外科护理学-肝胆

胆道疾病病人的护理上海交通大学医学院附属瑞金医院吴蓓雯能简单描述胆道系统的解剖特点及生理功能01020304能正确叙述胆石的分类、形成机制。能正确叙述胆道感染、胆囊炎、胆石症的常见病因和临床表现能正确比较胆道系统各种特殊检查方法并发症和护理要点教学目标能正确叙述急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现01能正确叙述T管引流的目的、适应症、拔管指征和护理02运用所学的知识，能合理制定胆道疾病病人的护理计划03运用所学的知识，实施胆道手术后病人的饮食指导04教学目标了解胆道肿瘤及胆道蛔虫病的常见临床表现04了解胆汁的生成、分泌和代谢05熟悉胆道感染的常见病因及临床症状和体征03熟悉急性胆囊炎的病因、诱因及常见临床症状和体征02熟悉胆石的分类及形成01教学目标解剖概要

胆道系统解剖概要胆总管-长7～9cm，直径0.6～0.8cm-十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、十二指肠壁内段

解剖概要

胆囊

--肝脏脏面胆囊窝内

--呈梨形，容积40～60ml

--分为底、体、颈三部分

--颈上部呈囊性膨大，称Hartmann袋

（胆囊结石嵌顿部位）

01胆汁的生成、分泌和代谢02胆汁的生成:800～1200ml/天03胆汁的生理功能04-乳化脂肪/协助脂溶性维生素的05吸收/抑制肠内致病菌生长和内06毒素形成/刺激小肠和结肠蠕动/07中和胃酸CH3COCOA01胆固醇027α-羟胆固醇03胆汁酸047α-羟胆固醇↓05HMGCOA还原酶↑06胆固醇代谢07

胆囊的生理功能

※浓缩和储存胆汁

※排出胆汁

※分泌功能01胆道疾病特殊02检查及护理

影像学检查及护理

B型超声波检查-检查前空腹8h以上，晚餐清淡素食-胆道疾病首选诊断方法-在钡餐造影和内镜检查之前放射学检查

腹部X线平片

口服法胆囊造影

（oralcholecystography，OC）

静脉法胆道造影（IVC）

（intravenouscholangiography，IVC）放射学检查

经皮肝穿剌胆管造影

（percutaneoustranshepaticcholangiograph，PTC）

放射学检查：内镜逆行胰胆管造影

（endoscopicretrogradecholangio-pancreatography，ERCP）

术中及术后胆管造影

纤维胆道镜检查口服法胆囊造影护理1-造影前2～3天少食产气食物2-造影前一日午餐进高脂肪餐3-造影前一日晚餐以无脂饮食为宜4-造影前一日晚8时起服碘番酸片5-服药后禁食（除可少量饮水）6-服造影剂后12h开始摄第一片(胆囊显-检查当日禁早餐，清晨排便-脂肪餐后30～60min摄第三片(胆囊收缩功能)口服法胆囊造影护理影)，14h后摄第二片(胆汁浓缩)010203040506静脉法胆道造影护理：1-检查前少进产气食物2-检查前一日午餐进脂肪餐3-检查前晚服缓剂泻4-检查当日晨禁食5静脉法胆道造影护理01-检查前作碘过敏试验02-30%胆影葡胺20ml于10min静脉注射03-病人取俯卧位，右侧稍高或仰卧位04左侧稍抬高05-注射后20、40、60、120min摄片06PTC并发症

--胆汁性腹膜炎

--出血

--胆道感染2-术前检查出、凝血时间3-普鲁卡因、碘过敏试验1PTC护理5-术前晚服缓泻剂，术晨禁食4-检查前预防性应用抗生素ERCP并发症

--急性胰腺炎

--胆管炎

ERCP护理-检查前15分钟注射安定5～10mg，东莨菪碱20mg-密切观察腹部体征-造影后2小时方可进食0102030405放射学检查：01核素扫描检查02电子计算机体层扫描

（computedtomography，CT）03磁共振成像

（magneticresonanceimaging，MRI）04胆石病

(cholelithiasis）胆结石分类

ClassificationofGallstone胆固醇结石(CholesterolStone)胆色素结石(BilirubinStone)混合性结石(MixedStone)Morgani法胆固醇结石80%发生于胆囊呈黄色、白黄或淡灰黄色质硬多面体，圆形或椭圆形剖面呈放射性条纹状胆色素结石75%发生于胆管呈棕黑色、棕褐色质松软表面光滑粒状或长条状剖面呈层状，可有或无核心混合性结石胆红素、胆固醇、钙盐等混合组成呈现不同的形状和颜色剖面呈层状或中心呈放射状而外周呈层状结石形成GallstoneFormation01胆色素结石：胆道感染胆固醇结石：代谢异常02急性胆囊炎AcuteCholecystitis单击此处添加标题AcuteCholecystitis4F诱因FatFortyFemaleFertility病因（Pathogeny)梗阻(Obstruction)结石先天性解剖畸形感染(infection)01病理变化02胆囊积液急性单纯性胆囊炎化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎胆囊穿孔腹痛---典型胆绞痛中毒症状临床表现消化道症状Mirizzi综合症（胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸）诊断（Diagnosis)症状（Sign)右上腹痛伴右肩背放射痛体征(Symptom)不同程度腹膜刺激症状Murphy征阳性123B超4胆囊切除(Cholecystectomy)01腹腔镜胆囊切除02(LaparoscopicCholecystectomy)03剖腹胆囊切除(open)胆囊造瘘(Cholecystostomy)04治疗（Treatment)ACCESSRETRACTIONADDITIONALRETRACTIONCOMMENCINGDISSECTIONCOMMENCINGDISSECTIONCHOLANGIOGRAPHYCYSTICARTERYANDDUCTSECUREDCOMPLETIONCHOLECYSTECTOMYDRAININSERTIONGALLBIADDERRETRIVEVALANDCLOSURE禁食胃肠减压记出入水量补液解痉、抗炎对症治疗治疗（Treatment)原发性（Primary)胆管结石与肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有关继发性(Secondary)胆管结石与结石来自胆囊有关胆管结石（Choledocholithiasis）分类和病理肝外胆管结石胆管梗阻继发性感染肝细胞损害胆源性胰腺炎肝内胆管结石肝内胆管狭窄胆管炎肝胆管癌急性胆管炎AcuteCholangitis结石阻塞胆管（总肝管、左右肝管汇合处）胆管内高压细菌感染急性胆管炎胆管内压>2.45kpa(250mmH2O)菌血症病理机制腹痛1寒战、高热2黄疸3其它：胆源性肝脓肿胆管支气管瘘胆汁性肝硬化门静脉高压症肝胆管癌临床表现4急性重症型胆管炎Reynold五联症Charcot三联症休克中枢神经系统抑制预后AOSC死亡率(4.5~43.5%)急性阻塞性化脓性胆管炎AOSC（AcuteObstructiveSuppurativeCholangitis）治疗（Treatment)急症处理抗休克解除梗阻ERCP外引流(鼻胆管引流内支架)根本治疗清除结石解除狭窄建立通畅引流（胆管空肠Roux-Y吻合）01治疗（Treatment)02急诊治疗根本治疗一般治疗取石、溶石中西医结合疗法对症治疗护理Nursing健康史一般资料既往史家族史心理和社会支持状况认知程度心理承受能力社会支持系统身体状况局部全身辅助检查术前评估Pre-operationevaluation术后评估Post-operationevaluation010203麻醉方式手术名称术中情况引流管的位置和数量手术情况生命体征引流管引流液切口愈合状况并发症身体状况康复知识掌握程度社会支持系统心理和认知状况疼痛体温过高体液不足营养失调：低于机体需要皮肤完整性受损焦虑/恐惧潜在并发症：黄疸、胆道出血、胆瘘护理诊断NursingDiagnosis术前护理病情观察缓解疼痛改善和维持营养并发症的预防心理护理术后护理