急性脑血管病治疗的新动向吕传真

急性脑血管病治疗的新动向复旦大学上海医学院神经病学系华山医院神经科吕传真急性脑血管病治疗1、TIA治疗2、急性脑缺血治疗3、脑内出血的治疗4、SAH治疗一、短暂性脑缺血治疗

（美国TIA治疗指导原则，2002）（一）TIA的神经影像诊断

颈A系统（P）CTMRITIA（前循环）（V）CTA》70%内膜切除

MRA管腔狭窄

TCD《50%保守治疗

CT

（P）MRI

椎A系统常规（后循环）（V）——MRA

血管造影01血小板计数与聚集率02空腹血脂及血糖测定03PT及PTT04血沉05心电图，TCD06CT，MRA，CTA（二）TIA的诊断过程1994年抗血小板合作性治疗组的综合治疗，17家临床试验的meta-分析结果：在73247例高危人群中抗血小板药物治疗后，中风、心梗减少27%，用阿斯匹林组减少25%。有TIA史者，中风减少22%，单纯用阿斯匹林减少16%药物治疗（三）TIA治疗010203040506药物病例数剂量减少发病减少死亡Ticlid3069250mg/bid20%10%clopid643975mg/d19%9%ogrel潘生丁3299200mg36%13%阿斯匹林25mg各种药物治疗比较建议动脉硬化性TIA：推荐药物为Aspirin50-325mg/日也可选择：潘生丁200mg+Aspirin25mgbidClopidogrel75mg/日Ticlid250mg每日1-2次Aspirin50mg-1300mg/日建议非动脉硬化性或在Aspirin治疗中出现的TIA可选择：潘生丁200mg+Aspirin50mg/每日1-2次Clopidogrel75mg/dTiclid0.25Bid,华法令2.5mg/日Aspirin50-1300mg/日心源性TIA建议用华法令2.5mg/日,若华法令有禁忌,则用Aspirin50-325mg/日二、急性缺血性中风的治疗可分为四个内容：中风的一般治疗中风的特殊治疗中风并发症的治疗中风早期康复治疗急诊首诊需要解决下列问题是否中风？何种中风？脑损害的部位在哪里？严重程度？预后如何？神经功能评分？急诊处理与分流：立即了解呼吸、血压及心脏情况，作头颅CT或MRI（一）中风的一般治疗血压控制在中风首发24-48小时内、BP180-230/105-140mmHg以下不作处理（WHO及ESC，EUSI规定），我们定180/100mmHg为界线。降血压药物的应用要缓慢，当收缩压>220mmHg，舒张压>120mmHg时口服降压药开博通；当舒张压>140mmHg时应用硝酸甘油5mg（v），此后1-4mg/h（v）或硝普钠1-2mg（v）。国内常用药物为：nifedipine5-10mg；开博通25-75mg/日；洛丁新5-10mg/日。（一）中风的一般治疗维持水电平衡，不要积极脱水纠正血糖，控制体温升高无内科指征或血压在180-220/105-140mmHg以下，起病24小时内不降血压保持生命体征平稳急性期病人进中风单位观察推荐静脉用链激酶(1995,1996)均证明出血危险而被否定.1995年NIH应用rtpA0.9mg/kg脑梗塞3小时内溶栓治疗,改善预后,但至今欧洲没有证明该药有效.溶栓治疗（二）中风的特殊治疗01.发病在3--6小时内02.年龄小于75岁03.头颅CT排除出血,最好PW1/CW1证实存在半暗区04.无出血倾向05.近半年内无手术、中风、心梗史溶栓治疗指征制剂：rtpAU.K150万u01用法:10%剂量,静脉内推注,90%剂量静脉1小时滴入;另外一种用法为全剂量静滴/1小时；溶栓后，24小时内随访CT，无出血者加用普通肝素（半量）静滴10天。02途径：静脉溶栓和动脉溶栓03溶栓治疗制剂：rtpAU.K150万u01用法:10%剂量,静脉内推注,90%剂量静脉1小时滴入;另外一种用法为全剂量静滴/1小时；溶栓后，24小时内随访CT，无出血者加用普通肝素（半量）静滴10天。02途径：静脉溶栓和动脉溶栓03溶栓治疗脑梗塞发病3小时内可溶栓治疗rtpA0.9mg/kg(I级证据)发病3小时内溶栓治疗，在选择性病例中预后良好(I级证据)发病时间不肯定或在清醒时发作，不推荐rtpA溶栓治疗（II级）缺血性中风病人应用链激酶治疗是危险的，不是指征(I级证据)推荐01除rtpA外，其他静脉内溶栓剂不推荐（国内用的UK除外）03椎动脉闭塞可选择动脉内溶栓（IV级）02发病6小时内动脉用pro-uk溶栓有效（I级）推荐01降纤酶东茭迪芙（巴曲酶）制剂：Ancrod02国内均在发病后24-48小时应用，未见效果。时间：发病3小时内给药有效（I级证据）2、降纤治疗3、抗凝治疗早期抗凝，在发病6小时内应用制剂：低分子肝素4100u或5100u皮下注射，10天为一个疗程。疗效：Kay（1995）肯定TOAST（1998）否定国际协作组（1997）Swanson均未证明肯定疗效LMWH治疗急性脑梗塞多中心随机叠加对照研究上海市急性中风规范化治疗研究组吕传真01.02.03.04.年龄<80岁发病在6小时后，48小时内头颅CT证实没有脑出血血压<200/110mmHg无出血性疾病，出凝血正常近三个月内无手术史无全身其他严重并/伴发疾病入组标准：病例选择01年龄80岁以上02发病48小时以后03头颅CT证实为脑内出血者04血压>200/110mmHg05出凝血异常，活动性消化道溃疡06近期作过手术，不满三个月07伴发全身其他疾病，一般状况很差排除标准：对照组： 低分子右旋糖酐 500ml/日10天治疗组：低分子右旋糖酐 500ml/日Fraxiparine 4100m皮下，2次/日 10天给药方法：中国中风神经功能缺失评分(CSS)01日常生活能力评分(ADL)观察时间点：第10、21天及3个月02观察指标：03结果(一)、背景资料

治疗组对照组

(443例)(413例)性别(男/女) 201/13209/133年龄 67.2±11.569.7±8.1既往评分 8.20±2.667.92±2.82伴发病评分 7.11±4.417.55±4.71CSS 17.14±9.6216.62±10.39ADL 35.79±26.6839.52±28.73(二)、治疗效果logo1.CSS变化(P-A之差分值)10天 21天治疗组(443例) 3.90±5.666.92±6.33对照组(413例) 3.09±6.055.73±6.85P <0.01 <0.05ADL(P-A差值)改变21天 3个月治疗组 19.78±20.01 38.73±29.46(443例) (114例)对照组 14.75±18.04 34.24±30.58(413例) (99例)P =0.05 >0.05总不良事件发生比例为：治疗组23例、26次(5.87%)；对照组7人次(1.69%)；1两者有明显区别。2出血25~48h (126例) 7(5.552%)<24h (317例) 16例(.04%)本组结果可见，脑梗塞后48小时内入组时未增加出血倾向。出血发生与入组时间关系No.1例数 平均死亡时间No.2治疗组 6例(1.35%) 23.5±16.5天对照组 10例(2.42%) 19.3±30.8天2.死亡情况死亡原因分析：0102治疗组 对照组肺部感染 1 2 心衰，肾衰 3 2中枢性 2 6 溶栓治疗<6h、tPA<180分钟UK<6小时SK在试验中急性脑梗塞的治疗，目前主要倾向：病人5~10%出血和死亡率增加tPA细胞毒性问题：a.可选择病例少，约占总梗塞讨论不良事件与死亡数01不良事件 病灶出血 消化道 血尿大便 淤斑 其他出血 匿血治疗组(26) 2 3 2 8 6对照组(7) 0 2 3 1 102不良事件032.抗凝治疗：意见尚未统一亚洲人群的临床经验：Kay(1995) 24小时内皮下注射，降低病死率和致残率。Rakinscale改善吴笃初(1998) 31对临床观察，48小时内皮下注射速碧林4100m每日2次治疗后30天，CSS显著改善(P<0.01)anti-xa因子为0.32±0.17。48小时内皮下注射，10天和21天CSS有显著改善，但ADL未见明显改善。致命性出血没有增加，一般性不良事件增加。010203本组(443例)Toast试验： 无致命性出血29.7(对照24.2%)严重颅外出血5%(对照1.5%)脑出血2.2%(对照0.63%)Haest试验(449例)： 48小时症状加重10.7%(7.6%)，颅内出血2.7%(对照组1.8%)，死亡率9.4%(7.1%)白种人经验：BA非致命性出血5.87%(对照组1.69%)病死率1.35%(对照组2.42%)本组：低分子肝素可近期改善急性脑梗塞的预后，01增加一般的不良事件，无致命性不良反应，02不增加病死率。尚未得出肯定改善远期预03后的结论。04结论颅外血管症状性断流CrescedoTIA或进展性TIA颅内、颅外动脉狭窄凝血病，如蛋白C和S缺乏有心房颤动，心源性栓塞并有再栓塞可能者DCBAE下列情况推荐应用肝素治疗01020304大块脑梗塞，MCA区大于50%难治性高血压脑进展性小血管病PT，PTT异常05肝功能明显异常肝素治疗的反指征4、血液稀释疗法（Haemodilution）低血压性脑梗塞（分水岭性脑梗塞）指征：低血容量性脑梗塞01706代血浆淀粉颗粒注射液药物：低分子右旋糖酐02水肿形成时间与衍化梗塞后30分钟，缺血区就有水肿；6小时形成缺血水肿区；24-48小时达顶峰，持续时间视梗塞大小而异。5、脑梗塞患者的脱水剂应用梗塞24小时——B-B-B破坏，血管源性水01肿0224--72小时——细胞损伤，混合性水肿0372小时后——细胞毒损伤--细胞毒性水肿04成分改变：5、脑梗塞患者的脱水剂应用01制剂：03皮质固醇类激素05人体白蛋白02甘露醇晶体脱水剂04甘油磷酸果糖胶体脱水剂5、脑梗塞患者的脱水剂应用药物选择：小于6小时不用脱水剂,可用Steroid6-48小时甘露醇，Steroid大于48小时甘油果糖，白蛋白Steroid（？）应用时间：甘露醇(半量)，小于3天；甘油果糖7-10天5、脑梗塞患者的脱水剂应用头和上身抬高20-30度不用糖水和低渗盐水静滴保持正常血容量，使MABP控制在110mmHg以上保持呼吸道通畅，CO2分压维持35-40mmHg，也可通过过度换气、肌注鲁米那控制脑水肿维持血清渗透压大于310-320mosmol/kg，可用甘油果糖、甘露醇、速尿等。0302050104控制脑水肿措施（推荐）6、缺血性中风并发症

的处理与预防吸入性肺炎01尿路感染02肺栓塞和深静脉血栓形成03消化道溃疡04癫痫05卒中后认知障碍067、缺血性中风再发的预防控制高血压，ACE药