皮肤外科与麻醉

皮肤外科与麻醉中山大学附属第三医院麻醉科黎尚荣手术皮肤外科可能需要01例如：皮肤肿瘤切除02非手术皮肤外科一般不需要03例如：激光、物理治疗(冷冻、电解等)、毛发移植等04皮肤外科医师需要麻醉医师帮助吗？皮肤疾病一般不影响全身状况；01多数病人的身体状况良好；02体表手术为主,深部手术相对较少；03术前精神心理准备很重要；04静脉麻醉是主要的麻醉方式。05手术皮肤外科麻醉的特点PARTONE麻醉前评估麻醉的风险与手术并非完全一致让麻醉医师、皮肤科医师、病人及家属了解麻醉风险影响麻醉操作的因素–气管插管、椎管穿刺等01心脏功能--心功能分级02肺功能--肺功能分级03肝功能--Child-Pugh分级04肾功能–Cr、BUN05血液及凝血功能--贫血、凝血障碍06全体状况--营养、神志等07其它08关注内容ASA分级分级标准麻醉耐受力死亡率%I体格健康，发育营养良好，各器官功能正常良好0.06~0.08II轻度并存疾病，功能代偿完全良好0.27~0.40III并存疾病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常工作准备充分，可耐受麻醉1.82~4.30IV并存疾病严重，丧失日常工作能力，经常面临生命威胁麻醉风险大，围术期死亡率高7.80~23.0V无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人异常危险，不宜行择期手术9.40~50.7心功能4级01肺功能4级02血液及凝血障碍：Hb<80g/L，PLT<50*109，凝血功能异常…03高血压未能良好控制04急性上呼吸道感染05其它06一些不适宜麻醉的状况PARTTWO麻醉前准备纠正或改善病理生理状态1高血压控制、心功能维护、改善全身状况、停止吸烟、控制血糖、控制呼吸道感染…2精神状态的准备3麻醉前充分交流、适当的术前晚用药…4胃肠道的准备5术前禁食8小时，禁饮至少4小时…6麻醉设备、用具及药物的准备7麻醉前准备事项镇静咪唑安定、苯巴比妥（鲁米那）01止痛吗啡、度冷丁02抑制呼吸道腺体分泌东良胆碱、阿托品03抑制不良反射上述三类药04麻醉前用药PARTTHREE麻醉方式选择麻醉方法全身麻醉吸入麻醉静脉麻醉静吸复合全麻局部麻醉表面麻醉局部浸润麻醉神经阻滞麻醉：颈丛麻醉臂丛麻醉椎管内麻醉腰麻、硬膜外麻醉、骶麻复合麻醉：采用多种方法、多种麻醉药物1使用通过静脉注射进入体内，经血循而作用于大脑中枢神经系统而产生全身麻醉作用2途径：静脉麻醉药物（硫喷妥钠、氯胺酮、安定类药物、异丙酚等）→血管→心脏→大脑3复合静脉全身麻醉催眠药＋镇痛药静脉全身麻醉1丙泊酚国内最常用全麻药；超短效，可控性强；可明显抑制心血管、呼吸系统。3氯胺酮主要用于小儿麻醉、基础麻醉；独具镇静、镇痛双重作用；可升高血压；可控性差。2咪唑安定常用，时效较丙泊酚长，可控性稍差；常用静脉麻醉药芬太尼安全、有效、便宜，但存在呼吸肌僵硬的风险，剂量稍大时明显抑制呼吸瑞芬太尼短效，镇痛作用强，可控性好，尤其适用于短小手术常用镇痛药椎管内麻醉作用部位：脊神经根麻醉作用：交感及副交感神经：内脏牵拉反应感觉神经：痛、温、触觉运动神经：肌内松驰麻醉平面：感觉神经阻滞范围对机体的影响呼吸：肋间肌（胸脊神经）、膈肌（膈神经）循环：外周静脉扩张（回心血量减少）、小动脉舒张（外周阻力下降）－－－低血压01局麻药注入蛛网膜下腔，阻滞脊神经，使其支配区域产生麻醉作用02穿刺点：L2－L503麻醉药：布比卡因、丁卡因04特点:起效快,镇痛完善,肌松好蛛网膜下腔阻滞（腰麻）适于：腰以下2~3小时内的手术副作用：低血压、头痛及尿潴留等禁忌症:中枢神经系统疾病休克、穿刺部位有皮肤感染、脓毒血症、脊柱外伤或结核、急性心衰、精神病人等.020103中国使用最广泛的麻醉方式麻醉药物注入硬膜外腔，阻滞脊神经而起作用特点：麻醉平面节段性,满足长时间手术麻醉不完全（肌松欠佳，不能阻滞迷走神经）手术范围：从上腹部向下范围硬膜外阻滞01040203血压下降,呼吸抑制神经损伤局麻药中毒血肿形成并发症:全脊髓麻醉PARTFOUR麻醉安全硬件01麻醉机：必备监护仪：至少包括无创血压、心率、脉博氧饱和度监测负压吸引：防治呕吐误吸抢救设施：除颤仪、急救药物01合格的麻醉医师1做好麻醉前访视2严格的手术麻醉核对3软件准备不足---器械、药物