近端胃切除消化道重建中国专家共识（2024版）

近端胃切除消化道重建中国专家共识(2024版)EG)的发病率近年来逐渐升高[1-3]。对胃上部癌和部分AEG,全胃切除术是术方式仍为全胃切除(占60.3%)[4]。但是全胃切除术后引起的一系列营养后营养状况好以及对患者心理负面影响小[9-10]。2022年与2020年相比，在合口狭窄等并发症[12-14]。近年来，各种抗反流消化道重建方式应运而生，炎。随着腹腔镜技术尤其是3D、4K及荧光腹腔镜技术的提高和机器人手术系统化道重建术式的推广应用[15-19]。针对经评估预判有良好预后的胃上部癌和同时选择合理的消化道重建方式以有效防止反流[20]。《近端胃切除消化道重建中国专家共识(2020版)》[21]发布4年来，(一)近端胃切除术的定义(二)近端胃切除手术适应证1.标准适应证：(1)早期胃上部癌，切除后保留远端1/2以上的残胃；(2)根据2021年第6版《日本胃癌治疗指南》[22],早期胃上部癌，若行RO胃结合部2cm以内),远端胃周淋巴结转移率极低，可行经腹近端胃切除术[25]。Yukinori等[26]报道的一项日本前瞻性研究，纳入了363例cT2~4期食10%的淋巴结(第1、2、3、7、9和11p组)强烈建议清扫，对转移率为5%~10%的淋巴结(第8a、19和下纵隔第110组)建议清扫，而对转移率低于5%的淋巴结不建议清扫；数据结果显示，第4d、5和6组淋巴结转移率均低于5%,亚组为0.99%、0.006%、0和0,提示T2~3期胃上部癌患者可不清扫第4d、12a、5肿瘤患者的第5和第6组淋巴结转移发生率(9.9%和10.6%)显著高于pT2~3期且BorrmannI型和Ⅱ型肿瘤患者(分别为2.2%和3.3%);而肿瘤大小≤4cm的pT2~3期且BorrmannI型和Ⅱ型肿瘤患者，其第5和第6组淋巴结未观察到外，研究表明，老年胃上部癌患者(≥75岁)行近端胃切除术亦有较好的安全查(洛杉矶分级法)。的严重程度和对生活质量的影响[33]。(一)食管胃吻合食管胃前壁吻合术重建技术要点：(1)常规清扫淋巴结，横断食管；(2)见图1。不推荐加做幽门成形术[34-35]。在逐渐减少[36-38]。Shiraishi等[39]在1998年首次报道了管型胃食管吻合。该术式在残胃顶端形成类似胃底结构，患者在平卧位时，反流的胃液的患者具有更高的生活质量[34,40-41]。管型胃食管吻合重建技术要点：(1)常规清扫淋巴结，横断食管；(2)切弯沿胃小弯侧做一与胃大弯平行的曲线，距胃大弯侧3.0～4.0cm切除贲门、肿瘤及部分胃小弯组织，管型胃的长度一般为20cm左右，宽度一般为4cm左右； (3)胃角处胃小弯组织暂不切断，预留置3.0～4.0cm用于插入吻合器；(4)从预留置的拟切除胃小弯组织做小切口，插入圆型吻合器，距残胃顶端3.0～4.0cm处前壁穿出，行食管胃端侧吻合，关闭残胃预留置口。见图2。如果行腔镜口。吻合示意图(田娜绘制)评价：相比于全胃切除术后患者，管型胃食管吻合仍然具有较高的反流发生率[42]。而后者手术时间明显缩短，住院时间也缩短，术中出血量减少；且术后1年，后者体质量、血红蛋白和白蛋白水平显著高于全胃切除患者[43-44];其中胃排空加速与体质量减轻及反流有关[45]。Chen等[14]的研究结果显示，行管型胃食管吻合的患者，术后仅14.3%出现反流症状，5.7%的患者诊断为反流性食管炎，但反流性食管炎的严重程度低于传统食管残胃吻合者。Ronellenfitsch等[46]报道，管型胃食管吻合术后30%的患者出现反流症状，但是症状均较轻。Aihara等[47]研究显示，管型胃食管吻合术后反流症状发生率为14%,但是有35%的患者出现吻合口狭窄。徐泽宽团队的研究显示，相对于双通道吻合，管型胃食管吻合患者的术后1年反流性食管发生率更高(洛杉矶分级(B3.食管胃侧壁吻合(sideoverlap吻合):证据级别：Ⅲ;推荐级别：C;专家推荐率：35.7%。食管胃侧壁吻合(sideoverlap吻合)是日本学者Yamashita等[49]于2016年首先报道，是针对腹腔镜手术而设计的近端胃切除后的消化道重建方式。食管胃侧壁吻合(sideoverlap吻合)重建技术要点：(1)横断食管：游低；缺点为要求保留较长的腹段食管和较大的残胃(2/3以上),且手术适用范Yamashita等[51]2021年在sideoverlap吻合的基础上进行改良，并命名消化道重建，以减少术后胃食管反流[59]。1998年，Kam较好的临床疗效[65-66]。李子禹等[67]在肌瓣吻合的基础上，进行了改良cm处使用线性吻合器离断近端胃；(3)制作浆肌1.5cm)靠近大弯处标记“工”字型(目前常用3.0c当。(6)固定：牵引食管，距食管残端5cm后壁与浆肌瓣上缘胃残3~4针；(7)后壁吻合：由食管后壁全层与胃黏膜及黏膜下层 下B级以上反流性食管炎发生率为6%,吻合口狭窄的发生率为5.5%[68]。该001)[69]。有研究从抗反流和营养效果角度分析认为，双肌瓣吻合有望成为近端胃切除术后首选推荐的消化道重建方式之一[60,68,70-71]。国内多中相较于管状胃吻合更加明显[72]。腹腔镜下经左侧膈肌左侧胸腔内的双肌瓣吻(二)食管空肠吻合障。间置空肠的种类很多，间置空肠根据有无储袋分为间置空肠和间置空肠+储袋；根据间置的空肠是否离断分为连续间置空肠和非连续间置空肠。1941年，濑尾等[73]率先报道了间置空肠的重建术式。20世纪60年代，一般行较短的间置空肠和幽门成形术；20世纪70年代出现抗反流这一观点，理论上认为，间置空肠袢越长抗反流效果会越好，因此，间置空肠的长度达到了30~40cm,但术认为，间置空肠理想的长度是10~15cm[74]。Kameyama等[75]首次报道了间置空肠+储袋，该术式可保留其储存能力，和近端胃；(2)制作空肠袢：距十二指肠悬韧带20~25cm处切断空肠及系膜，肠残端；(4)距食管空肠吻合口10~15cm处空肠袢与残胃前壁侧共同开口；(5)近端空肠与远端空肠吻合，缝合系膜裂初始体质量的11.5%,而全胃切除术后的平均体质量下降了30%[81]。Lu等[81988年，由日本学者Aikou等[83]率先报道应用DTR作为近端胃切除消4]率先报道了腹腔镜近端胃切除术(laparoscopicproximalgastrectomy,LPG)-DTR技术，取得了比较满意的临床结果。Nakajima等[85]研究发现，对在残胃内排空缓慢或淤滞。Ahn等[86]在术能通过残胃，双通道吻合可能对患者没有益处[80,87]。Tanaka等[88]认近端胃；(2)距十二指肠悬韧带25~30cm处切断空肠及系膜血管；(3)完成食50cm空肠处行近端与远端空肠吻合；(4)建立双通道：距食管空肠吻合口8~1相比，术后1年DTR组的反流症状(10.5%比54.%)和吻合口狭窄(0比27%)的发生率明显低于食管胃吻合组[91]。Ahn等[86]研究显示，DTR组反流性食管炎发生率为4.6%,证明DTR在预防反流症状方面具有良较了食管残胃吻合和双通道吻合[93],根据残胃大小分别为1/2和2/3进行分12水平优于全胃切除Roux-en-Y吻合；术后1学意义(均P<0.05);术后2年时，与全胃切除组患者相比，双通道吻合组患除组[97]。韩国一项前瞻性临床研究评估了LPG联合DTR(LPG-DTR)与腹腔镜全胃切除术(laparoscopic-assistedeatmentOrganizationQualityofLifeQuestionnaire,EORTCQLQ)30项核养参数方面具有优势[99]。(三)其他 [100]、Giraffe吻合[101-102]、间置胃吻合术[103-104]、残胃内丁坝成形术[105]、裂隙法食管胃吻合术[106]、半包埋活瓣[107]和“衣领”pH监测数据、放射学检查结果及其他相关指标，形成全面、客观的抗反流效果附表证据级别及推荐强度标准[109]类别标准证据级别Ⅲ推荐强度ABCD随机对照试验的系统评价(各个研究具有同质性)高质量的随机对照试验ⅡB级别研究的系统评价(各个研究具有同质性)前瞻性对照研究(或质量略低的随机对照试验)结果性研究(大样本分析，群体数据等)回顾性对照研究，病例对照研究病例研究(即无对照组的研究)基于1级证据=强烈推荐(“标准”,“必须执行”)荐”;“应该执行”)基于4级证据，或2级或3级证据推论=建议(“选择”;“可以执行”)不做推荐，仅叙述[1]BuasMF,VaughanTL.Epidemiologyandhagealjunctiontumors:understandingtherisingincidenceofthisdisease[J].SeminRadiatOncol,2013,23(1):3-9.DOI:10nc.2012.09.008.[2]KusanoC,GotodaT,KhorCJ,etaltionofadenocarcinomaoftheesophagogastricjunctioninalargetertiaryreferralcenterinJapan[J](11):1662-1665.DOI:10.1111/j.1440-1746.[3]LiuK,YangK,ZhangW,etal.ChangesofesophagogastricjunctionceinChinaectomyandreconstructiontypesforpatientswithncol,2018,25(4):974-983.DOI:10.1245/s10434-018-6342-8.[6]TakiguchiN,TakahashiM,IkedaM,fecomparisonoftotalgastrectomyandproximalgastrectomybypostgastrectomysyndrometitutionalstudy[J].GastricCancer,2015,18(2):407-416.DOI:10.1007/s10120-014-0377-8.foradenocarcinomaoftheupperthirdofthestomach:apropensitycore-matchedanalysioftheItalianResearchGroupCancer,2018,21(5):845-852.DOI:10.1007/s10120-018-0804-3.[8]MengM,ChaiN,LiuS,etal.Health-relatedqualityof-stageadenocarcinomaoftheesophagogastricjunction:apcore-matchedstudy[J].ChinMedJ[9]FuJ,LiY,LiuX,etal.Clinimywithgastrictubularreconstructionandtotalgastrectomyforprox1052643.DOI:10.3389/fsurg[10]TaniokaT,Waonaloutcomesoflaparosstrectomy:ameta-analysis[J].SurgEndosc,2020,34(3):1061-1069.DOI:10.1007/s00464-019-07352-2.诊治观念的现况调查与分析[J].中华胃肠外科杂志，2023,26(8):773-779.DOI:10.3760/441530-20221123-00490.[12]DingS,ZhengXertotalgastrectomywascomparabletoproximalgastrectomybutwith1,2022,12:973902.DOI:10.3389/fon[13]UprakTK,ErgençM,AkmercanA,etal.Ouurg,2023,27(8):1560-1567.DOI:10.1007/s11605-023-05686ducespostoperativegastroesophagealrefluxinadenocarcinomaofesophagogastricjunction[J].DigDisSci,2012,57(3):738-745.DOI:10.62.DOI:10.3760/l15610-20230106-00010.760/cma.j.issn.1671-0274.2020.02.002.[23]LiL,CaiX,LiuZ,etal.Digestivetractrecview[J].JCancer,2023,14(16):3139-3150.DOI:10.7150/jca.87315.[24]YamamotoM,OmoriT,ShinnoN,etal.LaparoscopicproxirectomywithnovelvalvuloplasticesophagogastrostomctotalgastrectomyfI:10.1007/s11605-022-[25]YamashitaH,SetoY,Sanrospectivestudyoflymphadenectomyforesophago-gastricjunctioncarcinoma[J].GastricCancer,201s10120-016-0663-8.[26]KurokawaY,TakeuchiH,DokiY,etal.Mappingoflymphnodemetastasisfromesophagogastricjunctiontumors:aprospectivenat7/SLA.0000000000003499.[27]YuraM,YoshikawaT,Otr,2019,22(5):1029-1035.DOI:10.1007/s10120-019-00938-8.[28]PengR,YueC,WeiW,etal.Prox[29]YamamotoK,OmoriT,KurokawaY,etal.foradvancedgastric0I:10.1177/00031348221114042.[30]LiangR,BiX,FanD,etal.Mappingoflymphnodedissectiondestricjunctioncarcinoma[J].Front3389/fonc.2022.913960.[31]KunisakiC,YoshidaK,YoshidaM,etal.EffetrectomyandvariousclinicalfactorsonPostoperativeQualityofLifurgOncol,2022,29(6):3899-3908.DOI:10.1245/s10434-021-11136-1.[32]TerayamaM,OhashiM,IdaS,etal.Aeservinggastrectomyfotriccancer:maintenanceofnutritionalstatusandfavorablesurvival3.e9.[33]NakadaK,KimuraA,YoshidaK,etal.Effectoffourmainga3,23(2):275-288.DOI:10.5230/jgc.2023.23.e14.[36]NakamuraM,YamaueH.Reconstruct517-527.DOI:10.1007/s00595-015-1185-4.[37]ZhangH,SunZ,XuHM,etal.ImprovedqualityoflitswithgastriccancerafteresophagWorldJGastroenterol,2009,15(25):3183-3190.DOI:10.3748/wjg.15.3杂志(电子版),2023,17(2):172-175.DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-3[39]ShiraishiN,HiroseR,MorimotoA,etal.GastrictubereconstructionpreventedetricCancer,1998,1(1):78-79.DOI:10.1007/s101209800023.DOI:10.3760/441530-20220728-00330.[43]WangZY,WangJT,LiRX,etal.EffectwithnarrowgastrictubeanastomowithRoux-en-YanastomosisonupperchSurg,2023,408(1):141.DOI:10.1007/s00423-023-02878-5.en-Y吻合的短期疗效对比研究[J].淮海医药，2023,41(2):154-157.DOI:10.14126/ki.1008-704picproximalgastrectomy[J].SurgLaparosc32(6):683-687.DOI:10.1097/SLE.0000000000001106.sandqualityoflifeafterproximalgastrectomywithesophagogtomyusinganarrowg772-779.DOI:10.1245/s10434-014-4078-7.[47]AiharaR,MochikiE,Ohnoer[J].SurgEndosc,2010,24(9):2343-2348.DOI:10.10[49]YamashitaY,YamamotoA,TamamoriY,etogastrostomytopreventrefluxcCancer,2017,20(4):728-735.DOI:10.1007/s10120-016-0674-5.[50]李沣员，徐皓，汪未知，等.Side-overlap吻合术应用于腹腔镜近端胃癌切除的初步体会[J].中华外科杂志，2018,56(8):623-625.DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2018.08.014.[51]YamashitaY,TatsubayashiT,OkumurarlapesophagogastrostomyafterlaparoscopicproximalgastAnnGastroenterolSurg,202/113855-20191021-00607.42-648.DOI:10.3760/l15610-20220402-00178.strictube(SO-EG)reconstructionafterminimallyin-vaswisesophagectomyorlaparoscopicproxi-malgastrectomyforcanceroftheesophagogastricjunc-tion[J].La407(2):861-869.DOI:10.1007/s00423-021-02377-5.[58]WangL,MaH,RenP,etal.Anoveleseforlaparoscopicproximagealside-overlapfundoplication[J].CancerDiagnProgn,2023,3(5):609-615.DOI:10.21873/cdp.10263.(03):205-207.[60]KurodaS,Nstrectomy[J].Jrg.2016.04.041.[62]宗亮，崔鹏，魏伟，等.改良Kamikawa吻合术在近端胃切除术后消化道重建中的应用[J].中华胃肠外科杂志，2021,24(8):691-697.DOI:10.3760/c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