心律失常患者的精神心理关注

心律失常患者的精神心理关注西安西京医院心内科刘兵1910s1950s奎尼丁普鲁卡因胺1960s利多卡因1980s普罗帕酮CAST试验19891990sIII类药物心律失常药物治疗发展漫长…问题的提出ObjectivestodeterminehowoftenShakespeare’scharactersfaint,fit,ordiefromextremeemotion,toassessShakespeare’suniquenessinthisregardandtoexaminetheplausibilityofthesedramatisedevents.HelpingdoctorsmakebetterdecisionsKatnwischerH,DrinkmannA,FritzscheK,etalCardiologicalandpsychosocialofpatientswithmalignantventriculararrythmia[J].PsychotherPsychosomMedPsychol,2006,56(8):308-351.DenolletJ,PedersenSS,VrintsCJ,etal.UsefulnessoftypeDpersonalityinpredictingfiveyearcardiaceventsaboveandbeyondconcureentsymptomsofstressinpatientswithcoronaryheartdisease[J].AmJCardiol,2006,97(7):970-973.问题的提出Kanwischer等报道：经多次复苏成功的恶性心律失常病例，追问病史，发现患者在发病前有强烈的负性情绪发作，呈现心律失常的严重程度与负性情绪的严重状况相一致。Denollet报道D型性格与心律失常等心血管事件高度相关，D型行为使心血管事件的发生风险增加4倍以上（OR=4.84P=0.001),可成为预测心血管事件发生的一个独立危险因素。心律失常的严重程度与负性情绪的严重状况相一致D型行为预测心血管事件发生的一个独立危险因素新医学模式下的心律失常医学模式的转变与双心医学摘自世界卫生组织1996年版《全球疾病负担》2020年中国疾病总负担排行榜心血管病恶性肿瘤精神障碍/自杀呼吸疾病(%)第五位第四位第三位第二位第一位医学模式的转变生物生物－心理－社会Biomedicalmodel

Bio-psycho-social

medicalmodel

病人医学模式概念身心疾病：是因为人的机体发生了生理改变而发生个体心理、行为上的变化，如老年性痴呆、经前精神紧张、更年期综合征等。添加标题心身疾病：是由于患者对自身的认识发生了改变，导致心理状态不平衡，并进一步影响到身体的生理变化，从而出现心身转换，发生疾病..添加标题心血管疾病与抑郁障碍共病率高

心血管疾病伴发抑郁障碍调查结果刘梅颜.双心医学.2008;37-45.薛小临.双心医学.2008;121-125.马文林,胡大一.双心医学.2008;94-100.心血管疾病伴发焦虑障碍调查结果心血管疾病与焦虑障碍共病率高心律失常与焦虑抑郁互为因果心理压力与心律失常的关系心律失常相关的心理行为危险因素噩梦紧张负性情绪（焦虑、抑郁、猜疑）A型性格AIAI反应:（恼火、激动、愤怒、不耐烦）D型性格孤僻、不合群、沉默、冷漠、消极、固执、易烦躁杨菊贤，殷兆芳.心律失常患者中的心理行为因素【J】.中国全科医学杂志，2005,8（3),210-211.心理行为致动物心律失常犬的愤怒行为模型（一只禁食1天的犬不能得到近在咫尺的食物,另一只犬在其面前进食）0102自然情感(愤怒)刺激下犬的室早发生率升高添加标题严重室性心律失常发生的阈值降低添加标题行为应激与室性心律失常前瞻性失亲研究：失去亲人后人们的心脏性猝死率显著升高Framingham研究749例45~64岁妇女无冠心病基础的前瞻性研究随访20年结果：心脏病引起的死亡与紧张、急躁、孤独、较少的休息时间、睡眠障碍等因素有关CAST（心律失常抑制试验）348例无症状性心肌梗死后室性心律失常

方法：心理状态评估（社会支持问卷，社会再适应评价量表，状态-特质焦虑量表，抑郁自评量表，詹金斯活动调查，表达愤怒量表）

生理数据评估（左室射血分数，既往心肌梗死，充血性心脏衰竭，糖尿病和动态心电图监测结果）01AmJCritCareApril1,1997vol.6no.2116-12602结论：心梗后无症状性室性心律失常，有心理障碍患者的死亡率高出生理状态的影响

03抑郁相关的SCD与心律失常相关AMI后18个月内SCD与抑郁症程度密切相关轻中度抑郁症者OR=3.64，P=0.0l2重度抑郁症者OR=7.82，p=0.02抑郁症伴室性早搏≥10次／h者死亡率更高(OR=29.1，P<0.00001)房颤患者伴抑郁和焦虑流行病学研究总结StudySubjectsizeAimofthestudyPsychologicaltestSignificantfindings心血管精神病学和神经病学2013年卷,101个AF与高血压患者相比较评价焦虑、抑郁状态28%有焦虑状态38%有特质性焦虑38%有抑郁150例阵发、持续，永久AF患者AF患者有更高的抑郁风险93例AF评价焦虑、抑郁状态11%有抑郁女性抑郁评分较高974例AF合并CHF患者是否抑郁与长期心血管死亡相关32%至少有轻-中度抑郁症状女性、非白人、未婚及低水平受教育程度抑郁较多抑郁症状与心血管死亡增加相关心血管精神病学和神经病学2013年卷,3682例Framingham研究10年随访紧张是冠心病及死亡的预测因子紧张是AF的预测因子在男性和女性中，焦虑是总死亡的预测因子焦虑是AF发生的危险因素StudySubjectsizeAimofthestudyPsychologicaltestSignificantfindings房颤患者伴抑郁和焦虑病理生理学研究总结Andr†-PeterssonL,etalPrognosticsignificanceofventriculararrhythmiamodifiedbyabilitytoadapttostressfulsituations[J].EurJCardiovascPrevRehabil2004,11:25性格、情绪、行为与心律失常621例男性前瞻性队列研究随访14年排除其他危险因素的影响,应激环境中适应不良者,VA发生率以及全因死亡率增加提示个体对环境的认识和处理方式影响VA的发生和预后个性特质与心律失常

心律失常与健康飞行员艾森克人格问卷心律失常的飞行员个性倾向于易焦虑、紧张、易怒、有抑郁，掩饰程度高心理健康

心律失常与健康飞行员症状自评量表心律失常组心理健康水平低于健康组躯体化症状、强迫、人际关系敏感、焦虑、抑郁、敌对、恐怖、偏执、精神病性症状紧张性生活事件量表工作生活环境问题（包括接触有毒物质、噪声、遭受自然灾害等）较多，构成应激源，造成精神负荷明显加重心理应付方式评分VA组对照组P值消极应对方式4.380±1.8393.000±1.629P<0.001积极应对方式3.320±2.3434.680±1.622P<0.001压抑情绪76.31%41.56%P<0.001向好方面想50.75%80.23%P<0.01个性心理应付方式生活事件与室性心律失常的发生密切相关ICD患者的生活质量和心理功能0102理诊断的发病率焦虑13-38%抑郁症34-43%险因素年轻人频繁放电女性余国膺摘译.发怒触发置入埋藏式心脏转复除颤器患者的室性心动过速/心室颤动[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2007,21(1):51ICD患者的生活质量和心理功能多中心、前瞻性、队列研究ICD患者的心律失常如何被触发记录199例VT/VF与无发怒或发怒较轻时比较,1h内中等或中等以上水平的发怒,ICD放电的相对危险为3.2十分生气或者愤怒,VT、VF放电的危险增加16倍共病的机制心律失常与焦虑抑郁神经内分泌机制浦肯野纤维细胞的自律性增加添加标题激活β受体添加标题儿茶酚胺分泌增加添加标题交感神经活性激活添加标题复极离散度增加，心室异位激动的阈值下降添加标题心律失常的发生添加标题StrausSM,KorsJA,BruinML,etal.ProlongedQTcintervalandriskofsuddencardiacdeathinapopulationofolder[J].JAmCollCardiaol,2006,47(2):368-369.UyardH,OkmenE,CobanogluA,etal.EffectsofanxietyonQTdispersioninhealthyoungmen[J].ActaCardiol,2006.61(1):83-87.AntzelevitchC,OlivaA.Amplicationofspatialdispersionofrepolarizationunderliessuddencardiacdeath[j].JintemMed,2006,259(1):48-58.促发机制QTc间期延长自主神经不平衡，QT离散度（QTd）增加跨膜复极离散度（TDR）增大中心动脉压升高血清儿茶酚胺浓度显著增加识别与治疗心律失常伴发焦虑抑郁的心内科焦虑、抑郁的误诊和漏诊国外非专科医师对精神障碍的识别率为15％～25％国内对1673例心血管疾病患者分析显示15.90%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%识别率漏诊误诊率84.10%患者因素医师因素传统单纯生物学治疗模式误诊、漏诊原因刘梅颜.双心医学.2008;37-45.忽视患者的心理状况未经专业的精神科训练，缺乏对精神障碍的基本识别技能心理问题不是疾病，无需治疗文化背景否认心理问题拒绝精神心理医师普遍的病耻感担心被看作精神病患者被嘲笑意志薄弱共有症状增加诊断困难心血管疾病相关症状添加标题过度担心添加标题悲观厌世添加标题焦虑/抑郁障碍相关症状添加标题晕厥添加标题血压高添加标题心动过速添加标题胸闷、胸痛添加标题心悸、气短添加标题呼吸困难添加标题头痛、头晕添加标题睡眠障碍添加标题心悸与心律失常心悸与心律失常：15%~41%有关（动态心电图）762例疑为与心律失常有关临床症状者连续两年的电话心电图随访真正心律失常者为28.3%心律失常与症状有关只有8.8%多数心悸与心律失常无关心理障碍与心悸有精神障碍症状的患者会认为他们的健康状况有显著的恶化8%持续焦虑和抑郁（焦虑：27.6%,抑郁：20.8%）8%一过性(检查前一月内)焦虑和抑郁门诊心悸患者行精神病学检查焦虑较常见有精神障碍者，动态心电图检查无明显异常1.Managementofanxietydisorders:theaddedchallengeofcomorbidity,DunnerDL.DepressionandAnxiety,2001;13:57-712.ZajeckaJM,RossJS.Managementofcomorbidanxietyanddepression.JClinPsychiatry1995;56(Suppl2):10–13抑郁与焦虑症状相互重叠过度担忧神经系统症状(如头晕、震颤)大汗、口干坐立不安呼吸急促焦虑症状食欲改变心血管/消化系统症状注意力障碍易激惹精力减退睡眠障碍无价值感罪恶感自杀观念抑郁心境抑郁症状常用量表1、SCL-90：症状自评量表SCL-902、SAS：焦虑自评量表3、SDS：抑郁自评量表4、CES-D：流调用抑郁自评量表5、GAS：大体评定量表6、CGI:临床总体评定量表7、HAD:医院焦虑抑郁量表8、HAMA：汉密顿焦虑量表9、HAMD：汉密顿抑郁量表10、PHQ-9和PHQ-2:患者健康问卷在最近一个月是否经常觉得悲伤、压抑和无望？在最近一个月是否经常觉得毫无兴趣？——双心治疗模式心理治疗添加标题心脏病的治疗添加标题二级预防添加标题精神分析添加标题认知疗法添加标题药物治疗等添加标题社会家庭治疗康复治疗添加标题系统性家庭治疗添加标题环境治疗等添加标题综合治疗添加标题躯体疾病添加标题心理咨询和认知行为疗法认识心理社会因素在VA中的作用,减轻患者精神负担建立对人生、疾病的正确态度,形成一种自我防御系统以适应环境变化症状严重的患者采用认知行为疗法改良的/森田疗法ICD置入后发生抑郁、焦虑症状顺应自然思想：从症状中逃避的希望转化为顺应自然地接受症状,从而淡漠症状社会支持社会支持是应激与健康或疾病之间重要的中介因素单击此处添加小标题维持个体的良好情绪体验单击此处添加小标题缓冲应激,保护个体的健康生物反馈训练自己感知血压、心率、肌电、心电或皮温等客观资料变化躯体信觉察反馈纠正体内的不良生理活动,降低机体儿茶酚胺的反应性,使心率、血压下降,心肌耗氧量减少,缓解或减轻心肌缺血,逐渐建立自身生物控制回路,达到内环境的平稳生物反馈技术添加标题