急心力衰竭的规范化治疗

急性心力衰竭的规范化治疗广州市红十字会医院吴同果心力衰竭的发生率逐年升高，已成为本世纪最严重的医学难题之一我国现有心力衰竭患者1100万总体心力衰竭患病率为0.9%，其中男性为0.7%，女性为1.0%心衰是我国重大的卫生问题中华心血管病杂志2003年1月第31卷第1期急性心力衰竭

是心衰患者死亡主要原因急性心力衰竭59%所有其他因素41%据调查，我国心衰死亡患者有59%为急性心力衰竭12013ACCF/AHA心衰治疗更新要点与进展32治疗流程分类与治疗原则主要内容临床分类急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208尚未统一，主要根据病因、诱因、血流动力学与临床特征急性左心衰竭：慢性心衰急性失代偿急性冠状动脉综合征高血压急症急性心瓣膜功能障碍急性重症心肌炎和围生期心肌病严重心律失常:过慢、过快左心衰竭主要表现为肺循环淤血应急性血压升高临床分类二、急性右心衰竭:急性右心室梗死三、非心源性急性心衰高心排血量综合征严重肾脏疾病（心肾综合征）严重肺动脉高压大块肺栓塞等：解除梗阻右心衰竭主要表现为体循环淤血血压降低水钠潴留是心力衰竭出现症状的主要原因美国急性心衰分类法

（clinicalscenario分类）CS1：SBP＞140mmHg，心衰症状突发，以弥漫性肺水肿为主，无或轻微体循环水肿，心室充盈压升高，LVEF代偿，病生以血管性心衰为特点，常见于高血压引起的急性左心衰。治疗首选血管扩张剂，如硝酸甘油、硝普钠或BNP确有容量负荷过重可与利尿剂联用。一般降压30-40mmHg，即可缓解症状。不用正性肌力药。CS2：SBP100-140mmHg,心衰症状体征逐渐发生，以体循环水肿为主，心室充盈压逐渐升高，以及颈静脉充盈和肺高压，其他器官功能不全或衰竭表现，如肝肾功能不全，贫血，低蛋白血症等，临床多见于慢性心衰急性失代偿。首选利尿剂，如推注或静滴呋塞米，若血压正常也可用奈西利肽，视病情酌用正性肌力药。美国急性心衰分类法

（clinicalscenario分类）CS3：SBP＜100，迅速或逐渐出现症状和体征，呈低灌注或心源性休克，轻度体、肺循环淤血，心室充盈压升高。CS3a-明确低灌注或心源性休克；CS3b-血压低，但无明显低灌注，尚未达到心源性休克治疗：主要用正性肌力药，早期多巴酚丁胺、米力农或左西孟旦作为短期稳定生命体征，改善终末器官灌注，一旦稳定尽早撤除正性肌力药。经补液，使用正性肌力药无法维持血压和器官灌注，可适当用血管收缩剂，如去甲肾上腺素，但只能短期使用，以免增加心脏后负荷。美国急性心衰分类法

（clinicalscenario分类）美国急性心衰分类法

（clinicalscenario分类）1CS4：2急性冠脉综合征伴急性心衰.3血管扩张剂适用于SBP＞140，4但不推荐硝普钠，因有引起冠脉窃血潜在作用5当SBP不低于110，较大剂量硝酸酯类与小剂量呋塞米联合优于大剂量呋塞米和小剂量硝酸酯的组合，6应注意监测血压等生命体征，可酌情使用正性肌力药，但早期不主张使用洋地黄。美国急性心衰分类法

（clinicalscenario分类）CS5：单纯右心衰1迅速或逐渐出现心衰症状，无肺水肿，2存在体静脉充血体征，多有液体潴留.3当SBP＞100，首选利尿剂，4SBP＜90，推荐正性肌力药，5若SBP无法＞100，可选用升压药，多巴胺可能更好，6不宜用ACEI、ARB和BB，7合并房颤用西地兰。8急性右心梗（常并下壁梗死），初始治疗以大量扩容为主，应尽早PCI.9肺栓塞引起右心衰，若无禁忌,使用华法林和肝素，在溶栓时间窗内应选择溶栓治疗.10分类与治疗原则治疗流程2013ACCF/AHA心衰治疗更新要点与进展主要内容近30年心衰的治疗效果相对危险2年病死率无（80年代末）35%ACEI/ARB↓23%27%β-阻滞剂↓35%18%醛固酮拮抗剂↓30%13%非药物治疗CRT、ICD、CRT-D↓36%8%Omega3FA总体情况↓9%↓50%7%15-20%初始治疗一般处理：体位、吸氧（鼻导管或面罩）等药物：呋塞米或其他襻利尿剂、吗啡、毛花甙C、氨茶碱或其他支气管解痉剂进一步治疗根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物和缩血管药物根据病情需要采用非药物治疗方法：

主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管

呼吸机辅助通气和血液净化等动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案急性心衰处理流程

急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208胸痛、焦虑和烦躁：应用吗啡（IIa/b类建议，证据水平：C）；3124低氧血症和呼吸困难：采用不同方式吸氧，包括鼻导管吸氧、面罩吸氧，无创或气管插管的呼吸机辅助通气治疗；缓解各种严重症状应用支气管解痉药物（IIa类建议，证据水平：C）；呼吸道痉挛：01利尿剂有助于减轻肺淤血和肺水肿，缓解呼吸困难,是HF基础用药（I类建议，证据水平：B）。淤血症状：02缓解各种严重症状亨利氏襻利尿剂如呋塞米等首选，噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂等作辅助或替代(增加利尿效果，减少低钾）。临床研究表明，利尿剂低剂量联合应用，其疗效优于单一利尿剂的大剂量，不良反应也更少。如何使用：静脉维持还是分次注射？(DOSE)利尿剂的应用（Ⅰ类，B级）12出、入量管理肺淤血、体循环淤血及水肿明显者严格限制饮水量和静脉输液速度无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）:每天摄入液体量一般宜在1500ml以内，不要超过2000ml，保持每天水出入量负平衡约500ml/d严重肺水肿者的水负平衡为1000-2000ml/d，以减少水钠潴留和缓解症状。3-5d后，如淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡在水负平衡下应防止低血钾、避免低血容量，保护肾功能。急性左心衰竭的监测方法（一）无创性监测

床边监护仪持续测量：体温、心率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度、精确尿量测定等。（推荐强度Ⅰ类，证据强度B级）（二）血流动力学监测

（1）床边漂浮导管：测定主要的血流动力学指标

（推荐强度Ⅰ类，证据强度B级）

（2）外周动脉插管：持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查。（推荐强度Ⅱa类，证据强度B级）

（3）肺动脉插管：鉴别心原性或非心原性（例如肺原性）病因；对于病情极其严重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流动力学信息。（推荐强度Ⅱa类，证据强度B级）AHF分类

Forrester’法分期与临床分级临床体征、血流动力学；肺水肿PCWP18mmHg组织灌注CI－2.2L/min/m2I期-----I级II期-----II级IV期---IV级（皮肤湿、冷）III期--III级（皮肤干、冷）正常肺水肿低血容量利尿剂血管扩张剂BP正常：血管扩张剂BP↓：正性肌力药、升压药输液治疗（皮肤干、暖）（皮肤湿、暖）急性心衰血管活性药物的选择应用收缩压肺淤血推荐的治疗方法＞100mmHg有利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人B型利钠肽、乌拉地尔）90-100mmHg有血管扩张剂和/或正性肌力药物（洋地黄、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）＜90mmHg(脉搏）有此情况要考虑心原性休克血流动力学监测下进行治疗适当补充血容量正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素，效果仍不佳考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用IABP、心室机械辅助装置PCWP高者可考虑少量硝普钠

急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208D:血管扩张药物1硝酸酯类药物（I类建议，证据水平：B）2适合于冠心病心衰3硝普钠（I类建议，证据水平：C；）4适合于高血压性心衰5但因有窃血现象，ACS的心衰不宜使用，特别是AMI患者24小时内。6rhBNP（IIa类建议，证据水平：B）7乌拉地尔（IIa类建议，证据水平：C）8急性左心衰竭的常用药物E：正性肌力药物01多巴胺（Dopamine，DA）（IIa类建议，证据：C）03PDEI（IIb类建议，证据水平：C）05洋地黄类（IIa类建议，证据水平：C）02多巴酚丁胺（Dobutamine）（IIa类建议，证据：C）04新药：左西孟旦（Levosimendan）（IIa类建议，证据：B）：适合于BB使用后。06040301急性左心衰或在原有慢性心衰基础上的急性加重，必须迅速纠正血液动力学紊乱，尤其当伴有低排血量、低血压时，“强心、利尿、扩血管”是最迅速而有效的措施。为保证肾脏等重要脏器的灌注，正性肌力药物是首选的救命药物。02洋地黄的应用1唯一减慢心率的强心药物2急性心力衰竭可改善预后，特别是伴有肾脏功能不全的患者，提高肾灌注压，改善肾功能，进一步改善预后（IIa）。3慢性心力衰竭患者，可改善症状，未减少死亡率（IIb）。401020304ACEI:01AMI后的AHF可以试用（IIa类建议，证据：C）03AHF的急性期患者不宜应用（IIb类建议，证据：C）02在急性期病情稳定48h后，逐渐加量（I类建议，证据：A）04治疗流程2013ACCF/AHA心衰治疗更新要点与进展分类与治疗原则010203主要内容血管扩张剂血管扩张剂指征剂量主要副作用其他硝酸甘油5-单硝酸盐急性心衰，血压足够开始20μg/min，增至200μg/min低血压、头痛持续使用产生耐药性二硝酸异山梨醇酯急性心衰，血压足够开始1mg/h增至10mg/h低血压、头痛持续使用产生耐药性硝普钠高血压危象，应用正性肌力药仍有心源性休克0.3-5μg/kg/min低血压，氰酸盐中毒具有光敏性，冠脉窃血潜在作用。Nesiritidea（脑钠素）急性失代偿性心衰急入2μg/kg+维持0.015-0.03μg/kg/min低血压专家评注：“去负荷”是关键，不去负荷难以使病情稳定。Pre-Pro-BNP1-13426-氨基信号序列N-端Pro-BNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108t1/2=18分钟室壁张力增加t1/2=60-120分钟BNP与NT-proBNP的合成与分泌急性失代偿性心衰时，利钠肽系统被“压倒”内皮素醛固酮血管紧张素Ⅱ肾上腺素心衰的标志就是BNP绝对或相对不足……恰如糖尿病是一种胰岛素绝对或相对不足的疾病这时候，补充外源性的重组人脑利钠肽（rhBNP）显得非常重要脑利钠肽新活素（rhBNP）具有里程碑意义的心衰治疗药物2001年2005年2010年2011年2012年新活素2160例Ⅳ期临床试验结果发布新活素上市，一类新药，拥有自主知识产权30年以来,美国FDA首个批准的治疗急性心衰的药物2009年美国ACC/AHA心衰诊疗指南推荐中国首部《急性心力衰竭诊断和治疗指南》推荐欧洲ESC心衰诊疗指南推荐重组人脑利钠肽治疗心力衰竭安全性和疗效的开放性随机、对照、多中心临床研究-2160例IV期临床试验2008年4月—2009年12月牵头人:胡大一基因重组人脑钠肽（rhBNP）---心活素能明显改善急性失代偿性心力衰竭患者及慢性失代偿性心力衰竭急性发作患者的血流动力学参数、改善呼吸困难及全身症状，安全性好；IV期临床试验充分肯定了新活素治疗急性心衰的安全性和疗效。

结果中华心血管杂志2011；39（4）：305~308M.O’Connor,etc.NEnglJMed2011;365:32-43.ASCEND-HF试验(AcuteStudyofClinicalEffectivenessofNesiritideinDecompensatedHeartFailure)脑利钠肽治疗急性失代偿性心衰的临床疗效及安全性评价ASCEND-HF试验脑利钠肽安慰剂处方24-168h急性心衰<24hrs静滴主要复合终点:6和24h呼吸困难缓解主要复合终点:30天死亡率或心衰住院率180天各种原因导致的死亡ASCEND试验在全球30个国家298个中心，共纳入了7141例急性心衰患者。患者入组后随机分为标准治疗组、脑利钠肽组双盲、安慰剂对照试验静脉负荷剂量2µg/kg脑利钠肽或安慰剂研究者决定是否需要负荷剂量

0.01

µg/kg/min的脑利钠肽或安慰剂，连续静脉滴注，最长不超过7天

常规治疗，包括利尿剂和/或其他需要的治疗；每个受试者的治疗剂量,根据临床改善程度来选择。ASCEND-HF试验C.M.O’Connor,etc.NEnglJMed2011;365:32-43.0504020301脑利钠肽可一定程度缓解患者呼吸困难，与前期研究结果一致.脑利钠肽对患者肾功能无影响，也不会如某些荟萃分析所提出恶化肾功能的质疑.脑利钠肽对30天各种原因死亡率没有影响急性心衰患者应用脑利钠肽进行治疗是十分安全的；ASCEND-HF的进一步分析很可能对急性心衰有更好的理解，患者个人可能会从脑利钠肽获取更多的潜在益处.HorngH.Chen,JournaloftheAmericanCollegeofCardiology，2012NovelProteinTherapeuticsforSystolicHeartFailureChronicSubcutaneousB-TypeNatriureticPeptide

治疗收缩性心力衰竭的新型蛋白疗法

长期皮下注射B-型利钠肽

最新研究：ObjectsSCBNPweeksefficacyHeartfailuresafetyResultsp=0.001P=0.006P=0.004EffectsofSCBNPonLVstructureandfunctionChangeinLVDopplerE/e’RatioandLAVolumeIndex多普勒二尖瓣血流速度（E），二尖瓣环组织多普勒速度（E'）3.EffectsofSCBNPonclinicalwell-beingP=0.0134.EffectsofSCBNPo