的转移专题知识讲座第44页女性生殖系统转移肾透明细胞癌双侧卵巢转移1例王晶;周槐玲中国实用妇科与产科杂志1995，11（3）:168肾细胞癌阴道转移一例汇报

谢庆祥中华泌尿外科杂志，26【7】:445.肾癌的转移专题知识讲座第45页头颈部转移甲状腺转移性肾透明细胞癌一例颜承平吴增安杨俊雄中华普通外科杂志,17[10]:624检索国际医学文件1966年1月至年10月间,相关甲状腺转移性肾透明细胞癌有8篇文章,报道了13例本病。检索国内文件中国生物医学文文件数据库(cB-MD1S),1979年1月至年间无甲状腺转移性肾透明细胞癌报道。这提醒甲状腺转移性肾透明细胞癌是极罕见肾癌的转移专题知识讲座第46页肾癌伴孤立脑转移灶2例陈贵平范永田赵阳中国肿瘤临床，31【8】:480-480肾癌鼻前庭转移1例于海玲，李薇，孙彦潍坊医学院学报，21【1】40肾癌喉转移1例宁方玲陈绍水李绵利中国肿瘤临床，27【11】:820肾癌声带转移一例汇报曹洪玲周荣祥中华泌尿外科杂志，21【12】:734.肾癌的转移专题知识讲座第47页肾透明细胞癌颈髓内转移1例周健，卢亦成，孙克华中国微侵袭神经外科杂志，11（8）肾透明细胞癌术后双侧甲状腺转移1例

卞利平，孟令新，张乃鑫临床肿瘤学杂志，11（2）:160-161肾透明细胞癌硬脑膜转移1例汇报

李刚，刘玉光，李新钢中国微侵袭神经外科杂志1999，4（4）:12肾癌的转移专题知识讲座第48页左肾透明细胞癌左眼脉络膜转移1例左肾癌术后12年伴左眼眶内及肺部转移1例原发于肾脏鼻窦转移性透明细胞癌一例一例肾癌早期颌下腺转移肾转移癌误诊为鼻腔海绵状血管瘤1例肾透明细胞癌眼脉络膜转移一例汇报肾透明细胞癌舌根转移一例肾透明细胞癌腮腺转移1例汇报肾透明细胞癌口唇转移1例汇报肾透明细胞癌虹膜转移一例肾透明细胞癌鼻咽转移1例肾透明细胞癌鼻腔筛窦转移一例肾透明细胞癌角膜转移一例汇报肾癌的转移专题知识讲座第49页国外学者复习了一百多例肾癌患者,头、颈部为其第三个最常见转移地域,仅次于肺和肝。半数头、颈部癌转移患者,在头、颈部病变作了活检和组织切片,提出肾原性转移前,没有疑惑肾脏为原发癌。在肾脏和Batson脊椎静脉丛之间,丰富静脉吻合,允许癌细胞上升到头、颈部,而不经过门静脉和肺静脉系统,是肾癌必定转移到头、颈部可能解释。肾癌的转移专题知识讲座第50页皮肤转移肾癌术后腹壁转移2例戚晓平林考兴顾增辉临床泌尿外科杂志，.15[3]:143.为了防止医源性种植转移，应做到:手术前明确诊疗，既可防止无须要手术探查，又可预计手术范围和加强术区保护；术中术者手套不直接接触肿瘤，用过器械应用蒸馏水或氯汞溶液冲洗后再用于正常组织。肾癌的转移专题知识讲座第51页肾透明细胞癌左膝部皮下转移1例慕立峰诊疗病理学杂志，8（5）:318肾透明细胞癌头皮转移1例汇报桂定文;张青汉当代泌尿外科杂志，11（2）:80以皮肤转移为首发症状肾透明细胞癌二例汇报

汪清;胡岚亭;倪泽称中华泌尿外科杂志，27（11）:786肾癌的转移专题知识讲座第52页转移性肾癌治疗晚期肾癌尚无标准治疗方案；外科手术治疗及放疗均为辅助性治疗伎俩,临床研究证实切除肾脏原发灶可提升IFN-a或/和IL-2治疗转移性肾癌疗效；靶向治疗可延长生存时间3-6月；推荐对孤立性肺转移、行为状态良好、低危险原因患者先行根治性肾切除术；根治性肾切除术后出现孤立性转移瘤以及肾癌伴发孤立性转移病灶能够考虑手术切除；因为肾肿瘤引发症状严重可行姑息性肾切除术、肾动脉栓塞、姑息性放疗。肾癌的转移专题知识讲座第53页肾癌伴单发转移灶治疗方法探讨

复旦大学从属中山医院林宗明等中国临床医学,13[6]:990-991

术前17例:转移病灶分别位于肺部5例，骨骼7例，肝脏2例，颅内1例，脾脏1例及对侧肾上腺1例。术后34例:移病灶分别位于骨骼15例，肺部6例，肝脏4例，脑部2例，还有位于原肾切除肾窝、腮腺、对侧肾上腺、甲状腺、胆囊、腹壁、胰尾、咽部各1例。肾癌的转移专题知识讲座第54页肾癌伴单发转移灶治疗方法探讨

复旦大学从属中山医院林宗明等中国临床医学,13[6]:990-991

17例肾癌根治及转移灶切除(1例放疗)治疗，总平均生存期26.3个月。34例复发单个转移灶手术切除(1例放疗)，总平均生存期为41.9个月。肾癌根治切除术后复发转移间期在1年内，转移灶切除后平均生存30.5个月，超出1年复发转移为61.8个月(P<0.05)。肾癌的转移专题知识讲座第55页肾癌伴单发转移灶治疗方法探讨

复旦大学从属中山医院林宗明等中国临床医学,13[6]:990-991

结论:对肾癌伴单发转和根治术后复发单个转移应行肾癌及转移灶外科切除，可延长生存期；1年以上复发转移间期疗效很好。肾癌的转移专题知识讲座第56页转移肾肿瘤肾癌的转移专题知识讲座第57页转移肾肿瘤肾脏转移性绒毛膜上皮癌一例1979年日本学者汇报十二指肠球部腺癌伴胰腺-肾脏转移1例1998年上海中山医院汇报晚期喉癌单侧肾转移1例汇报当代肿瘤医学1997,5﹙2﹚81肾癌的转移专题知识讲座第58页绒癌肾转移1例汇报杨淑莲滨州医学院学报1989年第12卷第2期90绒癌肾转移_肾脏自发性破裂1例汇报陕西新医药1985年第19卷第5期(总119期)44-45肾癌的转移专题知识讲座第59页BJUInt，，108（3）:338-34213例孤立性肾转移瘤平均年纪52（33-79）原发肿瘤手术后到发展为肾转移瘤时间平均为63个月（9-136）原发部位:肺脏5例，结肠、胸壁各2例，骨、脑、乳腺、唾液腺各1例7例行肾部分切