基于病理生理学的儿童脓毒性休克的救治

造成危重症儿童高病死率的病因之一[1-2]。2024年最新的儿童脓毒症专家共识将脓毒症诊断标准定为感染合并菲尼克斯评分不少于2分，其中将儿童脓毒性休克定位脓毒症合并心血管评分不少于1分[3]。明确儿童脓毒症及脓毒性休率[4]。儿童脓毒性休克即脓毒症合并心血管功能障碍，主要表现为低血压及管理》(以下简称“儿童指南”)对其提出了临床治疗指南[7]。其中前6项主要从液体复苏、调节血管张力、调节心脏收缩功能3个方面，对于难治性休克可以考虑体外膜氧合(extracorporealmembraneoxygenation,ECMO)治毒性休克液体复苏早期目标导向可能优于无目标导向(临床体征、血流动力学指标、生化灌注指标),根据血流动力学监测血压、心输出量及心脏指数、全身血险。近年提出的液体复苏SOSD四步(抢救、优化、稳定及恢复阶段)策略仍然是值得研究的关键[8]。1.1.2血管活性药物相应的受体有关，主要包括肾上腺素能α1、DA2受体，不同受体的分布及作用均不同[9]。正性肌力药物包括米力农(磷酸二酯酶抑制剂),左西孟坦(钙增敏剂)等。儿童脓毒性休克血流动力血分型信号增加细胞内Ca2+浓度，从而发挥缩血管的作用[10]。但目前没有就何时1.1.4糖皮质激素1.1.5亚甲蓝血流动力学，但对其预后的改善褒贬不一[12]。1.2改善微循环和线粒体功能传统抗氧化剂由于非特异性细胞定位以及无法通过多个生物屏障导致难以达到有效的治疗效果[13]。为解决此问题，对多种抗氧化剂进行化学修饰，以促进线粒体的选择性积累，包括米托喹酮、SKQ1等。研究发现在体内给脓毒症动物使用米托喹酮可以减少心肌线粒体和收缩功能障碍[14]。但目前多在动物传统抗氧化剂由于非特异性细胞定位以及无法通过多个生物屏障导致难以达到有效的治疗效果[13]。为解决此问题，对多种抗氧化剂进行化学修饰，以促进线粒体的选择性积累，包括米托喹酮、SKQ1等。研究发现在体内给脓毒症动物使用米托喹酮可以减少心肌线粒体和收缩功能障碍[14]。但目前多在动物1.2.3其他础[17]。后期无法改善[18]。由于微循环缺乏血管活性药物作用受体，血管活性药物使1.3血流动力学评估究发现血乳酸水平升高与脓毒性休克预后不佳相关[20]。床旁舌下微循环成像流量指数，可作为微循环监测的一种方式，但缺乏大型随机对照研究[21]。2控制感染包括抗生素治疗以及控制感染源。儿童指南中提出在脓毒性休克诊断后1h内行范围，并选择合适的抗生素[7]。当感染源不明确或无法控制时，抗生素的使用至关重要，延迟抗生素的使用会明显增加患儿病死率[22]。而在明确感染源后应尽快行干预治疗，推迟干预可能会导致进一步临床恶化[23]。3免疫调节3.1药物调节凋亡[24]。在一项系统综述中，乌司他丁改善了脓毒症或脓毒性休克患者的全因病死率[25]。因此，乌司他丁作为一种免疫调节剂已被提出作为脓毒症的潜另外，仍有多种免疫调节药物在临床试验中，例如PD-1抑制剂、白细胞介3.2血液净化血液净化是一种体外生命支持手段，可以通过各种模式(包括血液滤过、血液吸附、血浆置换、杂合模式)及各种滤器及吸附柱(PMX、CA330、0xiris、Cytosorb等)清除炎症介质，从而达到控制失控的炎症风暴，降低组织损伤。多参考文献JAMA,2016,315(8):801-810. 2,176:672-678.[3]SchlapbachLJ,WatsonRS,SorceLR,etal.Internationalconsens31(8):665-674.[4]JarczakD,KlugeS,NierhausA.Sepsis-pathoapeuticconcepts[J].FrontMed(Lausanne),2021crocirculationdisease[J].CurrOpinAna[6]SupinskiGS,Schrodillness[J].Chest,2020[7]WeissSL,PetersMeMed,2020,21(2):e52-e106.nt,2019,96(1):52-57.急诊医学杂志，2021,30(8):929-936.[10]LeoneM,Einavunteractvasodilat2021,42(3):101193.[11]SkinnerSC,IoconoJA,BallardHvenovenousvsvenoartediatricnoncardiacsepsispatients:astudyoftheExtracorporealLif[12]Arias-0rtizJ,VincentJL.Administrationofmethyleneblueinsepticshock:pros[13]SharmaA,LiawK,SharmaR,etal.Targetingmitochonbasedtherapeutics[J].Theranostics,2018,8(20):5529-5547.tegrCompPhysiol,2009,297(4):1095-1102.htsintomechanismsandfutureperspectiv2017,7(1):17450.tensiveCareMed,2010,36(6):949-955.[19]DubinA,PozoMO,CasabellaCA,etal.Idpressurewithnorepinephrinedoesnotimprovemicrocirculatorybloodflow:aprospectivestudy[J].CritCa[20]SchlapbachLJ,MacLarenG,FestaM,etal.PredictionofpedinsiveCareMed,2017,43(8):1085-1096.[21]GonzálezR,UrbanoJ,López-HerceJ.Resuscitatingthemacrovs.microcirculationinsepticshock[J].CurrOpinPediatr,2024,36(3):[23]SchlapbachLJ,StraneyL,AlexanderJ,etal.MortalityreltoinvasiveinfecildreninAustraliaandNewZealand,2002-13:amulticentrerectivecohortstudy[J[24]WangJ,ZhouJ,BaiS.Combinationofglutamine20,19(13)