终末病历质量管理

终末病历质量管理一、前言

终末病历质量管理是医疗机构提高医疗服务质量、保障患者权益的重要环节。为确保病历的完整性、真实性和可追溯性，本院根据相关法律法规，结合实际情况，制定以下病历管理制度。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：病历应当按照原始、真实、完整、准确、及时、规范的要求保存。

2.保存期限：门（急）诊病历保存时间不少于15年，住院病历保存时间不少于30年。

3.保存方式：病历应以纸质形式保存，同时进行电子化备份。纸质病历应存放在干燥、通风、防潮、防盗、防火的专用库房内。

4.保存责任：各科室负责人为本科室病历保存管理的第一责任人，负责病历经管、归档、移交等工作。

5.病历移交：患者出院或转科时，主管医生应将病历及时移交至病案室。病案室负责病历的接收、登记、归档和保存。

6.病历遗失处理：如发生病历遗失，应立即报告医务部门，并按照规定程序进行查找、补办。如无法补办，应书面说明原因，由相关部门调查处理。

7.病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可以按照规定程序进行销毁。销毁过程中，应有专人负责，确保病历信息不被泄露。

8.监督与检查：医疗机构应定期对病历保存情况进行监督与检查，确保病历保存管理工作落到实处。对违反规定的行为，应依法依规追究相关人员责任。

三、病历书写

1.书写要求

（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、规范，不得涂改、伪造、隐匿或销毁。

（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整，字迹清晰，易于辨认。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简称。

（4）病历书写应遵循医学伦理，尊重患者隐私。

2.书写内容

（1）门（急）诊病历应包括：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等。

（2）住院病历应包括：患者基本信息、入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、辅助检查报告、会诊记录、转科记录、出院记录等。

3.书写时间

（1）门（急）诊病历应在就诊当日完成。

（2）住院病历应在患者入院后24小时内完成入院记录，病程记录、手术记录等应及时完成。

四、病历归档管理

1.归档原则

（1）病历归档应遵循原始、真实、完整、准确的原则。

（2）病历归档应按照一定的顺序和分类进行，便于查找和利用。

2.归档流程

（1）主管医生负责将完成的病历整理、检查，确保无误后，交由病案室归档。

（2）病案室负责对归档病历进行审核、编号、登记、归档。

3.归档要求

（1）病历归档应使用专用档案盒，确保病历安全、整洁、有序。

（2）病案室应定期对归档病历进行检查，发现问题及时处理。

4.病历借阅

（1）借阅病历应遵循保密原则，借阅人需填写借阅申请表，经批准后方可借阅。

（2）借阅病历应在规定时间内归还，不得逾期或遗失。

5.病历销毁

（1）达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可进行销毁。

（2）销毁过程应有专人负责，确保病历信息不被泄露。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

（1）医务人员：医务人员因工作需要查阅病历，需向病案室提出申请，经批准后，方可查阅。

（2）患者及家属：患者及家属有权查阅和复制患者的病历资料，但需出示有效身份证件，并办理相应手续。

（3）其他人员：非医务人员因科研、教学、法律诉讼等原因需要查阅病历，应向医疗机构提出书面申请，经医疗机构负责人批准后，方可查阅。

2.查阅流程

（1）查阅申请：查阅人需填写病历查阅申请表，明确查阅目的、范围和期限。

（2）审批：病案室负责人对查阅申请进行审批，必要时可征求相关科室意见。

（3）查阅：审批通过后，查阅人在规定时间内至指定地点查阅病历。

3.查阅规定

（1）查阅病历应在病案室内进行，不得带出病案室。

（2）查阅病历时，应爱护病历资料，不得涂改、损坏或丢失。

（3）查阅病历过程中，不得泄露患者隐私和病历信息。

4.查阅期限

（1）医务人员查阅病历，一般不超过5个工作日。

（2）患者及家属查阅病历，一般不超过3个工作日。

（3）其他人员查阅病历，根据实际情况确定查阅期限。

5.查阅记录

病案室应建立病历查阅记录，详细记录查阅人、查阅时间、查阅目的等信息，以备查验。

6.违规处理

对违反病历查阅管理规定的行为，医疗机构应依法依规追究相关责任，并根据情节轻重给予相应处理。

六、病历复制管理

1.复制权限

（1）患者及家属：患者及家属有权复制患者的病历资料，用于个人保存或法律诉讼等目的。

（2）其他人员：非患者本人或家属因科研、教学等原因需复制病历，应向医疗机构提出书面申请，经批准后方可进行复制。

2.复制流程

（1）申请：申请人需向病案室提交病历复制申请，填写申请表并明确复制目的和范围。

（2）审批：病案室负责人对复制申请进行审批，必要时可征求相关科室意见。

（3）复制：审批通过后，病案室工作人员在规定时间内为申请人提供病历复制服务。

3.复制规定

（1）病历复制应严格按照批准的范围进行，不得超出审批内容。

（2）复制病历应以不损害病历完整性和保密性为原则，采取适当的方式进行。

（3）复制过程中，应确保病历信息的准确无误，不得擅自更改或篡改病历内容。

4.复制费用

病历复制可根据医疗机构的规定收取一定费用，费用标准应公开透明，并在申请时告知申请人。

5.复制记录

病案室应详细记录病历复制的相关信息，包括申请人、申请时间、批准人、复制内容、复制数量等，以备查验。

6.违规处理

对违反病历复制管理规定的行为，医疗机构应依法依规追究相关责任，并根据情节轻重给予相应处理，包括但不限于取消复制资格、追究法律责任等。

7.保护患者隐私

在病历复制过程中，应严格保护患者隐私，不得泄露患者个人信息，确保复制行为符合医疗伦理和法律法规要求。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

（1）发生医疗纠纷或法律诉讼时，应依法封存相关病历。

（2）患者死亡，需进行死因鉴定时，相关病历应予以封存。

（3）其他依法需封存病历的情况。

2.封存流程

（1）提出封存申请：相关科室或患者及家属向医疗机构提出封存病历的书面申请。

（2）审批：医疗机构负责人审批封存申请，并指定专人负责封存工作。

（3）封存：在医疗机构负责人、申请人及见证人三方共同在场的情况下，对病历进行封存。

3.封存管理

（1）封存病历应存放于安全、保密的地方，防止病历损坏或遗失。

（2）封存病历的启封需经医疗机构负责人批准，并在三方共同在场的情况下进行。

（3）封存病历的启封记录应详细记载启封原因、时间、在场人员等信息。

八、病历质量管理

1.质量要求

（1）病历应客观、真实、准确、完整、规范地记录患者的诊疗过程。

（2）病历应及时书写，避免因延迟而导致信息遗漏或不准确。

（3）病历应使用规范的医学术语，确保表述清晰、易懂。

2.质量控制

（1）医疗机构应设立病历质量管理小组，负责病历质量的监督与检查。

（2）定期组织病历质量培训，提高医务人员病历书写水平。

（3）对发现的问题病历，及时进行整改