脑出血个案护理(急诊)

脑出血个案护理宝医（集团）二院急诊科胡地勇（护理师）01典型案例02治疗要点03护理诊断04护理措施05护理体会大纲CONTENTS一典型案例患者男性，33岁，因“突发意识障碍3小时余”由家属报“120”于2017年3月2日21时22分平车护送入院。入院后查患者神志呈模糊状;双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏;左眼睑皮肤挫伤肿胀；T36.0℃,P77次/分，R12次/分，BP136/69mmHg。一典型案例现病史：2017-3-218:30许，患者无明显诱因晕厥，由床上摔下，家属发现患者趟地上且意识不清，见地上大量呕吐物（具体情况不详）。未见肢体抽搐、大小便失禁、面色苍白、肢体畸形。入科后立即给予建立静脉通道、心电监测、吸氧，急诊床边心电图检查，报告：窦性心律，顺钟转位，T波低平，U明显。行头颅CT检查，报告：右侧额叶脑出血，血肿破入脑室系统；少量蛛网膜下腔出血待排；左侧眼球外软组织损伤。一典型案例既往史：否认“高血压”、“糖尿病”、“心脏病”病史。否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等传染性病史，否认药物、食物过敏史人，无手术，外伤史，否认输血史，预防接种史不详。01个人史：出生原籍，现居深圳。否认毒物放射性物质接触史，否认疫区疫水接触史，否认嗜烟嗜酒史。02婚育史：未婚未育。03家族史：否认有家族遗传病史及类似病史。04一典型案例I级护理，病重，绝对卧床休息，吸氧、心电监护，监测生命征，注意神志瞳孔变化；予甘露醇快速静滴脱水降颅内压等对症支持治疗；采集静脉血标本送检、心电图等相关检查送脑科三区进一步治疗二治疗要点躯体移动障碍：与脑缺血、缺氧导致运动功能受损有关。预期目标：患者能适应卧床状态，配合进行肢体功能康复训练，日常生活活动能力逐渐加强。

生活自理缺陷：与脑出血致肢体活动障碍、意识障碍和绝对卧床休息有关。预期目标：患者住院期间，在家属和护理人员照

顾下生活得到基本满足。010302三护理诊断三护理诊断（3）有窒息、肺部感染的危险：与病人卧床，吞

咽不利有关.预期目标：未发生窒息及肺部感染。（4）有皮肤完整性受损的危险：与躯体运动障碍有关。预期目标：患者住院期间未发生压疮。（5）有受伤的危险：与患者肢体活动障碍有关。预期目标：患者住院期间安全措施妥善，未发生受伤的意外事件。营养失调/电解质紊乱/体液不足：低于机体需要量，与吞咽困难、脱水治

疗等各种原因导致营养素摄入不足、消耗增加或丢失过多有关。

预期目标：机体获得足够热量，水电解质和各种营养物质，营养状态得到改善。

潜在并发症：脑疝、再出血、消化道出血、心力衰竭、猝死、低血糖等。

预期目标：未发生并发症或发生时被及时发现并发症。

三护理诊断四护理措施（一）按昏迷护理常规进行护理保持呼吸道通畅，头偏向一侧，有利于分泌物的排出，防止呼吸道阻塞，定时更换体位，防止坠积性肺炎的发生，定时翻身做好皮肤护理，预防褥疮的形成。注意观察T、P、R、BP和瞳孔的变化，如果血压升高、两侧瞳孔不等大且呼吸不规律，则可能是脑疝的形成，应立即报告医生，给予脱水剂，减轻脑水肿，以防加重出血，必要时给予呼吸兴奋剂。四护理措施绝对卧床休息卧床休息4～6周，切忌长途运送及过多搬动，翻身应保护头部，动作轻柔，抬高床头15°～30°，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。加床栏或适当约束以防坠床、塑料袋盛装冰块置于头枕部及沿颈动脉走行处，以利于止血、降低脑代谢，体温降至36℃～37℃为宜。对于复发患者应卧床2月，过早活动可引起再出血。护理人员应耐心地向患者及家属做解释工作，必须让患者养成卧床大小便的习惯，避免再出血。四护理措施呼吸道的护理确保呼吸道通畅，预防肺部感染。如病情许可，可将床头抬高15°～30°，清除口腔血块、呕吐物，头偏向一侧，以利于口腔及咽部分泌物排出；对昏迷或昏迷时间较长、呼吸道不畅及痰液难以吸出的患者要适时做气管切开。随时观察有无出血、皮下气肿等意外情况。注意呼吸情况及内套管是否通畅，定时吸痰。吸痰时严格执行无菌操作，准备2套吸痰管，一套用于吸气管内分泌物，一套用于吸口腔、鼻咽腔分泌物，两者不能混用。内套管每日清洗煮沸3次，每天换药1次，套管外口要用湿纱布覆盖，保持空气湿度适宜，气管套管带松紧要合适，系好后以能放入一指为宜，系结时要用死结。吸痰方法：动作要轻柔，在气管内移动要慢，遇到痰多时稍停留一下，吸净后拔除吸痰管，避免用“拉锯式”的方法吸痰，以防损伤气管黏膜，引起出血。气管切开患者的护理：四护理措施（四）营养的供给及口腔护理发病72h内禁食，昏迷不能进食者鼻饲流食，4～5次/d，每次200～300ml，如牛奶、果汁、菜汤、鱼汤、面类、豆腐、豆浆、藕粉、蒸蛋、瘦肉等。急性期患者给予低脂、高蛋白、高维生素、高热量饮食。入院开始7天内输液量不宜过多，每天控制在1500ml左右，并限制钠盐摄入（＜3g/d），以免加重脑水肿。食物温度适宜，对于尚能进食者，喂水或喂食不宜过急，防止食物呛入气管引起窒息或吸入性肺炎。定时回抽胃液，观察有无上消化道出血，保持口腔清洁。四护理措施失语症及肢体的护理有失语症时应给予语言训练，从简单的字开，或多让患者听广播，并给患者按摩患侧肌肉及被动运动，待出现自主运动时，可协助患者自主运动，防止关节畸形和肌肉萎缩等。四护理措施保持大小便通畅长期卧床者肠蠕动减弱致便秘，排便用力过猛可使血压突然上升导致再出血。应预防予以口服缓泻剂或排便时开塞露肛入，必要时护理人员用手指帮患者抠出大便，另外在每次进食后2h，嘱陪护按摩患者腹部30min，以促进肠蠕动，帮助排便。严禁灌肠，因灌肠可增加颅内压，易引起脑疝。四护理措施眼睛的护理昏迷患者眼睛闭合不全，为防止并发症的发生(如角膜炎和结膜炎)，可用油纱布遮盖眼睛；如有并发症的发生，每日清洗眼睛分泌物2次，并给予抗生素软膏涂眼四护理措施（八）密切观察生命体征的变化

观察神志、体温、脉搏、呼吸、血压的变化，如意识进行性加重，伴有烦躁不安、恶心，呕吐呈非喷射状，呕吐物为咖啡色胃内容物，说明有应激性溃疡发生。呼吸不规则或有暂停，瞳孔不等大等圆，对光反射、角膜反射迟钝或消失，说明病情恶化，有颅内压增高或再度出血的可能，应立即报告医生，并备好20%甘露醇250ml，快速静滴，必要时静推，以减轻脑水肿，降低颅内压，减少脑组织的耗氧量，同时给予镇静剂，保持呼吸道的通畅，及时吸痰、吸氧，保护好患者，必要时加床档，以防意外的发生，并且随时测量血压，做好记录，如果血压突然升高，应及时报告医生，给予利血平肌注或硫酸镁深部肌肉注射，30min后再测血压，以观察药物的疗效。四护理措施（九）发热的护理

脑出血患者常伴有中枢性高热，使脑细胞耗氧量增加，从而发生谵妄、抽搐等一系列不良征象，同时高热也会使机体内脏活动增加，影响患者代谢正常进行，故必须采取降温措施：（1）T38℃～39℃时，采取降温药物治疗和头部冷敷。39℃以上，加用酒精擦浴、温水浴，通过蒸发使机体大量散热，达到降温的目的。（2）如经上述处理，体温下降不著者，可给予全身大血管冷敷。注意冰块不能与皮肤直接接触，以免皮肤冻伤。颈部冷敷时，切忌让冰块直接压在颈部，以防压迫颈动脉窦，引起心跳骤停。四护理措施（十）防治并发症

（1）保持呼吸道通畅，防止舌根后坠，应让患者侧卧位。及时清除气管内分泌物，予以雾化吸入及应用粗管为患者拍背吸痰，合并呼吸节律或深度改变时，应予吸氧并做好气管插管或气管切开的准备。（2）长期卧床肌肉及骨突受压部位应经常给予按摩或垫气圈或海绵等，保持皮肤干燥、清洁，经常为患者擦身，防止褥疮的发生。操作时动作应缓慢轻柔。

防治并发症

对意识清醒患者，早晚用淡盐水漱口，昏迷患者每次鼻饲后，应用温开水打入鼻饲管以清洁之。每次鼻饲后用0.3%双氧水、5%碳酸氢钠、生理盐水分别清洗口腔，保持口腔内清洁，防止腮腺炎及口腔溃疡的发生。昏迷患者眼睑闭合不全，易发生角膜炎、角膜溃疡。可用氯霉素眼药水定时滴眼，并用消毒湿纱布遮盖双眼。对尿潴留者应留置导尿，定期膀胱冲洗，以防细菌逆行感染。

1234四护理措施四护理措施（十一）恢复期的护理

急性期给予患者鼻饲安宫牛黄丸，待患者脱离危险，病情稳定后，给予中西药结合治疗，并且按摩、针灸，同时进行心理护理。大多数脑出血疾病的患者，因自己语言不流畅、行动不便，缺乏自信心，要及时的给予指导，学习有关知识，使患者的身心健康恢复到最佳状况，并做好出院后患者的家庭随访。作为一名临床护士必须具备娴熟的护理技能、敏锐的观察力。脑出血患者病情变化很快，护理人员应时刻警惕患者病情随时发生变化的可能，即使是该患者病情趋于好转也不可放松警惕；且该信息同样也要告知患者家属，让他们有一定的心理准备，以防患者病情恶化，家属不理解。12五护理体会五护理体会医护人员应当有高度的责任感和熟练的操作技能及丰富的临床经验，这样能够显著减少并发症的发生。治疗过程中要严密观察病情变化，让患者卧床，减少各种刺激，避免情绪波动，尽量避免不