脑梗塞超早期溶栓

脑梗塞超早期溶栓治疗

急性缺血性卒中约占卒中的80%，目前被各国治疗指南推荐为核心和支柱的有效的急性治疗方法是：-rt-PA溶栓-卒中单元-阿司匹林获益程度按照统计学数据NNT(有序治疗例数）来看，接受rtPA治疗的患者，每3名患者可以避免1名死亡或致残，而临床普遍使用的阿司匹林，其NNT为110，即给110名患者服用，仅有1人可获益。由此可见，rtPA治疗急性缺血性脑卒中疗效肯定且患者获益明显。2008年估计缺血型卒中的溶栓率美国1~7%1加拿大3%2德国3%3瑞典2.3%4中国0.006%我国溶栓率低的原因分析原因发现，其与经济发达与否并不直接相关。一是我国急性缺血性卒中两小时送入医院，符合时间窗溶栓率仅9%，而美国达70%；二是除CT检查以外，其进行其它检查时延误了时间，如凝血项目的检查等；三是医患沟通不顺畅，签署知情同意书时耗费了大量的时间；四是一部分患者因为家属的原因而失去治疗的机会。链接在美国不溶栓才需要知情同意。绿色通道组织领导领导小组组长：楚海波副组长：李明鸣、鲁玉芬、苗志国、郭锐、周晓卿、顾旭、郭文伟、曹珂成员：脑病一科、脑病二科、急诊科、放射科、化验室、ICU全体人员脑卒中急救绿色通道路径（试行）患者姓名：

性别：□男□女年龄：

电话：宅电

手机

___就诊时间：______年____月____日____点____分（24小时计时制）急诊一线医生部分一、明确患者符合绿色通道初筛标准，完成以下信息患者发病时间（以最后看起来正常的时间为准）：

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分（24小时制）□不详卒中后首次就诊的日期/时间

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分（24小时制）□不详单击此处可添加副标题二、确认完成下列各项开放肘静脉通道（静点生理盐水）留置套管是□血常规+血型是□血凝四项、传染病筛查是□血糖+肾功能+电解质是□预约心电图是□通知脑卒中绿色通道脑病科医生是□急诊要求15钟内完成急诊影像检查(CT室10分钟完成）是□脑病科及ICU医生部分一、脑病科及ICU接诊患者时间：

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分（24小时制）二、到达影像科时间：

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分（24小时制）三、影像检查开始时间：

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分（24小时制）四、CT平扫提示：□脑梗死□脑出血□蛛网膜下腔出血□其他五、排除诊断及神经功能缺损评分：

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分（24小时制）（要求15分钟内完成）

六、实验室检查结果获得时间（患者入病房，由急诊医生送入病房）：

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分（24小时制）判断符合溶栓条件，与家属谈话及签署知情同意书（15分钟完成）脑病科及ICU医生部分AIBS静脉溶栓适应症年龄18~80岁发病＜4.5h(rtPA),＜6h（尿激酶）脑功能损害体征持续＞1h且较比较严重脑CT排除出血，无早期大面积梗死影像患者/家属签知情同意书AIBS静脉溶栓禁忌症1.既往有颅内出血（包括可疑SAH），近3个月头颅外伤史近3周胃肠/泌尿系出血，近2周外科大手术近1周在不易压迫止血部位动脉穿刺

2.近3个月脑梗死/心肌梗死史（陈旧腔梗而未留阳性体征除外）

3.严重心，肝，肾功能不全/严重糖尿病

4.体检活动性出血/外伤（骨折）

5.口服抗凝药，INR＞1.5，48h内肝素治疗（APTT↑）

6.plat计数＜100×109/L，血糖＜2.7mmol/L7.Bp＞180/100mmHg8.妊娠

9.不合作2013年欧洲卒中大会于5月28~31日在英国伦敦召开格森格（Greisencgger)等根据奥地利卒中单元登记资料，从60230例急性缺血型卒中患者中筛选接受静脉溶栓的7615例患者，其中小卒中（NIHSS≤4分）1378例，高龄（＞80岁）患者1927例。2124配对研究显示，无论小卒中或是高龄患者，接受溶栓者3个月结局优于未接受溶栓者。2013年美国《急性缺血性卒中早期诊治指南》

适应症放宽对于以往指南认为不需要溶栓的轻型患者（NIHSS评分在4分以下）和症状逐渐好转的卒中患者，指南也给予了明确治疗推荐，也应进行溶栓治疗，这是一个很大的改变。其原因是研究证实这些轻微患者有很大几率会恶化为严重的卒中，尽早溶栓是为了遏制病情的发展。添加标题2013年美国《急性缺血性卒中早期诊治指南》

适应症放宽添加标题近3月内接受大手术、近期发生过心梗、既往有卒中同时合并糖尿病也可以考虑使用rtPA。2013年美国《急性缺血性卒中早期诊治指南》

引入DNT(患者到医院至用药时间）时间概念新指南指出：对于适合静脉溶栓治疗的患者，其治疗获益有时间依赖性，治疗应尽快开始，DNT应在60分钟以内。将这一时间控制在60分钟，可使溶栓患者的死亡率降低22%。质问是否是超早期脑梗塞？是否符合溶栓条件？符合溶栓条件，为什么不溶栓？商品名：爱通立4.5h内溶栓用药(rtPA阿替普酶)药物用法爱通立：来自德国的高科技产品爱通立是利用基因重组技术制造，与人体自然生成t-PA几乎完全相同的溶栓剂爱通立是一种丝氨酸蛋白酶，由527个氨基酸组成，具有纤维蛋白特异性，安全高效爱通立：药理作用机制1.爱通立与血栓上的网状纤维蛋白结合2.爱通立将纤溶酶原活化成纤溶酶3.纤溶酶将血栓上的纤维蛋白网打断，血栓崩解4.作用完成后纤溶酶与-抗纤溶酶结合，失去活性爱通立：合适的半衰期，溶栓更安全爱通立血药浓度曲线100%50%25%5’10’20’血浆浓度时间相对血浆半衰期：4-5分钟药物用法生理盐水5ml，阿替普酶5mg/iv1min生理盐水100ml，阿替普酶45mg/ivgtt微量泵100ml/h，5~6小时内（尿激酶）生理盐水100—150ml，尿激酶100万IU/30min，ivgtt推荐剂量为0.9毫克/公斤体重（最大剂量为90毫克），总剂量的10%先从静脉推入，剩余剂量在随后60分钟持续静脉滴注爱通立的包装、配伍、储存50mg/20mg包装盒内：20毫克/50毫克包装盒内有一个含20毫克/50毫克活性成份（干粉总重933毫克/2333毫克）的小瓶，一个内装20毫升/50毫克注射用水的注射用小瓶及一个移液套管。应在症状发生后尽快配药：将一小瓶粉剂用一小瓶水剂溶解为1mg/1ml的浓度静脉给予，配制的溶液只能用0.9%的生理盐水稀释至0.2mg/1ml(1:5比例)。爱通立®不能与其他药物混合，也不能用同一输液管道(肝素亦不可以)。收入监护病房或卒中单元定期神经功能评估：第1h30分钟1次，以后每小时1次，直至24h若出现严重头痛、恶心呕吐，立即停溶栓并CT检查定期检测血压，最初2小时内15分钟1次，随后6h内30分钟1次，以后每小时1次，直至24h若高压≥180或低压≥100，应增加测量次数，并给予降压药物鼻饲管、导尿管及动脉内测压管延迟安置给予抗凝、抗血小板药物前应复查CT静脉溶栓的监护与处理rt-PA注射期间用药后每15分钟检查舌和唇，判断有无血01添加标题管源性水肿，如果发现血管源性水肿，立02添加标题即停药，并给予抗组胺药和糖皮质激素。03添加标题溶栓后用药溶栓治疗后24h内一般不用抗凝，抗血小板药，24h后复查头CT，无禁忌证，可用阿司匹林片0.3/d共10天，改为50—150mg/d。溶栓出血转化的发生机制再灌注损伤：大面积梗塞的团块效应及周围组织水肿，压迫梗塞周围的血管引起血液滞流，水肿减退后这些小血管发生再灌注，已发生坏死的小血管破裂致斑点状、片状渗血。侧支循环建立：由于新建成的侧支循环血管壁发育不健全，再通时受血液冲击引起出血。闭塞血管再通：闭塞患者栓子堵塞血管后，其远端的血管缺血麻痹，栓子崩解或向远端移行后，血管通透性增加而引起血液的渗出。颅内出血的分类：症状性颅内出血可以出现新的神经功能缺损表现，病情加重，住院时间延长，导致残疾和死亡。

非症状性颅内出血颅内出血无明显不良影响，不影响患者预后状况。ECASS试验中出血转化的分类：HII型：梗塞区域的边界处有小的瘀点样出血，无占位效应

HIII型：在梗塞区域内有聚集性的瘀点样出血，无占位效应

PHI型：不超过梗塞面积的30％的团块样出血，有轻度的占位效应

PHII型：超过梗塞面积的30％的较浓密的团块样出血，有显著的占位效应

HI:出血性脑梗塞，PH：实质性脑出血WernerHacke,etal.JAMA,Otc4,1995,Vol274,1019页

研究显示:仅PH2型与溶栓后24小时病情恶化和3月时死亡呈显著相关

HT*Type1HT**Type2pH*Type1PH**Type2溶栓增加出血风险的可能因素血糖升高糖尿病病史基线症状严重高龄治疗时间延迟既往有阿司匹林服药史既往有充血性心力衰竭病史纤溶酶原激活物抑制剂活性降低违背了NINDS协议强调所有因素都不能抵消rtPA的整体益处。NINDS研究结果小结rt-PA组显著改善患者3个月的整体神经功能,包括NIHSS,BI指数,改良的Ranking量表,Glasgow转归量表。虽然症状性颅内出血6%,高于安慰剂组,但3个月脑梗塞的死亡率仅为17%,低于安慰剂组.rt-PA组24小时的病人缓解率达47%,3个月的NIH评分≤1的病人比例为31%,均高于安慰剂组溶栓后症状性脑出血的处理☉如果怀疑脑出血，立即行头颅CT检查；☉请神经外科会诊；☉检查血常规、PT、APTT、FIB、D2聚体，2小时重复，直到出血控制；☉给予冰冻新鲜血浆2U，q6h*24h；☉给予冰冻沉淀物（Cryoprecipitate）20u，1h后如果FIB<200mg/dl，再重复1次；☉给予血小板4U；☉给予鱼精蛋白；按最近3小时内接受的肝素钠，以

100u肝素钠给予1mg鱼精蛋白比例计算，最大剂量