儿童脓毒症凝血病干预策略

者[1]。其病理生理机制复杂，涉及免疫系统、循环系统以及多个器官系统的相互作用。脓毒症诱发的凝血病(sepsisinducedcoagulopathy,SIC)是其常而导致弥散性血管内凝血(disseminatedintravascularcoagulation,DIC),表现为广泛的微血栓形成、出血倾向和多器官功能障碍[2]。脓毒症患者的凝应[3]。病原相关分子模式(PAMPs)和损伤相关分子模式(DAMPs)通过模式诱导凝血系统激活，特别是组织因子的表达增加，启动凝血途径[4]。随1.2血小板激活和消耗WF)和整合素介导[7]。激活的血小板释放细胞因子(如IL-1β)和趋化因子，物质如血栓素A2(TXA2),促进凝血酶的生成[9]。血小板还可以诱导中性粒相互作用，进一步加剧炎症和凝血反应[8]。1.3纤溶系统失调1.4抗凝机制受损使其无法有效降解凝血因子Va和VIIa,从而促进凝血[3]。抗凝血酶通过与险[11]。1.5内皮损伤 一步加重局部炎症和损伤[12]。2.1诊断标准1983年日本卫生福利部提出了DIC的第1个诊断标准[13],包括血小板积分≥7分即可诊断为显性DIC,也被ISTH特别推荐[15]。2019年ISTH颁布了专门的SIC诊断标准，积分≥4分可诊断SIC,即可启动治疗[16]。当然，几种诊断标准[17],见表1。评分项目是是022血小板计数(×10/L)2(D-二聚体，g/mL)D-二聚体5.0~9.02纤维蛋白原(g/L)不能用原发病解释的严重或多发出血倾向3显性DIC评分的2倍，并且SIC总是先于显性DIC评分[18]。脓毒症合并DIC2.2诊断标志物2.2.1血小板的血小板减少与高病死率显著相关[21]。2.2.2纤维蛋白降解产物(FDP)和D-二聚体初始FDP,只能用于动态评估[5]。2.2.3纤维蛋白原2.2.5黏弹性测试理，提高存活率并改善预后[29]。2.2.6血栓分子标志物血活性[24,30]。PIC是纤溶酶与其主要抑制剂α2纤溶酶抑制剂结合形成的AT/PIC比值等于5:1时，凝血和纤溶系统处于平衡状态，TAT/PIC比值>5:12.2.7其他标志物核小体、组蛋白、游离DNA和NETs[34],内源性凝血酶电位[35],凝血酶原片段1.2[36],血管性血友病因子裂解蛋白酶[37],补体Clq水平[38]3.2抗凝治疗存运动指南中首次被提出[42]。2021年发布的脓毒症国际指南强烈建议对脓毒症或脓毒性休克患者使用低分子肝素进行血栓预防[41]。日本2020年2项每1000例减少52例出血性并发症[43]。而Inata等[44]认为肝素类药物使疗的出血风险[16]。bigatran)、利伐沙班(rivaroxaban)、阿哌沙班(apixaba恢复凝血平衡[47-48]。KyberSept试验研究了大剂量抗凝血酶对脓毒症的影响，但结果却仅为表明出血增加，并无实际有效获益[49]。日本2020年的脓3.4血小板调节蛋白(thrombomodulin,TM)低约13%,但差异无统计学意义[52]。日本2020年的脓毒症和脓毒性休克管3.5血液成分输注3]。最近一项对脓毒症患儿的前瞻开放性随机对照试验显示，新鲜冰冻血浆、血风险[54]。3.6血液净化技术替代治疗(CRRT)在严重脓毒症和急性肾衰竭患者中不仅除炎症介质[55]。3.7免疫调节静脉注射免疫球蛋白(IVIG)有助于中和病原体毒素，调节免疫反应[56]。[57]。细胞因子拮抗剂如IL-6拮抗剂，有助于调节过度的炎症反应[58]。3.8其他治疗早期肠内营养可改善脓毒症患者的预后[59]。维生素和微量元素补充如维生素C、硒等可能对脓毒症患者减轻内皮损伤获益[60]。基因治疗[61]和干细胞治疗[62]改善内皮损伤和恢复凝血系统平衡状态，目前仍处于研究阶SIC通常会使患者的病情复杂化，带来不良预后alBurdenofDiseaseStudy[J].Lancet,2020,395(10219):200-211.efactorpathwayinthepathogenesiso020,36(2):255-265.2017,149:38-44.[J].FrontImmunol,2019,10:25[5]TsantesAG,ParastatidouS,TsantesEA,etoagulopathy:anupdateonpathophysiology,biomarkers,andidelines[J].Life(Basel),2023,13(2):21[6]AkinosoglouK,TheodoClinMicrobiolInfectDis,2017,36(12):2503-2512.[8]Al-KoussaH,AlZaimI,El-SabbanME.Pathophysiologyofcoagulacadesanddisorders[J].JClinMiesandmicrothrombosisinsepsis:pathophysiology,diareatment[J].ArchMedRes,2021,52(8):788-797.[10]SimmonsJ,PittetrOpinAnaesthesiol,2015,28(2):227-2[11]GiustozziM,EhrlinderH,BongiovanniD,etal.Coagudsepsis:pathophysiology,clinicalmaBloodRev,2021,50:100864.[12]KumarP,ShenQ,PivettiCD,etal.MolecularmechanismsoRevMolMed,2009,11:e19.EnglJMed,1999,341(8):586-592.[14]TaylorFBJ,TohCH,HootsWK,etal.Ttients:amulticenterpros[16]IbaT,LevyJH,WarkentinTE,etal.Diagnosistion[J].JThrombHaemost,2019,1识[J].解放军医学杂志，2022,58(2):47.[18]IbaT,Arakawahetwonewlyprop [J].ThrombHaemost,2019,119(2):203-212.2023,14:1210219.ombocytopenia[J].IntensiveCareMed,2024,50(5):1157-1160.sepsis:goodorbad?[J].ThrombRes,2019,174:13-15.[23]FavresseJ,Lippinalytical,postanalyticalvariables,andclinicalapplicationsulation:epidemiology,biomarkers,andmanagement[J].2021,192(5):803-818.[25]ScarlatescuE,JuffermansNP,ThachilJ.Thecurrentstatusof83:146-152.[26]GörlingerK,Pérez-FerrerA,Dirkmannidence-basedalgorithmsforrotationalthromboelastometryingmanagement[J].KoreanJAnesthesi[27]GeorgiadouP,SokouR,TsantesAG,etal.Thenon-activatedomboelastometry(NATEM)assayal/pediatricpopulation:asystematicreviewassaytestinginpatielarcoagulation[J].Eursusingrotationalthromboe[30]KushimotoS,WadaH,KawasugiK,etal.InClinApplThrombHemost,2012,18(6):62[31]KoyamaK,MadoiwaS,NunomiyaS,et2014,18(1):R13.mbRes,2019,173(1):20-26.[33]HuangM,CaiS,SuJ.Thepathogenesisoftherapeutictargets[J].IntJMolSci,2019,20(21):1224-1230.entialoutcomepredictorsandtherapeutictarg2021,12:650184.[35]EladB,AvrahamG,Schwaationassayinthepredictionofinfection21,11(1):7814.[36]LeviM,VincentJL,TanakaK,etal.Effectofumansolublethrombomodulinonbasellopathyofsepsis[J].JThrombHaemost,2018,16(4):646-651.[38]ZhangY,WangL,KuangX,etal.Diagnosticandprognostic2024,30:10760296241257517.[39]MezianiF,IbaT,LevyJH,etal.Sepsis[40]EvansT.Diagnosond),2018,18(2):146-149.[41]EvansL,RhodesA,Alhazzanign:internationalguidelinesformanagementofgSepsisCampaign:2016update[J potentiallyvaluabletheramost,2020,46(4):457-464.[46]FerriN,ColomboE,TenconiM,etal.directoralanticoagulpractice[J].Pharmaceutics,2022,14(6):422-426.[47]LevyJH,SniecinskiRM,WelsbyIJ,et016,115(4):712-728.ravascularcoagulationofsepsis:meta-analysesrevisited[J].JombHaemost,2018,16(3):455-457.[49]WiedermannCJ.AnticoagulARLETleaveus?[J].AcuteMedSurg,202OpenAccessEmergMed,2018,10(1):25-29.[51]VincentJL,FrancoisB,Zaboloepsis-associatedcoagulopathy:theSCARLETrandomizedclinicaltrial[J].JAMA,2019,321(20):1993-2[53]CzempikPF,WiórekA.Managementathy:areviewofthec023,11(2):211.