脑出血治疗出路

高血压脑出血的治疗出路？赵性泉

中国医学科学院附属北京天坛医院

脑内出血(ICH)约占所有卒中比例的15-30%与任何其它类型的卒中相比，其死亡率更高(30-40%)且功能预后更差。覆盖全国，137家二级和三级医院22490例病例医院登记患者中急性脑血管病事件构成比：中国卒中登记（n=22490）加拿大卒中登记（n=5728）脑出血患者的既往史：脑出血患者既往脑血管病发病：脑出血患者的基线GCS评分脑出血患者住院期间NIHSS评分变化趋势脑出血患者到院48小时去向出院时死亡及致残率住院期间手术率脑出血患者住院天数及住院花费高血压脑出血的治疗现状至今仍无特别有效的治疗方法.外科or内科治疗有效？STICH01.FAST01.STICH外科or内科治疗有效？FAST脑出血急性期治疗的外科研究InternationalSurgicalTrialinIntracerebralHaemorrhageSTICH研究设计R6个月后

早期手术组：468名保守治疗组：496名27个国家83家中心CT证实为ICH；发病＜72h血肿直径≥2cm；Glasgow≥5两种治疗方式不能确定R=

随机化第一天1033名患者；68名失访动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤、外伤引起的脑出血；小脑出血或幕上出血扩入脑干；既往严重病变或残疾而影响评价；随机24小时后不能实施手术随机24小时内手术+内科治疗内科保守治疗入组标准：排除标准：操作流程影像学基线资料初级评价指标：发病6个月后GCS评分结果手术组与内科保守治疗组无明显差异患者％0%20%40%60%80%100%

预后良好

预后不良34637812211826%24%6个月死亡率：无明显差异内科保守组早期手术组事件率*(%)37%36%01020304050死亡率60p=0.7076个月生存率：无明显差异logop=0.678次级评价指标：Barthelindex；RankinscaleBarthelindex≤2Rankinscale≥95p=0.116p=0.144预后良好（%）01行早期手术治疗与单纯内科保守治疗的脑出血患者，其预后没有显著性差异02亚组分析显示，血肿位置距皮层距离＜1cm的患者，行早期手术治疗可使其获益03早期手术组住院花费较内科保守组低，但没有显著性差异结果原因分析：设计方案没有对患者进行合理分层手术使深部位出血的患者预后恶化01手术距发病时间过长（16-49小时，中位数30小时）02手术方式的影响03昏迷的患者不管采取何种治疗方案预后均不好04采用的GLS评价工具，不能很好的反映患者恢复程度05前赴后继SurgicalTrialinLobarIntracerebralHaemorrhage参加研究的中心及贡献病例数：正在进行研究设计：入、排标准的变化R6个月

早期手术组保守治疗组40家中心CT证实为脑叶ICH（血肿距脑表面≤1cm

；发病＜48h；血肿体积：10-100ml；Glasgow：运动≥5，眼睛≥2R=

随机化发病动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤、外伤引起的脑出血；基底节、丘脑、小脑出血或幕上出血扩入脑干；脑室出血；既往严重病变或残疾而影响评价；随机12小时后不能实施手术；随机12小时内手术+内科治疗内科保守治疗入组标准：排除标准：死亡率，严重功能残疾，Rankin,Barthel,EuroQol,

生存率

研究设计R6个月后

早期手术组：468名保守治疗组：496名27个国家83家中心CT证实为ICH；发病＜72h血肿直径≥2cm；Glasgow≥5两种治疗方式不能确定R=

随机化第一天1033名患者；68名失访动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤、外伤引起的脑出血；小脑出血或幕上出血扩入脑干；既往严重病变或残疾而影响评价；随机24小时后不能实施手术随机24小时内手术+内科治疗内科保守治疗入组标准：排除标准：脑出血的内科治疗内科研究热点止血药物控制血压控制早期血肿扩大止血药物：rFVIIarFVIIaINACUTEHAEMORRHAGICSTROKETREATMENT研究设计NEJM2008;358:2127-2137ICH发病3hCT基础值安慰剂N=263rFVIIa20µg/kgN=265rFVIIa80µg/kgN=293疗效24h后血肿的改变E-GOSNIHSSGCSEuro-QOLmRS

BI死亡率死亡率24小时90天≤60分钟<3小时安全性首要评估指标参加FAST研究的中心中国3家中心入选例数前5名:美国、加拿大、西班牙、德国、中国24小时ICH体积的平均改变NEJM2008;358:2127-213711%18%26%0%5%10%15%20%25%30%安慰剂20ug/Kg80ug/KgP=0.09P=0.0004主要评估指标——NEJM2008;358:2127-2137安慰剂rFVIIa20ug/KgrFVIIa80ug/Kg死亡和严重致残

(mRS5/6)24%26%29%AdjustedOddsRatio(95%CI)1.01(0.63-1.64)1.39(0.88-2.19)P值NSNS90天时死亡或严重致残率生存曲线NEJM2008;358:2127-213790天mRSNEJM2008;358:2127-2137结论rFVIIa显著抑制血肿扩大,且呈剂量依赖效应01较早治疗=较少血肿扩大02和II期临床研究一致03首要终点:90天的mRS和死亡率方面无差异04基础值的疾病严重程度呈现不平衡性05安全性的结果和II期研究一致06脑梗死和心肌梗死事件轻微增加,但临床结局无差异07DVT和PE事件无差异08IIb期-Mayer01↓血肿扩大体积↓死亡率、致残率↑独立生活血栓事件无增加02III期-FAST03↓血肿扩大体积预后无影响血栓事件无增加04优势目标人群结局有明显改善05止血有效，临床远期疗效结果不一？基线不均衡…获益人群小，3h时间窗，发病时间不确定…符合病理生理的血肿扩大预警指标超选止血治疗最佳获益人群（出血高危）扩大止血治疗最佳获益人群（延长治疗时间窗）深切呼唤-2ICH预后评分内容评分GSC评分3－45－1213－15210ICH容积，cm3

30<3010IVH

是

否10幕下出血

是

否10年龄

80<8010总分0－6Stroke2001;32:891-897ICH评分对30天预后影响Stroke2001;32:891-897原发性脑出血功能预后评分（FUNC评分）内容评分ICH容积，cm3<3030-60>60420年龄<7070-79

80210ICH部位

脑叶

深部

幕下210GCS评分

9≤820ICH前的认知障碍

无

有10FANC总分0－11Stroke2008;39:0000FUNC评分对90天功能影响Stroke2008;39:0000脑出血其实是不一样的！ExperienceEBM,GuidelinesStratificationPersonalized病理生理指导下ICH急性期的分层诊疗策略病理生理指导下ICH急性期的分层诊疗策略诊断分层病因的判别病理生理演变继发病理改变机制的判定干预时间窗的确定干预效果评价体系分