三级综合医院评审标准细则解读

《三级综合医院评审标准细则》

医疗质量管理要点解读

戴晓娜浙江大学医学院附属第二医院一、标准分布名称章节标准条款核心条目（重点★）第一章坚持医院公益性16315第二章医院服务18335第三章患者安全110254第四章医疗质量安全管理与持续改进12716527第五章护理管理与质量持续改进15303第六章医院管理111606合计66734450第七章日常统计学评价指标二、评估方法ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格达标率≥90%达标率≥80%达标率≥60%达标率≤60%完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无标准评估结果表达追踪检查法01文档审查02人员访谈03暗访04检查方法追踪实例——急性心肌梗死麻醉科质量委员会全院高危用药系统康复科检验科院感委员会重点访查方法病历查阅病人访谈人员访谈现场查看病人评估(优先级)与其它部门(ICU)沟通医护人员训练及资格急救药品及设备配置访查方法病历查阅病人访谈人员访谈访查方法病历查阅病人访谈人员访谈全院感控制度康复评估与计划全院急救流程全院麻醉制度患者安全目标检验科危险值通报重点高危药物管理感染控制医嘱开立疼痛管理知情同意病人辨识放射防护访查方法现场查看人员访谈重点处方审核药物储存调剂制剂发药流程不良事件分析心导管室重点用药管理感染控制疼痛管理医嘱开立危险值报告ICU准入指征病人交接康复治疗ICU药剂科急诊系统评估绩效可及性适宜性有效性安全性学科内科外科妇科儿科功能药物管理患者服务感染控制医院系统管理和整体服务水平1科室质量管理的作用2质量监控指标数据的应用3持续质量改进的机制4四、新的关注点01医院质量与安全管理委员会03质量管理部门02各质量相关委员会05科室质量与安全管理小组04各职能部门（一）质量与安全管理组织对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进科室质量与安全管理小组-制定质量管理计划-完善制度和流程-严格遵守临床诊疗指南和技术操作规范组织科室人员参加质量与安全管理培训（二）质量数据库（三）持续质量改进质量管理三部曲质量控制质量计划质量改进朱兰大师质量指标数据验证改进成效质量检查结果验证改进成效运用质量管理工具和方法开展CQI（持续质量改进）项目FOCUS-PDCA品管圈（三）持续质量改进质量管理七工具质量管理的常用方法与工具五、标准要点解读一、质量与安全管理组织有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施4.2.1有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施二、医疗质量管理与持续改进2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度013有临床技术操作规范和临床诊疗指南023坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核03二、医疗质量管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进4.2.4建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报医疗风险识别、评估、分析、处理和监控不良事件主动报告落实患者安全目标相关知识、技能的教育与培训1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★重点）01建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（★重点）02三、医疗技术管理四、临床路径与单病种质量管理与持续改进01建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析024.4.6制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见BA五、住院诊疗管理与持续改进有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件0102手术后并发症的风险评估和预防措施到位六、手术治疗管理与持续改进建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程（★重点）七、麻醉管理与持续改进加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者014.8.4.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊（★重点）02八、急诊科管理与持续改进重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求（★重点）4.9.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”（★重点）九、重症医学科管理与持续改进落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者4.10.5.1定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练十、感染性疾病管理与持续改进01中医科设置符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规基本要求02医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室，应当符合卫生部《医院中药房基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》等法规的要求十一、中医管理与持续改进进行康复治疗必要性的评估，并给予规范指导功能康复的过程与训练的效果有记录，康复治疗训练的人员具备相应的资质评估康复治疗的效果十二、康复治疗管理与持续改进01依据服务范围，建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度，规范开展诊疗活动依据服务的范围，为患者提供疼痛知识教育，履行知情同意手续有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育0203十三、疼痛治疗管理与持续改进为精神残障者其他躯体疾患提供多科联合诊疗服务，有常见并发症的预防规范与风险防范流程，有相关培训教育为精神残障者提供出院康复指导与随访十四、精神科疾病的管理与持续改进STEP3STEP2STEP1加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应4.15.3执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施（★重点）十五、药事和药物使用管理与持续改进01实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序（★重点）配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药02十五、药事和药物使用管理与持续改进临床检验项目满足临床需要急诊检验服务危急值报告制度新项目审批十六、临床检验管理与持续改进生物安全分区合理，有明确的实验室生物安全等级标志01充分的安全防护设施02消防安全03职业暴露后应急预案04消毒措施05废弃物、废水的处置06化学危险品07实验室安全十六、临床检验管理与持续改进检验报告及时、准确、规范，严格审核制度01检验与临床的科间协调会议制度02POCT项目03LIS系统04十六、临床检验管理与持续改进有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度4.17.1.1病理科应具有与其功能和任务相适应的服务项目十七、病理管理与持续改进建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度0102十八、医学影像管理与持续改进4.19.3.1严格掌握输血适应证，做到科学、合理用血01开展输血质量全程监控，制订、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范02十九、输血管理与持续改进参考资料《医院感染管理办法》02《医院感染监测规范》01《医院隔离技术规范》06《医院消毒技术规范》03《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》04《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》05二十、医院感染管理与持续改进医院感染管理与持续改进4.20.1有医院感染管理组织，与医院功能和任务及临床工作相匹配部门、委员会、科室有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中医院感染管理与持续改进4.20.3监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险目标性监测全院综合性监测医院感染暴发报告流程与处置预案01手卫生知识知晓率100%02洗手方法正确率≥95%03检查方法：明查、暗访执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动医院感染管理与持续改进细菌耐药监测及预警机制围术期抗菌药物规范使用应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物医院感染管理与持续改进01重点部门、重点部位重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心02消毒隔离工作符合要求医院感染管理与持续改进有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录文件01010203定期对监测信息进行分析讨论、持续改进信息上报0203医院感染监测指标体系医院感染管理与持续改进依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质介入诊疗应急预案与工作流程大型仪器设备保养、维护、维修记录完整医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训合格有介入诊疗医师资质的授权管理二十一、介入诊疗管理与持续改进掌握介入诊疗技术的适应证和禁忌症，履行知情同意01有介入诊疗器材登记制度，器材来源可追溯02环境保护及工作人员职业健康防护符合规定03介入诊疗管理与持续改进《血液净化标准操作规程（2010版）》《医疗废物管理条例》《血液透析室基本标准》《医疗机构血液透析管理规范》《血液透析器复用操作规范》参考资料二十二、血液净化管理与持续改进1透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标32血液透析机与水处理设备符合要求分区布局、设施设备符合相关规定血液净化管理与持续改进A开展临床营养工作B住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则C医师膳食医嘱D营养医师定期查房，参与临床病历讨论,完成重点患者营养病历记录E对住院患者实施营养评估，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊二十三、临床营养管理与持续改进提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案出院时提供膳食营养指导营养风险筛查营养与健康宣传教育服务住院患者治疗膳食就餐率≥80%以上临床营养管理与持续改进医用氧舱的准入、设置与布局符合规范01从业人员均持有上岗证02对进舱人员进行安全教育03控制氧浓度04有预防各种气源伤人的措施及应急预案05医用氧舱定期检验06二十四、医用氧舱管理与持续改进机房、设备、人员