顽固高血压的治疗ResistantHy

顽固性高血压的治疗

ResistantHypertension

黑龙江省医院心内科伍海安AHA《顽固性高血压的诊断、评估和治疗建议》患者尽管坚持接受至少3种抗高血压药物（最好包括1种利尿剂在内）的治疗，且剂量充足，诊室血压仍>140/90mmHg，糖尿病或慢性肾病患者>130/80mmHg，或者患者诊室血压达到目标水平,但需服用≥4种降压药物血压控制不佳，并非顽固性高血压，可能存在药物依从性不佳、治疗方案不合理和血压观测方法不当等因素的影响新近诊断为高血压的患者或尚未接受治疗的患者，不应考虑为顽固性高血压0201流行病学4CompanyLogo患病率尚不确切，20%~30%的患者可能难以达到血压目标收缩期高血压似更难控制危险因素包括老年、基线时血压水平较高、肥胖、盐摄入量过高、慢性肾病、糖尿病、左室肥厚、女性等。慢性肾病（肌酐水平〉1.5mg/dl）是对治疗抵抗的最强预测因子目前尚缺乏顽固性高血压的研究资料对血压控制不理想的患者进行评估5CompanyLogo血压测定的准确性对血压控制不理想的患者进行评估6CompanyLogo215静坐5分钟后测量上臂平放在心脏水平吸烟的影响：测前15~30分钟内吸烟，收缩压可升高5～20mmHg4袖带的影响:太窄太短血压可偏高3至少测量2次6饮用咖啡：1杯咖啡可使收缩压升高2mmHg01“白大衣”高血压可通过反复家庭测量或24小时动态血压监测进行鉴别,“白大衣”高血压靶器官损害较轻，但并不是良性的，不应被忽视。02老年患者中偶尔有假性高血压,表面上为顽固性高血压，但实际只是因为有严重的动脉硬化而导致测量值不准确对血压控制不理想的患者进行评估8CompanyLogo临床及辅助检查

体检眼底颈动脉腹主动脉股动脉杂音生化检查血钠钾氯碳酸氢盐血糖尿常规（微量蛋白尿）尿素氮肌酐如必要：醛固酮肾素等影像学检查超声心动图肾动脉检查影响降压治疗的因素未坚持治疗治疗有副作用剂量太小合并用药不合理（如两种中枢作用肾上腺素能抑制剂）没有坚持持续的随诊用药方案不方便或不规则未理解医嘱教育病人不当有持续性脑病（如记忆功能减退）药物有关的原因药物互相作用非类固醇抗炎药口服避孕药拟交感药肾上腺类固醇药物拟血管收缩剂甘草(咀嚼性烟草)食欲抑制剂环孢素可卡因红细胞生成素咖啡因消胆胺抗抑郁药（单胺氧化酶抑制剂、三环类）强烈的血管收缩（雷诺氏)大量输液停药后反跳慢性疼痛过度的容量缩减激发肾素—醛固酮低钾血症（常因利尿剂引起）其他伴有的情况生活方式的影响06运动不足钠盐摄入0204饮酒07紧张03体重吸烟05饮食01继发性高血压14CompanyLogo阻塞性睡眠呼吸暂停(打鼾、观察到呼吸暂停、白天睡眠过多);在未知原因的顽固性高血压患者中,诊断率高达83%。男性患者中多见,影响血压的具体机制不明,可能与间断的低氧血症及上气道阻力增加导致交感神经系统兴奋性增强有关;原发性醛固酮增多症(醛固酮/肾素比升高);

在顽固性高血压中所占的比例约20%,且血钾经常在正常范围;慢性肾脏疾病(CKD)(肌酐清除率<30ml/min);

既是血压控制不佳的常见原因,也是其常见并发症,尽管应用平均三种不同的降压药物,仅不足15%的患者血压控制在130/80mmHg以下的水平;库欣综合征(满月脸、向心性肥胖、腹部条纹、肩胛间脂肪堆积);70%~90%出现高血压,对靶器官的损害作用可能不仅是通过血压升高造成的。该综合征最有效的治疗是给予盐皮质激素受体拮抗剂肾动脉狭窄(青年女性、已知动脉粥样硬化性疾病、肾功能恶化);老年患者最常见的继发性高血压病因,90%的狭窄均由动脉粥样硬化造成嗜铬细胞瘤(发作性高血压、心悸、多汗、头痛)高血压患者中嗜铬细胞瘤的患病率为0.1%~0.6%糖尿病常需要3种以上药物才能使血压达标，胰岛素抵抗增加交感神经活性，血管平滑肌增值和钠潴留，使血压恶化甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退（罕见）主动脉缩窄（肱动脉或股动脉搏动不同，收缩期杂音）、颅内肿瘤治疗限制饮食钠摄入量：使尿钠排出量<100mmol/d，可使血压降低5～10/2～8mmHg。减轻体重：体重减轻10kg,血压可下降6.0/4.6mmHg高纤维低脂肪饮食；多食用蔬菜水果，低脂高钾镁钙含量食物改变生活方式减少饮酒：男性每日饮酒量控制在1盎司之内，可使血压降低2～4mmHg。规律锻炼：如轻快步行30～45分钟/日，可使血压降低4～9mmHg。20CompanyLogo难控制性高血压患者常存在容量超负荷，故最重要的治疗手段是加用利尿剂或增加利尿剂的用量。这种方法对60%以上的顽固性高血压患者有效。肾功能正常，噻嗪类利尿剂12.5mg～25mg/d应该有效，当加量至25mg～50mg/d,血压可进一步降低。肾功能减退，肾小球滤过率<30ml～50ml/分（或血清肌酐＞1.5mg～2.0mg/dl），应该使用髓袢利尿剂：

-呋噻米20mg～80mg/d-布美他尼0.5mg～2.0mg/d利尿剂的应用联合用药治疗01联合应用不同作用机制的降压药物，可更有效的降低血压或克服由第一种药物引起的血压代偿性升高，而不增加副作用。02例如：加用一种β受体阻滞剂或ACE抑制剂，可以抵消利尿剂对肾素-血管紧张素系统的刺激。03较常用的联合用药1种利尿剂和1种ACE抑制剂,加用1种β受体阻滞

1种血管紧张素受体阻滞剂或1种ACE抑制剂加用1种钙通道阻滞剂,加用1种利尿剂。多数顽固性高血压患者均已接受了上述药物的联合治疗，血压控制仍不理想，这种情况下应增加用药剂量，或增加给药频率（从1次/日增至2次/日），或者加用其他药物。如：

--患者已使用了1种利尿剂、1种ACE抑制剂和１种钙通道阻滞剂，则可加用１种醛固酮拮抗剂。--如果患者存在某些并发症如心衰，可以加用血管紧张素受体阻滞剂、或β受体阻滞剂等药物。对于已接受了上述联合治疗，高血压仍难以控制的患者，可考虑其它药物联合治疗；-双重利尿剂疗法：螺内酯25mg～50mg/d,加用1种噻嗪类或髓袢利尿剂。可使收缩压降低20～25mmHg,舒张压降低10～12mmHg。-双重钙通道阻滞剂疗法：1种二氢吡啶类加用1种非二氢吡啶类。可使收缩压降低6mmHg，舒张压降低8mmHg。-1种ACE抑制剂加用1种血管紧张素受体阻滞剂，可使收缩压降低5～6mmHg（但应注意这种联合用药可能导致高血钾）。以上联合用药降压效果均比单药明显。对某些更加难以纠正的顽固性高血压，需要分析其引起治疗抵抗的机制，有针对性地调整联合治疗方案；-心输出量增高：β受体阻制剂或非