心脏瓣膜病课件

心脏瓣膜病[定义]

指由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能或结构异常，导致瓣口狭窄及/或关闭不全。相关问题：

常见瓣膜病变种类：

风湿性心脏瓣膜炎及瓣膜病

老年性退行性心瓣膜病

缺血性心脏病引起的急性瓣膜损害

先天性：

二叶式主动脉瓣

二尖瓣、主动脉瓣脱垂

三尖瓣裂缺等

已有瓣膜病基础上发生感染性心内膜炎的再损伤相关问题：

关于风湿热：

上呼吸道

A族乙型溶血性链球菌感染引起的全身变态反应性结缔组织病；

一般风湿热之心瓣膜炎未控制后2年可致瓣膜病，通常称“风湿性心脏瓣膜病”（简称“风心病”）；

易侵犯心脏及关节，称风湿性关节炎；风湿热诊断（1965年Jones标准）：

必备条件：（至少占以下五点之一点及以上）

风湿性心脏炎

（心瓣膜炎、心肌炎、心包炎）

多发性游走性关节炎（大关节）

舞蹈症（脑基底节）

环形红斑（躯干、肢体内侧的皮肤）

皮下结节

（膝、肘部伸侧，枕后、前额皮下）风湿热诊断01次要条件：02发热03血沉增快04C反应蛋白阳性05血象WBC升高06抗溶血性链球菌“O”抗体阳性07ECG：不同程度的传导阻滞等083．心脏杂音复习：3．心脏杂音复习：

主要瓣膜杂音及其相关问题

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出现时期开关瓣杂音性质心音强弱震颤累及腔室

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二狭舒张期开隆隆样S1增强有左房及后

二闭收缩期关吹风样S1减弱无左室及后

主狭收缩期开喷射样S2增强无左室及后

主闭舒张期关叹气样S2减弱有左室及后

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首先明确各瓣膜在收缩及舒张期时是“开”还是“关”瓣；明确各瓣膜的听诊位置；“关闭不全”只有在关瓣时才表现，“狭窄”在开瓣时体现；关闭不全致心音减弱，狭窄致心音增强。上图表要点：二尖瓣狭窄[一般概念]常见病因：风心病为最常见原因2/3为女性风湿热2年及以上发生基本病变：瓣膜粘连及孪缩，可累及腱索而并关闭不全狭窄与分度：正常二尖瓣瓣口面积4-6cm2轻度狭窄：瓣口面积2中度狭窄：瓣口面积1.0—1.5cm2重度狭窄：瓣口面积<1.0cm2[分型]01隔膜型：02漏斗型：031．隔膜型：

只累及瓣膜，并无明显孪缩

瓣膜弹性好，少有关闭不全

左心室不扩大

S1亢进，伴开瓣音

首选二尖瓣球囊成型术

（球囊扩张术）2．漏斗型：

累及瓣膜、检索、乳头肌等

瓣膜弹性差，一般均伴关闭不全

S1减弱

二尖瓣置换术[病理生理]左房代偿期：为早期，轻度狭窄

跨瓣压差<20mmHg，左房平均压<25mmHg

临床除心脏杂音外，可无明显症状和体征[病理生理]01左房失代偿期（左房衰竭期）：02中重度狭窄03跨瓣压差>20mmHg，04左房平均压>25mmHg05明显左房压升高、肺淤血、06肺动脉高压07有明显临床表现：08床表现发生机制：

↗肺淤血、肺水肿—类似急慢性左心衰竭

左房衰竭

↘肺动脉高压、右室肥厚—右心衰竭

升高的左房压后向性传递

二狭肺动脉高压→肺小动脉反应性收缩

产生的主要原因→肺血管床器质性闭塞性改变

反复肺部感染及过劳

[临床表现]01症状：02呼吸困难：03类似急慢性左心力衰竭04咯血：渗出—血痰；05血管破裂—大咯血；06肺水肿—粉红色泡沫痰07咳嗽：08声嘶：09扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经10[临床表现]体征：二尖瓣面容特征性杂音肺动脉高压表现肺动脉扩张的叹气样舒张早期杂音—GrahamSteell杂音S1亢进及开瓣音[检查]01X线胸片：左房大、肺淤血征象02ECG：二尖瓣型P波03心脏超声：确诊手段。04M型：“城垛样”改变、前后瓣“同向运动”05切面：直观06心导管：测压—腔室压、07跨瓣压、08肺毛细血管嵌入压09[诊断]

·特征性杂音

·相关临床表现

·心脏超声确诊PART101[并发症]05感染性心内膜炎04血栓栓塞02心房颤动03急性肺水肿06右心力衰竭07肺部感染[治疗]

一般治疗

并发症处理

临床次根治及根治术

次根治：

内科介入：经皮球囊二尖瓣成型术

为首选

外科二尖瓣分离术：直视、闭视分离术

根治：

瓣膜置换术二尖瓣关闭不全PART2[一般概念]

多病因

包括器质性及相对性关闭不全

根据其急慢性常见原因为：

慢性

急性慢性二尖瓣关闭不全常见病因：01风心病、02二尖瓣脱垂、03冠心病、04不明原因腱索断裂、05老年退行性钙化、06感染性心内膜炎、07先天性裂缺、08各种原因所致的左心室显著扩大等。09急性二尖瓣关闭不全常见病因：腱索断裂、人工瓣膜损坏等创伤性二尖瓣结构损害、单纯性二闭的肺淤血、01肺动脉高压发生较晚02左心力衰竭发生亦较晚，03但发生后则进展迅速04[病理生理][临床表现]1肺淤血2+左心排血量降低3+后期的肺动脉高压右心力衰竭4特征性杂音501[检查]02X线：随病程进展可有各腔室扩大、03肺淤血表现04ECG：05心脏超声：确诊手段06半定量反流程度测定：07轻度反流：最大射流面积<4cm208中度反流：最大射流面积=4–8cm209重度反流：最大射流面积>8cm210其他：[诊断]01特征性杂音02相关临床表现03心脏超声确诊04[并发症]01似前述“二尖瓣狭窄”02[治疗]

一般治疗

并发症处理

临床次根治及根治术

次根治：二尖瓣修复术

根治：瓣膜置换术

—目前趋向于早期手术主动脉瓣狭窄PART3[病因]01风心病02先天性畸形03二叶式主动脉瓣

先天性主狭

老年退行性钙化的主狭

其他04[病理生理]正常成人主动脉瓣口面积≥3.0cm2

当主动脉瓣口面积减少一半时，仍可无跨瓣压差

当主动脉瓣口面积≤1.0cm2时跨瓣压差显著

严重主动脉瓣狭窄引起心肌缺血机制：

室壁肥厚、收缩压增高及射血时间延长

心肌毛细血管密度相对减少

舒张期腔内压增高、压迫心内膜下冠脉

左室舒张末压增高、冠脉灌注压下降[临床表现]01体征：

特征性杂音

收缩期震颤03症状：“三联征”：

呼吸困难

心绞痛

晕厥和接近晕厥02[检查]X线：随病程进展可有各腔室扩大、肺淤血表现升主动脉狭窄后扩张ECG：心脏超声：确诊手段心导管：其他：[诊断]特征性杂音心脏超声确诊相关临床表现[并发症]猝死似前述“二尖瓣狭窄”[治疗]

1．一般治疗

2．并发症处理

·同前

·不可使用小动脉扩张剂，

以防血压过低

3．临床根治术

瓣膜置换术

—结果优于其他瓣膜置换术PART4主动脉瓣关闭不全PART5[病因及病理]

包括主动脉瓣及/或主动脉根部病变。

1．慢性

2．急性风心病01感染性心内膜炎02先天性畸形（二叶式主动脉瓣占1/4）03主动脉瓣粘液样变性强直性脊柱炎04主动脉根部扩张05梅毒性主动脉炎06Marfan综合征07强直性脊柱炎08特发性升主动脉扩张09严重高血压及动脉粥样硬化101．慢性：主动脉瓣疾病2．急性

感染性心内膜炎

创伤

主动脉夹层

人工瓣膜破裂0102030405[病理生理]急性：急剧主动脉血反流入左室，易致肺水肿慢性：左室扩张，左心力衰竭[临床表现]01肺淤血表现02左心排血量降低表现03左心力衰竭04特征性杂音05周围血管征06体位性低血压07[检查]X线：随病程进展可有各腔室扩大、肺淤血表现ECG：心脏超声：确诊手段CT及磁共振：（主要是夹层动脉瘤）其他：[诊断]01特征性杂音02相关临床表现03心脏超声确诊04[并发症]

似前述“二尖瓣狭窄”[治