直肠癌侧方淋巴结清扫的争议与共识

ietyofCancerforColonandRectum,JSCCR)结直肠癌诊疗指南推荐侧方淋巴结清扫手2003年日本开展的JCOG0212研究纳入了701例中低位直肠癌患者资料，入组条件为肿瘤下esurvival,DFS)分别为73.3%和73.4%(HR:1.07,95%CI:0.84~1.36),HR值上限超过了预先治疗方案。国家卫生健康委员会发布的《中国结直肠癌诊疗规范(2023年版)》推荐cT3~4淋巴结转移诊疗专家共识(2024版)》也推荐将nCRT联合选择性LLND作为临床诊断侧方淋度为0.72~0.88,特异度为0.80~0.85;CT的敏感度为0.62~0.95,特异度为0.90~0.94;PET-CT的敏感度为0.83,特异度为0.95[11-12]。盆腔MRI仍是诊断侧方淋巴结转移的首选，当MRI检查结果存疑或有检查禁忌时PET-CT可以作为补充。对于大多数中低位直肠癌患者，治疗前局部分期评估优先选择直肠MRI,包括显示直肠肿瘤浸润深度、有无可疑的区域及侧方淋巴结、环周切缘(Circumferentialresectionma结复发率17.9%,而初诊侧方淋巴结短径小于7mm患者仅为4.1%(HR=4.6,95%CI:2.3~9.2,P<时，术前直肠MRI侧方淋巴结短径小于5mm患者淋巴结转移率为3.5%,短径5~10mm患者淋巴结转移率为16.1%,短径大于10mm患者淋巴结转移率为34.0%[14]。日本的Jc0G0212研究结果显示术前侧方淋巴结直径小于10mm的中低位直肠癌患者侧方淋巴结转移率为7%,直径小于5mm患者的侧方淋巴结转移率为5.4%[15]。初诊侧方淋巴结直径小于5mm的患者行LLND阳性或假阴性结果02018年美国腹部放射学会推荐采用淋巴结边界、信号是否均匀及形状来可以看到除了JSccR指南推荐TME联合LLND手术，其余各大指但TNT模式对侧方淋巴结转移的治疗价值仍存在争议。常规ncRT组(23.7%比30.4%,P=0.019),但两组间局部复发率(8.3%比6.0%,P=0.12)和总生存率(83%比82%,P=0.59)差异无统计学意义[19],提示相对于常规ncRT,短程放疗联合巩固化cRT后接受根治性手术，试验组3年DFS显著优于对照组(76%比69%,异无统计学意义(4%比6%,P=0.56)[20]。这2项大型随机对照试验结果提示，无论是联合长新辅助免疫治疗成为近年来直肠癌治疗的热点。在错配修复ficient,dMMR)或微卫星高度不稳定(Microsatelliteinstabilityhigh,MSI-H)的直肠针对免疫治疗不敏感的微卫星稳定(Microsatellitestability,MSS)或错配修复正e,pcR)率达到37.7%,MSI-H型直肠癌JSccR结直肠癌诊疗指南对中低位直肠癌推荐预防性LLND策略。对于肿瘤下缘位于腹212研究对象为术前诊断无侧方淋巴结转移的中低位直肠癌标准中对术前影像评估侧方淋巴结阴性的判断标准为淋巴结短径小于10mm,这一标准过于LLND的具体清扫范围存在争议。《日本大肠癌处理规约》(第9版)重新定义了LLND范外淋巴结(No.293)、骶外侧淋巴结(No.260)、骶正中淋巴结(No.270)、腹主动脉分叉处淋巴结(No.280)[27]。与既往版本相比，清扫范围进一步扩大。既往文献报道超过95%的侧方淋上原因，《中国直肠癌侧方淋巴结转移诊疗专家共识(20[1]YanoH,MoranBJ.Theincidenceoflateralpelvicside-waentinlowrectalca08,95(1):33-49.DOI:10.1002/bjs.6061.oflong-termoncologicaloutcomesoflaterallymphnodeformetastaticnodesafterneoadjuvrJSurgOncol,2022,48(7):1475-1482.DOI:10.1016/j.ejs[3]HealdRJ,HusbandEM,RyallRD.thecluetopelvicrecurrence?[J].BrJSurg,1982,69(10):613-616.DOI:10.1002/bjs.1800691019.inColonRectalSurg,2017,30(5):346-356.DOI:10.1055/s-0037-1[5]Glynne-JonesR,WyrwiczL,TiretE,etal.Rectalcancer:ESMOClinicalPracticeGuidelinesfordiagnosis,treatmentandfollow(Suppl4):iv263.DOI:10.1093/annonc/mdy161.(2024-08-22)[2024-09-12]./professionals/phf/rectal.pdf.[7]HashiguchiY,MuroK,SaitoY,[J].IntJClinOncol,2020,25(1):1-4[8]FujitaS,MizusawaJ,KanemitsSurg,2017,266(2):201-207.DOI:10.1097/SLA.0000000000002212.441530-20231212-00211.[11]RooneyS,MeyerJ,AfzalZ,etal.Theroleedetectionoflaterallymphnodemetastasesinrectaliewanddiagnostictestmeta-analysis[J].DisColonRectum,2022,65(146.DOI:10.1097/DCR.0000000000002537.[12]HoshinoN,MurakamiK,HidaK,etal.Diagnosticaccuracyonanceimagingandcomputedtomographyforlateral(1):46-52.DOI:10.1007/s10147-018-1349-5.[13]0guraA,KonishiT,Beetsalcancerafterneoadjuvantch19,154(9):e192172.DOI:10.1001/jamas[14]UenoH,MochizukiH,HashiguchiY,etal.Plateralpelvicnodedissectionforrectalcancerlocatedbelowtheperitonealreflection[J].AnnSurg,2007,245(1):80-87.DOI:10.1097/01.sla[15]KomoriK,FujitaS,MizusawaJ,etal.Prediclateralpelviclymphnodemetastasisinpatientswithoutclinical[16]0gawaS,ItabashiM,Hi227-233.DOI:10.1002/jso2009,16(10):2787-2794.DOI:10.1245/s10434-009-0613-3. inrectalcancerpatients:societyofAbdominalRadiologydisease-focusedpanel(DFP)recommendations2017[J].AbdomRadiol(NY),2018,43(11):2893-2902.DOI:10.1007/s00261-018-1642-9.[19]BahadoerRR,Dijkstraollowedbychemotherapybeforetotalmesorectalexcisiocedrectalcancer(RAPIDO):arandomised,Oncol,2021,22(1):29-42.DOI:10.1016/s1470-2045(20)30555-6[20]CercekA,LumishM,SinopoliJ,etal.PD-1bl76.DOI:10.1056/NEJMoa2201445.[21]BandoH,TsukadaY,Inamnivolumabbeforesurgeryinpatienliteinstability-highlocallyadvanced28(6):1136-1146.DOI:10.1158/1078-0432.ccr-21-3213.owedbycamrelizumabandchemotherearlyoutcomesofamulticenterrandomizedphaseIIItrial[J].AnnOncol,2024.DOI:10.1016/j.annonc.2024.06.015.[23]0guraA,KonishiT,Cunninghrecurrenceinenlargednodes:resultsofthemulticenterlateralnodespatientswithlowcT3/4rectalcancer[J].JClininicallysuspectedlateralnodeinvolvement:amulticenterretrospectivestudy[J].AnnSurgOncol,2014,21(7):2280-2287.DOI:10.1245/s10434-014-3559-z[25]LimSB,YuCS,KimCW,elaterallymphnodeexcisioninpatientswithlocalhounderwentpreoperativechemoradiothera2):1667-1674.DOI:10.1007/s