保留功能胃切除手术的现状及展望

《中国胃癌保功能手术外科专家共识》(2021版)指出功能保留胃切除术 (function-preserving切除的前提下缩小手术范围，合理选择重建方式，尽可能保留胃的功能[1]。保留功能应考虑5个重要的因素：①保留迷走神经；②保留幽门；③保留贲门部范围。缩小手术范围的术式包括保留幽门的胃切除术(pylorus-preservinggastrectomy,PPG)、分段胃切除术(segmental除术(localgastrectomy,LG)、近端胃切除术(proximalgastrectomy,PG)以及腹腔镜与内窥镜的双镜联合胃切除术(laparoscopicendoscopiccooperat综合征发生率为2.9%(2/70,)显著低于不保留神经的远端胃切除组的15.5% (14/89)[3]。东京医科齿科大学的Mikito等[4]对比分析了是否保留迷走显示保留神经组的胆结石形成率明显低于神经切除组(16%比33%)。切除迷走Liu等[5]将接受远端胃切除的98例腹腔支保留组和135例腹腔支切除组PPG已被广泛接受为早期胃癌的一种FPG,其远端边界距离幽门至少4cm。和优越的选择[6]。加第8a、9组淋巴结。第6i组淋巴结不作彻底清扫，第5及第12a组淋巴结不作清扫[7]。Liu等[8]荟萃分析了438项研究中符合纳入标准的16项研究的4500例患者的临床资料，对PPG和常规远端胃切除(conventionaldistalgastrectomy,CDG)在淋巴结清扫数目、切缘及远期预后方面进行了对比研究，结果显示日本的一项研究结果显示3646例T1的胃中部胃癌患者中幽门上淋巴结转移率仅为0.2%[9]。一项纳入465例患者的腹腔镜下保留幽门及迷走神经胃部分切除术的研究结果显示5年总体生存率和无病生存率均为98%,术后2例复发的部位均为非残胃及区域淋巴结[10]。诸多项临床研究结果显示了PPG手术在肿保留3~5cm的幽门管长度可降低PPG术后出现胃排空障碍的发生率。结果显示年龄>61岁、合并糖尿病、腹腔感染是术后发生胃排空障碍的危险因素[11-12]。目前正在研究的关于PPG手术安全性及可行性的循证医学研究是韩国的KLASS-04试验[13]。该研究是旨在探究腹腔镜下保留幽门及迷走神经胃切除术(1aparoscopyassistedpyloruspreservinggastrectomscopyassisteddistalgastrectomy,La-DG),共256例患者被随机分配La-d死亡率。La-PPG组和La-DG组术后30d内并发症发生率分别为19.3%和15.5% (P=0.419)。La-PPG组和La-DG组分别有9例(7.2%)和2例(1.5%)患者出的胃全周性切除手术[7]。由此可见，SG与前哨淋巴结导航技术相结合是治疗早期胃癌的保留功能胃LECS既能弥补单一腹腔镜和内窥镜技术的不足，又能结合各自的优点，作LECS手术方式可分为两大类：①腹腔镜辅助内镜下切除；②内镜辅助腹腔镜下切除。具体手术方式包括腹腔镜辅助内镜下黏膜切除术/内镜黏膜下剥离术 (ESD)、腹腔镜辅助内镜全层切除、内镜辅助腹腔镜下胃楔形切除、非暴露技2023年葡萄牙学者通过荟萃分析的方法评估了LECS在食管胃结合部(esophagogastricjunction,EGJ)、胃和十将LECS与单纯内镜和单纯腹腔镜手术进行比较，纳入了包括24项回顾性队列分率较高[15]。该项研究认为尽管现有的研究均是回顾性研究，但LECS是治疗EGJ和胃肿瘤的一种有效、安全的治疗选择，仍然需要前瞻性研究来评估LECS哨淋巴结导航技术作为早期胃癌的治疗方式逐渐受到重视。吲哚菁绿(indocya淋巴结清扫[16]。性，制定了7步法前哨淋巴结清扫技术[17]。该项研究在2020年发表了短期结果[18],旨在研究腹腔镜前哨淋巴结导航手术与腹腔镜标准胃切除术后30d身体功能(87.2比83.9)、呼吸困难(5.9比11.2)、食欲不振(13.1比19.4)、吞咽困难(8.0比12.7)、饮食限制(10.9比18.2)、焦虑(29.0比35.2)、味觉变化(7.4比13.0)和身体形象(19.5比27.2)方面的生活质量评分清白蛋白水平(4.3g/dl比4.25g/dl)明显较高。研究指出前哨淋巴结导航技术有助于早期胃癌患者治疗决策的选择[19]。有效性。是保留胃的原发肿瘤切除(ESD、LG、SG以及全胃保留)治疗早期胃癌2023年中华医学会外科学分会胃肠外科学组发表了《吲哚菁绿近红外光成像技术在腹腔镜胃癌根治术中应用中国专家共识》[20]。共识中明确了ICG的注射方法，并指出ICG应用的适应证包括：①早期胃癌患者，建议利用ICG六、达芬奇机器人系统的应用达芬奇机器人手术系统具有3D、高清放大视野，操作臂具有稳定性和灵活治疗胃癌的安全性及可行性研究逐步深入。2019年一项纳入24项非随机性研究的8413例胃癌患者的荟萃分析研究对比分析了2741例机器人胃切除术(RG)和5672例LG患者的临床病理资料，结果显示RG组较LG组手术时间长，但清扫淋巴结数量多。并发症发生率和长期生存率差异均无统计学意义[21]。韩国的一项关于机器人辅助手术(Ra-PPG)与La-PPG在PPG治疗胃癌的手术效果比较的倾向性评分匹配分析中收集Ra-PPG与La-PPG的早期胃癌患者各6比193.9min)。两组间并发症发生率差异无统计学意义(19.1%比22.1%),清Zhang等[23]发表了达芬奇系统辅助(DaVinciXi)PPG治疗早期胃癌的经验报告，结果显示平均手术时间(319.1±48.3)min,平均出血量(56.4±37.5)ml,平均淋巴结清扫数(21.3±13.6)个，保留幽门管长度(3.5±0.8)cm,远端切缘(3.3±1.2)cm,近端切缘(3.9±1.1)cm。术后并发症3例(27.时间为(3.4±2.2)d,术后住院时间为(10.3±4.6)d。2023年范义川等[24]回顾性分析了DaVinciXi手术系统辅助和腹腔镜共识(2021版)[J].中华胃肠外科杂志，2021,5(3):377ma.j.issn.441530-20210305-00102.preservationinRouxistalgastrectomy[J].Surgery,2011,149(1):22-28.DOI:10.1016/laparoscopy-assisted341-346.DOI:10.1159/000368703.ninbillroth-Ireconstructionafterlaparoscopy-assisteddistaltrectomy[J].JSurgRes,2020,(245):330-3ancer[J].WorldJGastrointestinalOncol,2024,16(0.4251/wjgo.vl6.i3.653.[7]日本胃癌学会编.胃癌治療力イドライン.医师用2021·年7月改订ofpylorus-preservingversusconventionaldistalgastrecturgOncol,2022,20(1):1-13.DOI:10.1186/s12957-022-02766-0.g,1996,83(2):266-269.PMID:8689185.pylorus-preservinggastrectomy[J].AnnSurgOncol,2017,2240.DOI:10.1245/s10434-017-5828-0.fgastricstasis,acrucialproblemafterlaparoscopincer,2020,23(4):707-715.DOI:10.1007/s10120-019-01037-4.entrerandomizedclinicaltrialcomparinglaparoscopicpylorus-preservinggastrectomywithlaparoscopicdistalgastcer(theKLASS-04trial)[J].BrJSurg,2021,108(9):10nosisoffunction-preservingcurativegastrectomyforearlygastriccancer[J].OncolLet,2024,27(3):1-13.DOI:10.3892/ol.2024.14248.laparoscopicendoscopiccooperativesurgeryinuppergastrointest1lesions:asystematicreastroenterol,2023,30(1):4-19.DOI:10.1159/000526644.ationsurgeryforstomachpreservatiocancer:arandomizedclinicaltrial[J].JClinOncol,2022,42342-2351.DOI:10.1200/JC0.21.02242.[17]AnJY,MinJS,LeeYJ,etal.SafetyoflaparoscopicssindissectionCancer,2018,18(1):30-36.DOI:10.5230/jgc.2018.18.e6.[18]AnJY,MinJS,HurH,etal.Laparoscopicsentineln -1438.DOI:10.1002/bjs.11655.rg,2024,159(8):900-908.DOI:10.1001/jamasurg.2024.1210.(2):128-135.DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.02.02.versustraditionallaparoscopicgastrectomyfor[22]HanDS,SuhYS,YangHK,etal.Comofrobot-assistedandlaparoscopy-assistedpylorus-preservinggastrectomyforgastriccancer:apropensityscoSurg1Oncol,2015,22(7):2323-2328.DOI:10.1245/s10434-014-4204-6.[23]ZhangC,WeiMH,CaoL,etal.Performingrobot-assandvagus