顽固高血压的诊治原则和用药选择

顽固性高血压的诊治

原则和用药选择

河北医科大学第二医院心内科谢瑞芹发病率不详，一些大规模的临床试验提示，可占高血压者20％-30％。顽固性高血压是指尽管应用了3种或以上的降压药物，患者的血压水平仍不能达到靶目标。三种降压药物中至少有一种为利尿剂。联合用药方案合理。所有药物的剂量均已达到最佳。Hypertension，2008，51：1403—141顽固性高血压概念顽固性高血压来源：90%来源于原发性高血压；10%来源于继发性高血压；继发性高血压绝大多数表现为顽固性高血压。OffersE，KollochR.200212顽固性高血压概念ALLHAT研究也发现有92％的患者舒张压能控制在90mmHg内，仅有67％患者的收缩压能达到<140mmHg。Framingham研究中，舒张压控制在90mmHg之内的患者能达到90％，而收缩压<140mmHg患者仅有49％。收缩压控制不满意顽固性高血压特点顽固性高血压特点在预测收缩压难以控制的因素中，最重要的是年龄。年龄越大，收缩压越不容易控制。有研究表明75岁以上的老年人能满意控制血压的患者仅占1／4左右。年龄（岁)

ISHIDH中国公共卫生.2005;21:652-653舒张压控制不满意常常和肥胖伴发。01肥胖是舒张压控制不满意的重要预测因素之一。有研究表明有1／3的肥胖患者不能满意控制舒张压.02顽固性高血压特点顽固性高血压的原因

个体因素Table1.PatientCharacteristicsAssociatedWithResistantHypertensionOlderageHighbaselinebloodpressureObesityExcessivedietarysaltingestionChronickidneydiseaseDiabetesLeftventricularhypertrophyBlackraceFemalesexResidenceinsoutheasternUnitedStatesHypertension，2008，51：1403—141顽固性高血压的原因个体因素：高龄：肥胖：在顽固性高血压中肥胖者超过40%；肥胖是血压控制不佳的主要因素之一。高龄和肥胖是导致顽固性高血压的最强烈的预测因子。01020304个体因素：顽固性高血压的原因心脑血管事件↑

肾病变←高血压→瘦素↑高胰岛素血症糖耐量异常血脂异常肥胖性肾小球硬化，巨大肾小球，尿Alb↑NE↑，交感激活

腹型肥胖(BMI>25-30）高血压伴胰岛素抵抗者集中了如此多的心脑血管危险因素，互相连锁的根本基础是肥胖。12顽固性高血压的原因顽固性高血压的原因个体因素：高盐饮食:钠盐摄入即使少量增加，机体也会通过足够多的途径引起肾脏对液体的重吸收，从而引起钠水的储留。钠在原发性高血压中作用证据多个散居钠摄入很少的人群,不发生或少发生高血压给某些人短期内大量钠盐，会出现高血压大多数高血压者中血管组织和血细胞存在钠浓度的升高限钠至100mmol/d,多数人血压会下降个体因素：大量饮酒：每日饮酒超过30ml,不仅可引起血压升高，且可导致治疗的抵抗。（大量酒精—NE激活；影响细胞膜—抑制钠泵）吸烟：所吸入烟碱达到一定数量后，可以产生持续的升压作用，并最终造成对药物治疗的抵抗。（尼古丁—神经末梢去甲肾上腺素分泌；动脉弹性下降）顽固性高血压的原因假性抵抗：1血压测量不准确。2白大衣效应：3一些高血压患者家中测量血压在正常范围，而在医院或诊所中测量血压增高。4占顽固性高血压20%-30%。5建议行动态血压监测评估。6依从性差：7有前瞻性研究表明，新诊断的高血压5-10年随访的依从性仅有40%。8顽固性高血压的原因非甾体类抗炎药、01拟交感神经药、02口服避孕药、03环孢霉素A、04红细胞生成素、05中草药，如甘草等。06药物相关因素：顽固性高血压的原因有继发原因的顽固性高血压：1原发性醛固酮增多症（原醛）2近来有研究提示高血压人群原醛占6.1%，在继发性顽固性高血压中原醛约占20%。3有研究表明：许多已确诊的原醛患者并无低钾血症,这提示原醛患者出现高血压早于发生血钾异常。4血浆醛固酮/肾素活性比率增高。5顽固性高血压的原因原发性醛固酮增多症（原醛）原醛发病率增高可能与肥胖的发生率高有关系。其机制可能与脂肪细胞释放一种促泌剂有关，这种促泌剂可刺激醛固酮释放，并且这一过程不依赖于血管紧张素Ⅱ。Hypertension,2005,45:356-62.顽固性高血压的原因嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤占高血压人群的0.1%-0.6%；占顽固性高血压的比例尚不清，但也是导致顽固性高血压的重要原因之一。阵发性血压升高，或持续性增高、阵发性加重并常伴有心悸等症状是其典型表现。可测血浆3-甲基肾上腺素的测定进行诊断。32145Hypertension，2008，51：1403—141顽固性高血压的原因其原因可能和肥胖及缺氧刺激交感神经激活有关。3124>30%的高血压病人合并呼吸睡眠暂停；而顽固性高血压中，呼吸睡眠暂停的比例更大，有一项研究报道可达83%。有研究表明呼吸睡眠暂停不仅可导致血压增高，且易发生治疗抵抗。睡眠呼吸暂停综合症顽固性高血压的原因肾实质性疾病01可占继发性高血压的2%-5%。03ALLHAT研究发现，血清肌酐大于1.5mg/dL是降压达标失败的强烈提示因子。05慢性肾实质性疾病是产生继发性顽固性高血压的最常见原因之一。02各种原因的肾实质疾病导致肾功能不全，均会造成顽固性高血压发生。04顽固性高血压的原因1肾动脉狭窄2心导管检查，20%的高血压患者有单侧或双侧肾动脉狭窄（阻塞≥70%）。5大多是弥漫性动脉粥样硬化的全身表现之一，占80％--85％。490%的肾动脉狭窄是由动脉粥样硬化引起，尤其对于老年人更为常见。3≥50岁的继发性高血压中肾动脉狭窄占12.7%。顽固性高血压的原因肾动脉狭窄10%病人由大动脉炎引起，尤其是50岁以下女性多见。双侧肾动脉狭窄的病人常出现“闪电”或“发作性”肺水肿，尤其对于心脏射血分数尚可而有“闪电”肺水肿病人更应高度怀疑。另外，库欣综合症等也是引起继发顽固高血压的重要原因。3214顽固性高血压的原因确定治疗抵抗：明确有无引起顽固性高血压的生活方式：筛查顽固性高血压中的继发原因：除外假性抵抗：中断和替代干扰性（升压）物质：评估有无靶器官的损害：评估程序：顽固性高血压的治疗01改善依从性；02尽量停用或替代升高血压药物；03改善生活方式：04减轻体重。05增加体力活动。06高纤维低脂饮食。07限制钠盐摄入。08戒酒或少量饮酒。顽固性高血压的治疗策略针对产生高血压的继发原因进行治疗：阻塞性呼吸睡眠综合征：减肥：减重10%可改善呼吸暂停状况。持续气道正压压力（CPAP）治疗可降低血压；肾动脉狭窄治疗：肾动脉血运重建治疗对血压控制尤其有效。嗜铬细胞瘤、原醛等可行手术治疗。顽固性高血压的治疗策略1药物治疗：2利尿剂的应用：3利尿剂缺少或使用不充分是顽固性高血压重要原因之一。4顽固性高血压常见机制之一是血容量扩张，增加利尿剂的剂量是控制顽固性高血压的重要手段。5以氢氯噻嗪最常用。6对慢性肾脏病，可选袢利尿剂进行治疗。顽固性高血压的治疗策略可以明显降低原醛患者血压；螺内酯除有利尿作用外，还有直接对抗醛固酮作用。醛固酮拮抗剂在降压中的作用近年来受到重视。醛固酮受体拮抗剂：CBAD顽固性高血压的治疗策略壹醛固酮受体拮抗剂：贰另有研究表明，对于非原醛的顽固性高血压患者，在其已有的降压药物方案中加用小剂量螺内酯，可以收到明显的降压疗效。叁有研究表明，过多的盐皮质激素在顽固性高血压的患者中均扮演了很重要的角色。顽固性高血压的治疗策略其它药物联合应用：1大量研究表明顽固性高血压治疗，除利尿剂外还需要其它种类药物联合使用：2钙离子拮抗剂3ACEI4ARB5β-受体阻滞剂6α-受体阻滞剂7顽固性高血压的治疗策略1推荐长效药物制剂，持续24小时、T/P>50%，提高依从性，达到平稳降压。2选择血压控制能力强，达标率高的药物。3选择可联合用药范围广的降压药物。4选择能够改善远期预后的降压药物。5选择副作用小的药物。顽固性高血压的治疗策略顽固性高血压的治疗策略钙离子拮抗剂单药降压作用最强顽固性高血压的治疗策略利尿剂β-受体阻滞剂ARBα-受体拮抗剂CCBACE抑制剂CCB可以和绝大多数降压药物合理联用2007年《ESC/ESH欧洲高血压指南》

顽固性高血压的治疗策略二氢吡啶类CCB是唯一无绝对禁忌症的降压药物

噻嗪类利尿剂痛风妊娠-阻滞剂哮喘、慢阻肺外周血管病、糖耐量异常

A-V阻滞(2或3度)运动员和强体力活动者

二氢吡啶类CCB——快速性心律失常、心力衰竭

非二氢吡啶类CCBA-V阻滞(2或3度)

心力衰竭ACEI和ARB妊娠、高血钾症双侧肾动脉狭窄

绝对禁忌症相对禁忌症高钠摄入常不影响降压疗效非甾体类抗炎症药物一般不干扰降压作用对嗜酒的患者有显著降压作用适用于合并外周血管病患者二氢吡啶CCB是顽固性高血压治疗的重要药物之一。CCB治疗高血压的其它优势:顽固性高血压的治疗策略硝苯地平控释片降压能力最优CURRENTTHERAPEUTIC.2001;62(4):236-253舒张压收缩压246810121416180血压下降的百分比（％）硝苯地平缓释片硝苯地平控释片氨氯地平非洛地平缓释片硝苯地平缓释剂(20mg)硝苯地平控释剂(60mg)硝苯地平胶囊(20mg)20015010050004812162024时间(h)血浆浓度(ng/ml)硝苯地平控释制剂的浓度–时间曲线最为平稳在常用降压药物中，拜新同®SI最高，降压最平稳拜新同1缬沙坦2氨氯地平3非洛地平43.743.771.221.151.120.920.80.701234收缩压舒张压收缩压舒张压收缩压舒张压收缩压舒张压INSIGHT：糖尿病患者复合终点事件患者百分数(%)0.04.08.012.0P=0.0314.216.020.018.7ManciaG,etal.Hypertension2003;41:431–6.利尿剂联合用药组硝苯地平控释片组

新发心衰顽固性心绞痛任何卒中或TIA致残性卒中冠脉造影拜新同®组终点事件的变化率(%)

ACTION:拜新同减少合并高血压的

冠心病患者各项心脑血管事件*P值均小于0.05-50-40-30-20-100LubsenJ,etal.JHypertens.2005;23(3):641-8.*-38％*-33％*-28％-23％*-16％2009欧洲心脏病学会年会用药情况拜新同组（n=1145）对照组（n=1158