心律失常药物治疗现在观点

心律失常药物治疗现在观点苏州大学附属一院蒋文平2009年4月井冈山1.抗心律失常药物(AADs)

Ⅰ类AAD钠通道阻滞剂

ⅠA类延长APD奎尼丁、普酰胺

ⅠB类缩短APD利多卡因、美西律

ⅠC类APD无影响氟尼卡、心律平、莫雷西嗪Ⅱ类AAD

受体阻滞剂美托洛尔、Esmalol等Ⅲ类AAD钾通道阻滞剂胺碘酮、索他洛尔、多非利特、依布利特Ⅳ类AAD钙通道阻滞剂维拉帕米、地尔硫卓其他：洋地黄、腺苷2.AAD应用主要障碍在于促心律失常

AAD的抗心律失常作用与促心律失常作用来自相同靶点，几乎所有的AAD都有促心律失常作用(1)Ⅰ类AAD钠通道阻滞剂减慢传导，中止折返减慢传导，诱发折返，引起无休止心速(2)Ⅱ类AAD

阻滞既治心动过速又致心动过缓(3)Ⅲ类AAD钾通道阻滞延长QT间期，延长ERP，起抗颤作用延长QT间期，增加复极离散，引起TdP、VF(4)Ⅳ类AAD钙通道阻滞抑制后除极电位，减少触发活性削弱兴奋—收缩偶联，促使心衰加重，诱发心律失常(5)洋地黄：AF+Ⅲ°AVB，AT+AVB，双向性VT、室早二联律

3.AAD的促心律失常实际上是药物性通道病(1)Ikr阻滞剂(ibutilide、defetilide、sotalol)模拟LQT2，诱发

TdP，女性敏感(2)Iks阻滞剂(Chromanol)模拟LQT1，交感激活诱发TdP(3)IC类AAD(氟卡尼、心律平)，抑制INa，模拟Brugada综合症唯药物引起者仅表现无休止室速，不表现RBBB和STV1-3抬高(4)异丙肾素，激活RyR2受体磷酸化，释放大量钙，模拟CPVT4.为减少促心律失常

AAD应用前，先评估心功能状态

(1)正常心肌对AAD耐受性好病态心肌对AAD耐受性差(2)缺血心肌、心衰心肌、肥大心肌对AAD的敏感性增加(3)当心功能恶化、电解质紊乱，抗心律失常可转化成促心律失常(相同的血药浓度)(4)基础状态QTc≥460ms，不应用延长QT药物，QRS波

≥120ms，不应用ⅠC类AAD(5)了解以往AAD应用治疗史5.哪些因素增加促心律失常反应？(1)心衰心肌：复极已不同步，QT延长，对Ikr阻滞剂特别敏感

(小心应用ibutilide、sotalol)(2)缺血心肌：Iks下调，增加儿茶酚胺敏感性，交感活性↑诱发电风暴(心梗早期应用

阻滞剂)(3)肥大心肌：INa已下调，QRS波增宽，增加Ⅰ类AAD敏感性

(不能应用心律平)(4)低血钾，Ikr已受阻滞，增加Ⅲ类AAD敏感性(不能应用延长

QT的药物)(5)基因多态性，隐性LQTS－延长QT间期药物诱发TdP

隐性BrS－Ⅰ类药物诱发VT(6)HF、AMI增加交感活性，诱发心律失常倾向(

阻滞剂治疗)(7)肾功能不全，增加AAD积蓄(Dofetilide)类AAD应用受到限制1A类已淡出临床2B类已成Ⅱb类推荐3C类不能用于MI、HF、LVH、室内传导障碍4类AAD应用受到限制5Ikr阻滞剂(sotalol、ibutilide)慎用于心功能不全者6胺碘酮不用于良性心律失常如早搏7类AAD：异搏定、地尔硫卓不能用于心衰病例86.因安全性应用受到限制的AAD7.AAD治疗效益—风险比AAD治疗效益—风险比取决于疾病的严重性，若危及生命心律失常事件高，则AAD治疗降低风险远大于它的促心律失常事件，若危及生命的心律失常事件风险很小，则促心律失常事件将高过于AAD的实际获益(SaksenaSandAJ:ElectrophysiologicalDisordersoftheHeartIsted2005Elsevier,502-515)8.心律失常药物治疗重在中止急性发作(1)阵发性室上速，包括AVNRT、AVRT、PAT等需用AAD中止：异搏定、腺苷、心律平等(2)阵发性AF，控制快速心率需用AAD：胺碘酮、洋地黄、

阻滞剂(3)AF复律可用AAD：胺碘酮、依布利特、心律平等(4)阵发性室速，无论单形、多形，可用AAD中止：胺碘酮

(Ⅱa、C)、普酰胺(Ⅱa、C)、利多卡因(Ⅱb、C)等(5)电风暴需用AAD：胺碘酮、

阻滞剂(6)心脏手术后快速心律失常：胺碘酮、洋地黄等(7)无脉性VT/VF抢救中应用AAD：胺碘酮(8)ICD置入后应用AAD：胺碘酮、BBs(9)消融后应用AAD：胺碘酮、BBs01阵发性AF、持续性AF复律后维持窦性节律－胺碘酮02SCD一级预防，胺碘酮为Ⅱb级推荐03SCD二级预防，胺碘酮为Ⅱa级推荐04阻滞剂可用于各种快速心律失常的远期防治9.心律失常远期AAD的应用AAD一级预防中降低死亡率的价值有限1SCD-HeFT试验(SCD一级预防)，缺血和非缺血心脏病者LVEF≤35%，NYHAⅡ-Ⅲ级，应用胺碘酮与标准治疗比5年死亡率分别为34.1％vs35.8%，未显胺碘酮获益。ICD与标准治疗比，5年死亡率分别28.9％vs35.8％(p=0.007)21ICD置入后40％附加AAD治疗2AAD减少ICD放电3AAD治疗ICD置入后电风暴ICD置入后4－20个月，电风暴发生率10－20％11.药物辅助ICD治疗12.ICD后用药

(OPTIC试验)单用阻滞剂1年内ICD放电38.5％，Sotalol放电24.3％，胺碘酮＋阻滞剂放电10％(JAMA2006；295:165-171)提高了胺碘酮在抗心律失常治疗中地位胺碘酮相对促心律失常作用小已占抗心律失常药处方率33-70％胺碘酮可安全地用于MI、LVH、LVD、HF患者的抗心律失常治疗010203推荐用于心律失常的阻滞剂：美托洛尔、卡维地洛、阿替洛尔、普奈洛尔、艾司洛尔MI、HF、LVD者长期应用，减少室律失常，提高存活率阻滞剂虽不能转复AF，但对已转复者可减少复发，对未能转复者可减慢室率LQT1、LQT2、CPVT者长期应用，减少猝死率减少电风暴加强其他AAD的抗心律失常作用(胺碘酮、美西律、心律平等)14.远期安全应用药物－阻滞剂01远期预防重在上游治疗02病因治疗抗心肌重构(1)ACEI用于室律失常防治16.抗心肌重构有室律失常基质患者，采用ACEI治疗AIRE试验，Ramipril治疗近期MI，15个月猝死比对照组降低30％TRACE试验，Trandopril治疗AMI者24-50个月，SCD比对照组降低26％HOPE试验Ramipril治疗CV病5年，心脏骤停减少37％ACEI降低猝死率，可能来自抑制或延缓心肌重构(2)ARB用于室律失常防治(2)ARB用于室律失常防治

①ARB亦能抑制RAS活性②EILTE试验Losartan与Captopril比较NYHAⅡ-Ⅳ级，EF≤40％48周猝死相对危险ARB组降低36％③ELITE-2试验入选相似，随访1.5年captopril组猝死率比Losartan组降低明显④二个活性药物比，可能都有作用ARB能提高血钾水平，减少肾素分泌，有益于延缓心肌重构醛固酮保钠、排钾、激活交感N，抑制副交感活性，(3)醛固酮受体阻滞剂用于室律失常防治RELES试验NYHAⅢ-Ⅳ级，LVEF≤35%安体舒通(25mg/d)与对照组比较SCD发生率降低29％加速心肌重构(4)他汀类降低猝死率他汀除调脂外还有保护内皮功能、抗炎、稳定斑块作用4S试验辛伐他汀治疗5.4年，治疗组发病后即刻死亡和1h内死亡，比对照组减少41％LIPID试验普伐他汀治疗6.1年，治疗组猝死率比对照组少14％他汀降低猝死机制不清楚，通过降脂，还是降脂外改善重构(5)n-3多不饱和脂肪酸(n-3PUFAs)①食入鱼油与冠心病呈负相关

②n-3PUFAs抑制室律失常，降低血压，抗炎作用、稳定血小板、抗凝作用③n-3PUFAs抑制INa、ICa-L、Em超级化，具抗心律失常作用

④GISS预防性试验，鱼油组猝死低于对照组(p<0.01)(Circulation2002:105:1997-2003)(3)抗交感活性治疗(1)冠心病血运重建治疗(2)给予心衰最佳药物治疗CABG、PCI后ICD置入量减少