口腔牙体牙髓病学-第四章龋病的治疗

龋病的治疗第四章掌握:龋病的治疗原则，窝洞预备的基本原则，抗力形和固位形，充填治疗的基本步骤，垫底，深龋的治疗原则，治疗可能发生的问题及处理方法。熟悉:龋病的保守治疗方法，G．V．Black洞形分类的原理，窝洞的结构、名称及符号，各种治疗方法的适应症，深龋治疗方法的选择。前言龋病的特殊性：发展缓慢进行性疾病不能通过自身修复恢复形态牙本质-牙髓复合体12前言01治疗的目的：终止病变发展，保护牙髓正常活力，恢复牙齿外形功能，增进口腔和全身健康。02非手术治疗化学疗法(chemicaltherapy)再矿化疗法窝沟封闭修复性治疗龋病的治疗(最常用)01浅龋、早期龋02保守治疗03组织缺损04深龋近髓05修复性治疗06先保护牙髓，再进行修复07第一节非手术治疗药物治疗(chemicaltherapy）：定义：利用药物控制龋病的发展叫药物治疗．适应症：未形成龋洞的恒牙早期釉质龋乳前牙的邻面浅龋和乳磨牙牙合面的广泛性浅龋静止龋，龋损面易清洁常用药物及机理硝酸银及其制剂：氨硝酸银；10%硝酸银溶液一般用于乳牙和恒牙的后牙,严密隔湿,不用于前牙和年轻恒牙,牙颈部。01.氟化物制剂：02.1-2%氟化钠溶液、75%氟化钠甘油糊剂、8%氟化氩锡溶液03.适用于牙齿任何部分,对软组织无刺激性,不使牙齿变色，前后牙均可用。再矿化治疗（remineralizativetherapy)定义：用人工方法使已经脱矿变软的牙釉质或牙骨质发生再矿化，从而使早期龋停止发展或缩小的方法叫再矿化。0102前提：牙齿结构完好1适应症：1、光滑面的早期牙釉质龋，即龋斑龋易感者可作为预防性使用2使用方法：含漱局部涂擦,2-3分钟/次.1次/周.半年复查3第二节窝洞制备充填治疗01手术切割去净龋坏组织，并制备窝洞，在保护牙髓的情况下，用适宜材料充填洞形，以恢复牙齿的形态和功能的治疗方法。02牙体修复：牙齿高度矿化，虽有一定的再矿化能力，但相对较弱，一旦产生实质性缺损，即不能复原，只能借助人工方法修复其固有形态和功能，即牙体修复。一、牙体修复的生物学基础人体最坚硬的组织.01釉质无循环系统，靠牙本质支持获得营养，如失去支持则成为无基釉，容易崩裂.02牙冠不同部位釉柱的排列方向不同.03（一）牙釉质牙本质的结构特征：牙本质受刺激后发生改变：修复性牙本质的形成变性、退变、死亡牙本质和牙髓的增龄性变化010203（二）牙本质--牙髓复合体内层牙本质的通透性为外层牙本质的8倍。越近髓腔，单位面积的小管数越多，对外界刺激反应越强，更容易造成对牙髓损伤，洞底到髓腔的牙本质厚度是使牙髓免于刺激的重要因素。010203040506颊面的突度大小充填物的悬突过高过低的咬合触点松紧接触区大小位置不适当器械对牙周组织的损伤（三）牙周组织：颈部外形对牙周组织的影响A10%的牙颈部牙釉质与牙骨质不相接，此处对刺激敏感，且牙骨质矿化程度低，酸蚀效果差。B牙骨质立即反应备洞时患者能立即感觉到的反应，治疗后立即消失。迟缓反应洞形制备的手术反应二、窝洞的结构和分类窝洞预备(cavitypreparation)用牙体外科手术的方法将龋坏组织去净，并按要求备成一定形状的洞形，以容纳和支持修复材料，这一步骤叫窝洞预备，所制备的洞型称为窝洞。洞形制备(一)窝洞的分类

1、分类

Ⅰ类洞

Ⅱ类洞

Ⅲ类洞

Ⅳ类洞

Ⅴ类洞为发生在所有牙面发育点隙裂沟的龋损所备成的窝洞.类洞类洞为发生在后牙邻面的龋损所备成的窝洞。类洞为前牙邻面未累及切角的龋损所备成的窝洞。为前牙邻面累及切角的龋损所备成的窝洞。类洞为所有牙的颊（唇）舌面颈1/3处的龋损所备成的窝洞。类洞单面洞：1个牙面01双面洞：2个牙面02复杂洞：2个以上的牙面032、以窝洞涉及牙面数分类：窝洞的结构和命名1、窝洞的命名——根据名称所在的牙面命名（I、L、B、P、O、M、D）

2、窝洞的结构洞壁：洞的内侧壁（侧壁和髓壁）洞角：洞壁的相交形成洞角（点角和线角）洞缘：窝洞侧壁与牙面相交构成洞的边缘抗力形(resistanceform)是使修复体和余留牙结构获得足够抗力，在承受咬合力时不折裂的形状。涉及修复体和牙体组织两方面。固位形(retentionform)是防止修复体在侧向或垂直方向力量作用下移位、脱落的形状。02030401（三）抗力形和固位形主要的抗力形盒状洞形：基本抗力形基本特征：底平壁直，点线角清楚圆钝，侧壁与底垂直。洞深：即充填材料的厚度窝洞应有一定深度使充填体有足够厚度，从而具有一定强度。mm不同部位窝洞要求深度不同牙合面洞-洞深1.5-2mm邻面洞-洞深1-1.5mm不同的材料要求洞深不同材料抗力性好→洞浅复面洞：阶梯的制备轴髓线角圆钝，点线角清楚，龈壁与牙轴垂直，龈壁的宽度不小于1mm，一般1-1.5mm。01与釉柱方向一致4）去除无基釉和避免形成无基釉02降低牙尖高度，减少咀嚼力，避免折裂5）薄壁弱尖的处理主要的固位形侧壁固位：基本固位形底平壁直，点线角清楚，有一定洞深的盒状洞形。侧壁相互平行、与洞底垂直、并具有一定深度的侧壁。借助洞壁与充填体的相互摩擦力产生固位。又叫摩擦固位，防止侧向牙合力时充填物侧向撬动、脱落。010201在洞底的侧髓线角的牙体组织最坚硬的地方平洞底进入牙本质形成的小凹，充填时充填体进入倒凹部分，防止充填物垂直方向脱位02根据洞形可做1个或数个倒凹03洞形好时、材料粘接性好时不做04注意：注意深度和大小，一般以0.2mm为宜。05应先垫底再做倒凹倒凹固位：机械固位鸠尾固位：机械固位，用于双面洞及以上的洞形常在牙合面或舌面等处做鸠尾，防止水平方向的脱位。鸠尾的外形：避牙尖，顺沟窝，尾部扩大鸠尾深度：与侧壁固位一致鸠尾峡的位置：设计在牙合面洞底的上方，轴髓线角的内侧，避开牙尖、髓角鸠尾峡的宽度：前牙：鸠尾峡为邻面洞舌方宽度的1/3～1/2后牙：鸠尾峡宽度为颊舌尖距的1/4～1/35）其它固位形固位沟，邻间沟4）梯形固位：龈方大于牙合方的梯形，防止垂直方向的脱位。三、制洞的基本原则和要求窝洞预备的基本原则：去净龋坏组织保护牙髓组织尽量保留健康牙体组织预备抗力形和固位形去净龋坏组织，防止继发龋硬度标准和着色标准来判断保护牙髓：间断操作：使用锐利器械、使用冷水冷却避免向髓腔加压防止意外穿髓尽量保留健康牙体组织制备抗力形和固位形四、窝洞预备的基本步骤预备洞形扩大洞口：目的——去除部分病变组织A、牙合面洞：顺釉柱方向，沟裂处呈“人”字形用裂钻扩大洞口，视野清楚01预备洞形02后牙邻面龋龋坏累及触点→邻牙合洞邻面龋坏在触点以下，未波及触点→邻颊洞邻舌洞邻腭洞前牙邻面龋从唇侧或舌侧进入，根据情况决定预备洞形2、去除病变组织：挖匙电机球钻，慢速钻入去除龋

高速裂钻、球钻预备洞形3、设计制备洞的外形：设计原则：

①以病变范围为基础设计外形②预防性扩展（银汞合金充填）③外形线尽量避免让牙尖，牙嵴等受力大的部位④洞的外形呈圆缓曲线

预备洞形预备洞形04窝洞的修整，清洗，完成03制备抗力形和固位形针对银汞合金充填而言01洞缘的制备边缘封闭、平整的连接、最大强度02(二)窝洞的隔湿、消毒和干燥手术区的隔湿橡皮障隔湿法(rubberdamisolation)棉卷隔湿吸唾器窝洞的消毒麝香草酚乙醇、75%酒精、樟脑酚干燥目的：防止唾液进入窝洞，以避免唾液中的细菌污染洞壁，水分和蛋白等成分影响充填材料的性能和于洞壁的密合。方法：简易隔湿法：棉卷吸唾器橡皮障隔湿法辅助法：退缩线开口器药物隔湿橡皮障隔湿法简易隔湿法(三)窝洞的封闭、衬洞及垫底垫底材料用能绝缘的无刺激性材料，铺垫于洞底，目的在于保护牙髓，避免被充填材料的物理或化学因素刺激；垫平洞底，形成充填洞形。窝洞封闭（cavitysealing）：洞漆树脂粘接剂衬洞（cavitylining）:氢氧化钙及其制剂玻璃离子粘固剂氧化锌丁香油粘固剂磷酸锌粘固剂羧酸锌粘固剂玻璃离子粘固剂氧化锌丁香油粘固剂洞衬材料和垫底材料不能完全分开，有些材料兼有两种作用，只是厚度不一样。0304050102常用垫底材料：3.垫底（basing）单层垫底距髓腔有一定距离的中等深度窝洞的垫底常用垫底材料：1磷酸锌水门汀、2聚羧酸锌水门汀、3玻璃离子水门汀4垫底方法5双层垫底当窝洞接近髓腔时，多采用双层垫底常用垫底材料：第一层：氧化锌丁香油、氢氧化钙第二层：磷酸锌粘固粉垫底方法注意事项垫底的部位：洞底、洞的髓壁与轴壁垫底材料的厚度：根据洞的深度垫底，不少于0.5mm垫底后使充填材料厚度1.5mm～2mm垫底后不影响洞形结构垫底方法第三节修复性治疗充填材料的分类：按材料的性质：有机化合类：复合树脂永久性充填材料金属类：汞合金金属盐类：水门汀按保留时间的长短：暂时性充填材料充填材料的选择：根据牙齿情况：洞形及抗咀嚼力的作用大小牙齿在口腔中的保留时间的长短隔湿的难易度对美观的影响同一口腔内相邻牙和对颌牙的修复状况，以免产生电位差01充填材料的选择：根据病人情况：全身健康状况对美观的要求其它：时间、经济条件等02银汞合金充填窝洞充填优点：具有最大的抗压强度、硬度、耐磨性，对牙髓无刺激，可塑性大，操作方便，是后牙的主要充填材料。缺点：颜色与牙不一致，无黏结性，要求固位型高，汞的防护。01Ⅰ、Ⅱ类洞03对美观要求不高病人的尖牙远中邻面洞，龋损未及唇面05冠修复前的牙体充填02后牙Ⅴ类洞，特别是可摘局部义齿的基牙修复04大面积龋损时配合固位钉（一）适应征（二）窝洞制备对洞形的要求：必须有一定深度和宽度窝洞为典型的盒状洞，应增加辅助固位形洞缘角为直角，不在釉质处作短斜面各类洞形制备要点（略）（三）调制

1、汞与银合金粉的比例汞过多，其强度和硬度下降，流动形和蠕变增加；汞过少，则汞合作用不完全，机械性能大大降低。2、研磨方法（1）手工研磨（2）电动研磨护髓置成形片或楔子充填材料雕刻成形调整咬合打磨抛光窝洞的充填充填前拟用底漆或树脂粘结剂作窝洞封闭，中等以上深，可酌情衬洞和垫底。护髓置成形片和楔子针对邻牙合洞成形片的作用：便于充填材料的加压；邻面生理外形的形成；与邻牙接触关系的建立楔子的作用：使成形片紧贴龈壁洞缘的牙颈部；防止充填时材料压入龈沟，形成悬突；稳固成形片；分开相邻牙成形片夹BiTine環分段成型片楔子窝洞充填填充材料：少量分次、先用小的充填器将点、线、角及倒凹、固位沟处压紧，再换大的。双面洞一般先填充邻面洞部分，再填牙合面洞。汞合金从调制到充填完毕，应在6-7分钟内完成。雕刻成形：要恢复牙的功能外形、边缘嵴，邻面接触关系及正常突度。去除悬突。窝洞充填调整咬合注意勿重咬，对牙合有过高的牙尖先调磨检查正中牙合及侧方牙合打磨抛光24小时完全硬固后进行优点：美观，固位好缺点：聚合收缩、耐磨性差01复合树脂是在丙稀酸酯基础上发展起来的一种新型修复材料，主要由树脂基质和无机填料组成。02复合树脂粘接修复03前，后牙对充填修复体的要求不同

前牙后牙美观性耐久度抗磨性能X-射线阻射能力结论低高（一）适应症·前牙Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ类洞的修复·前牙和后牙Ⅴ类洞的修复·后牙Ⅰ、Ⅱ及Ⅳ类洞·冠修复前的大面积牙体缺损四环素牙，畸形牙的美齿修复大面积龋损时配合固位钉窝洞充填（二）窝洞预备窝洞预备特点：点、线、角应圆钝，倒凹宜成圆弧形洞形略保守，不直接承受咬合力的部位可适当保留无基釉，固位形因牙体情况而异。耐磨形差，Ⅰ、Ⅱ类洞应尽量避免洞缘置于咬合处洞缘釉质壁应制成斜面——增加酸蚀面，有正常过渡，减少树脂聚合收缩所致的釉质裂纹。各类洞形的制备要点（略）对釉质的粘接复合树脂与牙体组织的粘接去除表层玷污釉质，机械清洁增加釉质表面自由能活化釉质表层增加牙的表面积和粗糙度酸蚀的作用树脂突（resintags)酸蚀粘接的机制：树脂突(tags)窝洞充填经弱酸处理后的釉质表层轻度脱矿，因釉柱和柱间脱矿程度不同,形成表面高低不等的蜂窝状，液体树脂单体可渗入每个釉柱孔隙内，经固化后成为树脂突。树脂突示意图（3）影响釉质酸蚀的因素酸的种类：30－50％的磷酸全蚀刻体系：同时能酸蚀釉质和牙本质的制剂10％磷酸1.5％硝酸有机酸如10％枸橼酸时间：30秒-1分钟牙类型：乳牙较恒牙酸蚀效果差，氟斑牙可适当延长时间酸蚀面与釉柱方向的关系：酸蚀面与釉柱方向垂直者效果好酸蚀酸蚀酸蚀对牙的影响：酸蚀对釉质无危害，不会发生龋坏及刺激牙髓，但酸蚀牙本质可激惹牙髓，应慎重。釉质粘接剂酸蚀自酸蚀粘接剂(瓶装)(棒棒糖装)补充预备后,轻吹以去处多余水分.轻蘸粘接剂加力摩擦15秒光照20秒补充对比5th代粘接剂Prompt自酸蚀粘接剂DemineralizationResinpenetrationRiskofnanoleakageDemineralizationResinpenetration+-2consecutivesteps

-riskofnanoleakage,ifpenetrationdepth

ofetchantandresinarenotequal

-higherriskofpost-opsensitivity-1singlestep

-noriskofnanoleakage,since

penetrationdepthsareequal

-lowerriskofpost-opsensitivity补充对牙本质的粘接粘接机制：微机械叩锁作用（micromechanicalinter-locks)牙本质玷污层（smearlayer)牙本质的表面处理粘接剂（四）粘接修复的操作步骤备洞色泽选择清洗窝洞、隔湿护髓洞型预备酸蚀充填抛光5、牙面处理：

15秒冲洗象牙质应保持湿润6、涂布底胶和粘接剂

20-30

秒光照聚合10-20秒利用三用喷枪把粘合剂冲走充填：将材料分次填入窝洞，分层固化，每次光照40－60秒，2－3mm,操作时应使光源尽量接近修复体，不同方向照射，最好采用斜向分层填入树脂。8、修整外形调整咬合打磨抛光粗砂片细砂片橡皮轮病例展示去龋备洞垫底酸蚀黏结光照充填充填后讨论题粘接修复失败的原因窝洞充填优点：对牙髓刺激小，有化学粘接性，封闭性很好，可释放氟。是目前所有材料中热膨胀系数最接近人体牙体组织的。聚合时无收缩应力。玻璃离子水门汀不承担咀嚼压力的洞1离换牙期近的乳牙2根面龋的修复3衬洞和垫底材料4牙科粘固剂5窝沟封闭剂6其他，如外伤牙的修复，作为牙本质覆盖剂；松动牙的固定；暂时性充填等7适应症操作步骤牙体预备牙面处理充填涂隔水剂修整外形窝洞预备的特点对固位形的要求可放宽，窝洞的点、线、角应圆钝，洞缘釉质不作斜面。正常的牙科填充填充物牙本质脱矿化010302玻璃离子的修复后30天再矿化玻粘与复合树脂的联合修复既能改善复合树脂与洞壁的密合性，阻断树脂对牙髓的刺激，又可以避免玻璃离子粘固剂单独修复的缺点。三明治粘接技术，又叫夹层技术。主要步骤：①牙体预备②玻粘垫底酸蚀④粘接剂充填三明治（夹层）充填三明治（夹层）充填第四节深龋治疗保护牙髓：避免化学药物，温度等的刺激停止龋病发展，促进牙髓的防御性反应正确判断牙髓状况CBA治疗原则：手术操作：手术操作时机械的使用要间断器械锋利，勿加压先去除无基釉消毒药物的选择垫底：材料适当，双层垫底治疗前应判明的情况：牙髓状况病变类型急性龋慢性龋有无穿髓孔：穿髓→牙髓治疗洞底软化牙本质能否去净治疗方法垫底充填：适应症：无自发痛，激发痛不严重，去除刺激后无延缓痛，能去净龋坏牙本质，牙髓正常。方法：双层垫底12定义：安抚治疗：01适应症：深龋患者无自发痛，有明显激发痛，备洞过程中非常敏感安抚镇痛药：丁香油酚用安抚镇痛消炎药物封入备好的窝洞内使敏感充血的牙髓恢复正常，消除临床症状的治疗方法。02间接盖髓术：用具有消毒和促进牙本质牙髓修复反应的制剂覆盖于近髓处以控制牙髓的炎症，促进软化牙本质再矿化和修复性牙本质形成，从而保护牙髓活力，恢复牙髓健康的方法。常用盖髓剂：氢氧化钙制剂适应症：

用于软化牙本质不能一次去净，牙本质-牙髓反应能力正常，没有明显主观症状的深龋患者

盖髓方法：（1）急性龋：窝洞隔湿盖髓剂放垫底充填干燥入近髓处封洞

去除部分、充填

三个月无症状慢性龋窝洞隔湿、干燥盖髓剂放入近髓处双层封洞观察3-6个月复诊(无症状)有自发症状去除所有封药及残余软化牙本质牙髓治疗无穿髓孔有穿髓孔双垫,汞充牙髓治疗直接盖髓术（年轻）（年老）（年轻）

深龋治疗方法的选择───────────────────龋的类型软化牙本质能否去净牙髓状况最佳治疗方案急慢性龋能正常垫底充填急慢性龋能充血安抚,垫底充填急性龋不能正常间接盖髓→垫底充填急性龋不能充血安抚→间接盖髓→垫底充填慢性龋不能正常间接盖髓→去净软化龋→间盖,垫底充填慢性龋不能充血安抚→间盖→去净龋坏→间盖垫底充填第五节并发症及处理原因：髓腔的解剖不熟悉髓腔的解剖结构变异操作不当处理：乳牙：保牙不保髓年轻恒牙：保髓治疗成年人：穿髓孔小→盖髓穿髓孔大→牙髓治疗意外穿髓充填后疼痛：牙髓性疼痛激发痛原因：备洞时对牙髓的物理刺激未垫底或垫底