慢性每日头痛与中枢敏化(头痛年会)

慢性每日头痛与中枢敏化苏州大学附属第一医院神经科赵红如慢性每日头痛的概念及分类(ICHD-3β)01慢性每日头痛的危险因素及发病机制02中枢敏化与慢性每日头痛03慢性每日头痛的治疗04慢性每日头痛(Chronicdailyheadache,CDH)是指一组慢性头痛性疾病，头痛频率每月≥15天，未经治疗平均每日头痛时间≥4小时，病程≥3个月[1-2]。CDH占世界总人口的(1.0-3.9)%[3-4]。

新发每日头痛新发每日持续头痛（Newdailypersistentheadache,NDPH)：头痛突然发生但一直持续，头痛缺乏特殊的特征，可以是偏头痛样或者是紧张型头痛样的，或二者兼有。近1/2的患者有促使头痛发展的因素，最常见有上呼吸道感染、头外伤、手术和生活应激事件。NDPH有两个亚型：1自发缓解型未经治疗数月内自发缓解；2难治型各种治疗手段均无效。12NDPH的诊断标准(ICDH-3β)持续头痛，符合B~D项01发病时间明确，疼痛24小时内持续不间断02超过3个月03除外其他原因引起的头痛04持续偏侧头痛（hemicraniacontinua,HC):一种少见、女性多发、吲哚美辛治疗有特效的中重度单侧头痛。疼痛侧往往固定，呈针刺样，疼痛过程中程度可有阵发性加重或缓解，但从不消失，可伴有结膜充血、流泪、鼻部充血、流涕、前额和面部出汗，上睑下垂和/或眼睑水肿，和/或不安和激动等。患者常见有畏光或畏声。影像研究提示下丘脑后部灰质显著激活。分类于TACs（ICDH-3β）A单侧头痛，符合B-D项B头痛存在至少3个月，伴有中-重度加重C满足以下1-2项

1头痛侧至少有以下一个症状或体征

a）结膜充血和/或流泪

b）鼻部充血和/或流涕

c）眼睑水肿

d)前额和面部出汗

e)耳胀满感

f)瞳孔缩小和/或眼睑下垂

2不安或激动，或疼痛因运动而加重D治疗剂量的吲哚美辛(150-225mg/d)绝对有效E除外其他原因引起的头痛慢性偏头痛（chronicmigraine,CM)：头痛平均每月发作≥15天，至少持续3个月。A（紧张型样的或偏头痛样的）头痛发作平均每月发作≥15天，至少持续3个月；满足B和C头痛发生在以往无先兆偏头痛和/或先兆型偏头痛患者中；至少3个月以上，每个月至少8天头痛发作符合以下任一标准：无先兆偏头痛先兆型偏头痛病人发病之初就认为是偏头痛，并且服用曲坦类或麦角类衍生物能缓解不归因于其他疾病

慢性紧张型头痛慢性紧张型头痛（Chronictensiontypeheadache,CTTH）chronictensiontypeheadachewithpericranialtenderness多由频繁发作的紧张型头痛转化而来，表现为每天或很频繁的头痛发作，性质为双侧紧缩性，程度为轻到中度，持续数小时至数日无缓解。头痛不因日常活动而加重，但可伴随有轻度的恶心、畏光或畏声。包括：chronictensiontypeheadachewithoutpericranialtenderness2341A头痛每月平均≧15天，持续三个月以上（≧180ds/y),满足标准B-DB持续数小时至数日，或无缓解C至少满足以下四个特点中的两项

1双侧

2压迫感或紧缩感（非搏动性）

3轻到中度

4不因日常体力活动如行走或爬楼梯加重D满足以下两项

1畏光、畏声或轻度恶心中不超过一项

2既没有中/重度的恶心，也没有呕吐E排除其他原因导致的头痛药物过度使用性头痛（medication-overuseheadache,MOH):患者既往患有原发性头痛，因头痛急性治疗和/或对症治疗药物的过度使用而发展为一种新型的头痛，或原有的头痛明显加重。每月头痛≧15天，持续三个月以上。头痛通常（但不总是）因停用过度使用的药物而复原。MOH诊断标准（ICHD-3β)01原有头痛的患者，现每月头痛≧15天05Headacheattributedtoasubstanceoritswithdrawal03排除其他原因导致的头痛02超过三个月规律的过度使用一种或多种头痛急性治疗和/或对症治疗药物04归属于:原有头痛的患者，现在头痛发作≥15天/月；超过3个月规律地过量使用一种或多种头痛急性治疗和/或对症治疗药物；麦角胺、曲普坦、阿片类药物或复合镇痛药或任何急性药物混合使用（麦角胺、曲普坦、复方止痛药和/或阿片类药物）≥10天/月，规律使用>3月；单方镇痛药≥15天/月，规律使用>3月；在过度用药期间头痛进展或明显加重。慢性每日头痛的概念及分类(ICHD-3β)慢性每日头痛的危险因素及发病机制中枢敏化与慢性每日头痛慢性每日头痛的治疗1女性（CDH,CTTH)2肥胖3打鼾&OSAS3基线期患有偏头痛4基线期头痛频率高（CDH,CM,CTTH)5生活中应激事件6咖啡因、药物过度使用7合并其他慢性疼痛综合征8共病（抑郁和焦虑）1LuSR,FuhJL,WangSJ,etal.Pediatrics.2013:132(1):e9-e162QingqingHuang,WangwenLi,NanLietal.TheJournalofHeadacheandPain2013,14:51.CDH的发病机制周围伤害性感受传入纤维异常兴奋(CM)三叉神经次级神经元的阈值降低：中枢敏化(CM)中枢阿片肽系统功能下降(CDH)下丘脑功能障碍(TACs)下行疼痛控制系统异常（5-HT)(CTTH,MOH)0102030405慢性每日头痛的概念及分类(ICHD-3β)01慢性每日头痛的危险因素及发病机制02中枢敏化与慢性每日头痛03慢性每日头痛的治疗0401一级敏化：三叉神经节与血管发生敏化，导致搏动性头痛偏头痛发作期间外周敏化：02二级敏化：敏化逐渐扩展到脊髓背角的三叉神经尾核，产生了皮肤痛觉超敏及肌肉触痛三级敏化：敏化扩展到丘脑，导致头以外的敏感性增加(如躯体或四肢的痛觉超敏)偏头痛发作期间的中枢敏化颅骨膜肌筋膜组织持续的疼痛传入产生维持中枢敏化(如正常无害性刺激产生疼痛)慢性每日头痛的概念及分类(ICHD-3β)中枢敏化与慢性每日头痛慢性每日头痛的危险因素及发病机制慢性每日头痛的治疗01030204因病因不明，且自然史变化很大，目前认为是最难治的头痛类型，指南尚无无明确推荐方案。以下药物可能有效：曲坦类抗抑郁药物：三环类（阿米替林）及SSRIs抗癫痫药物：托吡酯、丙戊酸、加巴喷丁A型肉毒素激素肌松剂外周神经阻滞（枕大神经阻滞-单侧的NDPH)CM的治疗妥泰(50mg-100mg)01肉毒素A（155u-195u）02枕神经刺激（ONS)03经颅磁刺激（TMS)04行为治疗05共病的治疗06多模式治疗07CTTH的治疗0102030405NSAIDs肌肉松弛剂抗抑郁药物（三环类）生物反馈治疗及CBT电针治疗HC的治疗2020吲哚美辛（75-150mg)012021维拉帕米(120-240mg)022022妥泰(50-100mg)03MOH的治疗01停用过度使用的止痛药物或对症治疗药物02给予头痛预防药物monthsRefractoryhea