以病人为中心(全科医学概论第二章)

全科医学概论第二章以人为本的健康照顾第一节疾病与病人两种不同的医学模式1、以疾病为中心的生物医学模式优势：(1)使病人得到好转，特别是根除或治愈了许多原来是致命的疾病；(2)各种实验室检查结果能用有效的方法加以确认和解释(3)其方法经过系统的学习易于掌握根深蒂固缺陷：(1)盲目的检查案例疾患特异性诊断的比例(%)Kroenke等头痛、腰痛等16Blacklock胸痛50Wasson等男性成人腹痛21某些疾患特异性诊断的比例01机械化、失人性化倾向－－忽视背景资料病人被动参与，遵医行为较差忽视行为与生活方法等因素对健康的影响0203以病人为中心的生物－心理－社会医学模式首先由G.L.Engle提出：一个合理的医学模式应涉及人本身以及自然和社会环境。©由该模式提出：以病人为中心的临床服务 以病人为中心还是以疾病为中心，这是医学界中经常争论的一个问题12医生关注中心的转移：病人疾病病人近代：侧重于“疾病”4生物医学模式的辉煌进展使医学界对“疾病”的兴趣与研究大大超过了“病人”5古代：侧重于“病人”1“了解你的病人是什么样的人，比了解他们患了什么病，要重要得多”2——Hippcrates3但是： 01疾病总是属于病人的，孤立的器官、系统的疾病是不存在的；02疾病总是影响病人的日常生活、家庭生活和社会生活，疾病和生活问题是分不开的03例：骨折对运动员和教师，结果不同040102（以病人为中心）全科医生：关注疾病（disease）、疾患（illness）、患病（sickness）生物心理社会医学模式（以疾病为中心）－－专科医生：关注疾病（disease）生物医学模式生态环境国家、社会社区、文化家 庭个 人系 统器 官组 织细 胞分 子社会学心理学生物医学疾病定位(精确、科学化、标准化)向下思维病人情绪(模糊、情绪化、个体化)向上思维01无病时，理解病人的疾患，并作适当处理疾病早期阶段，及早发现，正确处理疾病确诊后，做好病人管理02因此，全科医生对不同的需求不同的对待：第二节以病人为中心01的照顾方法02全科医生的应诊任务全科医生的应诊过程——新模式的体现03（一）确认并处理现存问题（生物心理社会医学模式）问题对病人的影响诊断假说其看法、顾虑和期望就诊原因生物层面心理层面社会层面现存问题的性质求得最佳平衡1.解决病人当务之急2.解释病情，与病人达成共识3.与病人协商处理计划细节4.鼓励病人承担实施的责任制定处理计划动员个人家庭社区等资源注意暂时性问题对慢性疾病的影响，如感冒对糖尿病的影响。2对慢性病进行连续管理1提供预防性服务GPs在处理主要现存问题的同时，根据三级预防的要求，适时地向病人提供预防保健服务（如促进健康、早期诊断等）改进病人的求医行为01不当求医方式02求医过多求医过少03启发病人：在什么情况下应该求医；什么情况下不必就医；什么时候必须就诊。04BATHE－－生物心理社会的“提问、小结”方式1迅速有效地达到病人心理社会问题的核心，以便做出适当的应答。201B－背景，“最近你过得怎么样？”03T－烦恼，“给你造成什么影响？”05E－移情，“你很不容易啊！”02A－情感，“你对这件事怎么看？”04H－处理，“你如何去处理？”插入录像全科医学应诊技巧分析和评估表项目一:问取病史有效有尝试，但效果不明显没有尝试找出病人求诊的原因、关注和忧虑□□□b.让病人详述求诊的主要问题和患病的经验□□□慢性病的管理框架，功能状态量表（COOP/WONCA）慢性病的管理概念框架追求“最佳的健康目标”超出疾病的临床状态，强调病人的情境咨询干预自我管理(二)、临床判断的新工具——COOP/WONCA对功能状态评价标准的迫切需求WHO三维健康定义被广泛接受，然而在实践中有笼统、不具体、不标准的印象。logoWONCA的贡献解决一些关键性的概念问题关于健康的定义“最佳”（optimal）→“完全的”（complete）健康评价是相对每一个人的可能性与生活条件而言的评价“健康”本身——不可操作

评价“健康丧失”，即功能状态评价——可操作ICPC——国际初级保健问题分类关于健康测量0102COOP/WONCA量表的确定反映人的整体状态具有信度和效度有用敏感被国际接受4、COOP/WONCA量表的内容过去二周内7个方面功能评价生理适应性：某类运动量的活动至少保持2分钟情感：焦虑、抑郁、烦躁、悲哀等情绪问题日常活动：家里、外边从事日常活动或工作时的困难程度logo社会活动：与家庭、亲友、邻居、同事的社交健康变化：与两星期前比较整体健康疼痛：过去四周内躯体疼痛目前主要用于医生对病人个体评价与照顾，并作为研究工具第三节病人的角色与医患交流一、病人有关健康的价值观健康定义的理解生物医学模式：健康是没有疾病生物心理社会医学模式：健康是人的身体、精神和社会的完好状态（生活质量定义）213健康定位：健康放在第一位或别的事情放在第一位？信念的影响因素：（1）年龄等一般因素他人行动提示2、健康信念两个变量：（1）感受到疾病危险行动的效益GPs应了解病人对自身健康的关心程度，及对疾病的严重性和易感性问题的认识态度，对求医的效益考虑→影响其与医生的合作和疾病的预后。2005年去世的名人（中青年）陈逸飞（59，艺术家）—胃出血高秀敏（46，演员）—心脏病孙德棣（38，网易代理CEO）—？查理·贝尔（44，麦当劳CEO）—肠癌2004：均瑶集团董事长王均瑶（38）大中电器公司总经理胡凯（52）爱立信中国公司总裁杨迈（54）青岛啤酒总裁彭作义（56）……主要病因和各种危险因素，除了遗传和环境因素以外，以生活方式问题居多对这些问题的控制，简单的大众化健康教育难以奏效人群特点：价值观：拼命挣钱/随意享受>健康威胁出现（将/已失去健康）关注健康010302慢性病盛行时代的健康教育健康信念模型

-Rosenstock/

Becker修正因素

人口学变量（年龄、性别、种族等）

社会心理学变量（人格、社会阶层、同辈/参考群体的压力等）

结构变量（有关疾病的知识、以前与疾病接触的经验等）

个体认识：预防保健行动带来的利益

减去预防保健行动遇到的障碍

个体

对疾病X的易感性

感受

疾病X的严重性

受到疾病X的威胁

他人行动的提示

媒体的宣传他人的建议医生的提醒亲友的疾病

采取相应预防保健行动的可能性-个体感受：两个主要变量-其他变量个体对健康状况的主观评价是卫生服

务利用的决定因素

个人评价比医学判断/统计数字更重要一个高血压病人对“吃盐过多会加重病情”的告诫一笑了之一个烟酒无度、每晚觥筹交错的商人对“戒烟”的劝告不以为然

需要个体化、精细化的健康教育！从生到死全程管理三级预防人生准备阶段人生保护阶段人生质量阶段生命周期健康管理须评价服务对象：生命周期/性别家庭/社会角色危险因素/行为身心状况认识与价值观可能的期望可利用资源教育内容？方式：强化？纠错？提醒？警告？其他环节：组织资源？跟踪评价/干预？导致其病情持续发展的因素有哪些?04问题:1、初步诊断？03女,60岁,家庭妇女,农转非户口,“拆迁户”。以“阴部剧烈瘙痒”就诊。谓此症状已有2年,曾数次到妇科就诊,按“霉菌”或其他问题处理,均无效。01查阴部呈老年型,局部较干燥发红,无分泌物。妇科检查未发现明显问题。血压170/100mmHg,双腿膝部以下水肿(++),皮温较低,足背动脉未扪及。腿部有溃疡疤痕,有麻木及“踩凉铁板”与“穿冷靴”的感觉。自述怕冷,时值三伏天,仍着棉毛裤,无汗。02案例评估？心肺检查无明显异常。甲状腺检查无异常。血糖：230mg％；BUN:57；眼底：动脉硬化尿糖：＋＋＋＋；尿蛋白（＋）8年前曾因“三多一少”症状到大医院就诊，诊断为II型糖尿病。经控制饮食并口服降糖药物，血糖下降，一月后症状消失。自认为糖尿病已痊愈。8年来未进行规律随访，无饮食控制，服药时断时续。丈夫原为搬运工，收入少。几年来经营公司有方，生活大改善。关心妻子健康。有子女各二人皆孝顺。喜食甜食、厚腻，嗜好烟酒。性格：高度自尊自主健康观念：以“吃好喝好，活得痛快”为宗旨，认为自己一生受苦，现在有钱了，应“不忌嘴”。对家人劝说不理睬，认为“没有三多一少就不是糖尿病”。舍不得自费就医，认为自己除了“妇科有问题、体弱”外，不需要看病，多吃营养品/保健品即可。该病人评估生命周期/性别家庭/社会角色危险因素/行为身心状况认识与价值观可能的期望可利用资源老年女性大家庭核心/无业不忌嘴（冰激凌/肉）“保健品”/不就医病重/盲目乐观糖尿病=三多一少吃好喝好，活得痛快妇科问题/怕冷/阳虚家庭成员（社区？）最佳健康目标生物医学模式：健康目标是由疾病或生理缺陷来确定，诊断和健康目标十分相似。病人为中心的观点：意识到健康的相对性，帮助病人达到最佳健康的目标。医生应表现出适当的灵活性，在不完全失去医学的价值的前提下，尽可能使目标个体化，双方都能接受，把医患双方的目标统一起来。案例：一位29岁的白领妇女，主诉为疲劳，有甲状腺机能减退的病史，她的医生曾建议减少服用甲状腺的次数（1次/日→1次/2日）。从此病人感觉越来越疲劳，她怀疑是否因为药吃得太少了。她的健康目标是在1-2月内感觉更振作一些12全科医生同意疲劳可能是因为药物剂量不足所致，建议：（1）增加甲状腺素服用剂量，服6天停一天或检查出来之前什么药都不吃病人选择前一个方案，并答应6周后复诊01案例：02医生感觉到病人可能另有原因引起疲劳，后了解到她与丈夫不和，闹离婚，和儿女搬到姐姐家去住，后又感到不受欢迎，没有工作，无法支持自己，丈夫不愿在离婚之前向女儿提供生活费，感到绝望。案例：1在了解病人的重要生活事件及抑郁心情之后，医生又建议：2转诊去看一位心理专家，以协助她把自己调整到一种新的境界3服用抗抑郁药病人拒绝服用抗抑郁药，用意转诊案例：案例：心理医生对她的抑郁症施行认知-行为疗法。实验结果出来后，显示有轻度甲减，医生通知病人并劝她继续目前的甲状腺素疗法。六周后复查，病人的情绪明显改善，物理检查未发现“甲低”指征，实验室检查表明甲状腺功能正常病人对其转诊效果十分肯定，要求继续01案例：02病人的角色是消费者？是“上帝”？医患关系患关系是指医生、护士与患者之间的人际关系，它是在临床诊疗过程中形成和建立起来的人际关系，是医疗人际关系中的关键问题。患关系医患关系患关系医患关系的模式影响医患关系的因素1同情心不够信息不足同情心不够信息不足2耐心、细心、倾听，给病人陈述的机会；01020304对病人具有富于同情心的、关切的、然而有信心的态度；机智而富有知识；坦率地承认自己的不足之处；“好医生”的９个特征：令人满意的人格、态度、仪表；诊查之后，能对诊断、治疗给病人以透彻、清晰的解说；所要的费用是合乎惯例的、合理的；通过毕业后教育、继续教育，更新知识、技能。适当、及时地会诊、转诊；0102030405检查不认真；01态度傲慢；02问病史不详细；03操作粗暴；04最不喜欢的医生：手术不细致；01解释不耐心；02态度不严肃，嘻嘻哈哈；03对病人保密，不把应该告诉病人的告诉病人。040103050204缺乏信息交往障碍不能记住医嘱遵医行为差主动性受限面医患关系的沟通通时必须注意：及时反馈；收发恰当；高效性；灵活性。沟通的形式医患交往过程中的会谈技巧会谈开始——礼貌、热情、开放式提问01会谈中间——鼓励、促进、心理支持02会谈接束——适时、自然、结束语