婴幼儿腹泻南方医科大学第一附属医院

婴幼儿腹泻南方医科大学第一附属医院1～5岁儿童的死亡原因多病原因素引起的以大便次数增多和性状改变为主要表现的一组疾病。水电解质平衡紊乱呕吐腹泻010203脱水01电解质紊乱02营养不良03合并严重感染04死亡原因0～3岁儿童急性腹泻发病情况腹泻病原检出率的月份分布04埃希氏大肠杆菌05痢疾杆菌感染01夏季腹泻02７、８月03病原体秋季腹泻病原体轮状病毒感染11、12月血浆（5%）间质液细胞内液（40%）小儿体液平衡的特点小儿年龄越小，体液占体重的百分比就相对越多，其增多的成分主要是细胞外液中的间质液。不同年龄小儿体液总量及分布”新生儿1岁2~14岁1体液总量80 70 65 55~60 2细胞内液 35 40 40 40~45 3细胞外液 45 30 25 15~20 4间质液 4025 20 10~15 5血浆 55 5 5 6Na+，CL-，HCO3-05细胞外液：04K+，Mg+，HPO4-03细胞内液：02体液的成分01在新生儿时期各成分变化较大，血钾、氯较高，碳酸氢根较低。体液的交换1小儿每代谢100kal热量，约需消耗水120~150ml，且年龄越小，所需热量越高，需水量越多。2人体代谢100kcal热量所消耗的水分（ml）不显性失水肺14出汗（室温20℃时） 20 小便 50~80 皮肤 28 大便 8 合计 120~150 01030502040601年龄ml/kg 02<1岁120~15003岁~100~13004岁~90~11005岁~70~9006岁~50~8007成人 40~50各年龄组每日所需水量01溶质对水的吸引能力02高03低04渗透压渗透压单位：毫渗量Osmol/L正常值：280~320mOsm/L低渗性：<280mOsm/L高渗性：>320mOsm/L张力01溶液在体内维持渗透压的能力。阿弗加德罗定律，1毫摩尔的任何物质含有6.02×1023离子，溶于1升水中产生1个渗量。029%NaClNa++CL-在每1L水中含9gNaCl，其分子量是(Na)23+(Cl)35.5=58.5，摩尔浓度=9000mg÷58.5=154mmol，渗透压为154mOsm/L。其渗透压为154mOsml/L×2=308mOsml/L。等张液。No.15%GS中每100ml内含有5gGS，其分子量是180，即5%GS的摩尔浓度=5000mg÷180=278mmol/L。等渗液。GS输入体内后分解为H2O和CO2，不计算张力。No.210%GS（556mmol/L）则为高渗液。GS:５％（等渗）01１０％（高渗）9%NS:２份NS＋１份1.4%NaHCO3配成２:１等张溶液扩容NaHCO3:1.4%NaHCO3(等渗)5%NaHCO3(高渗液)02030405儿科常用的几种液体5%NaHCO31ml/kg或1.4%NaHCO34ml/kg，可提高血浆CO2CP1mmol/L或２VoL%。10%氯化钾溶液用于纠正低钾血症或用于维持生理需要量。见尿补钾，补钾浓度约0.2%~０.3%，慢滴，忌推。ORS液成份：氯化钠3.5克碳酸氢钠2.5克氯化钾1.5克葡萄糖20克加水至1000ml适用于能口服且脱水不严重的急性腹泻病人ORS液成份：壹贰氯化钠3.5g/L，枸橼酸钠2.9g/L叁氯化钾1.5g/L葡萄糖20g/L肆加水至1000ml伍适用于能口服且脱水不严重的急性腹泻病人常见的混合溶液的组成及应用溶液名称张力 溶液组成（份）5%GSNS1.4%NaHCO33：2：11/2张 321 4：3：22/3张 342 1：1液 1/2张 11 2：1液 等张 21 4：1液 1/5张 41 生理维持1/3张 41(0.15%KCl)

P1感染性P2非感染性病因01020304病原体食物日用品手玩具……消化道肠道感染病因肠道内感染细菌01肠道内致病性大肠杆菌02产毒性大肠杆菌03侵袭性大肠杆菌04胎儿空肠弯曲菌05沙门氏菌属06金黄色葡萄球菌07消化道内感染致病性大肠杆菌侵袭性大肠杆菌空肠弯曲菌鼠伤寒杆菌致腹泻大肠杆菌产毒性大肠杆菌出血性大肠杆菌粘附-集聚性大肠杆菌耶尔森氏菌金葡菌123456细菌感染轮状病毒最多见病毒小肠绒毛上皮细胞变性、脱落小肠粘膜重吸收能力受损腹泻01腹泻02粘液03病毒感染柯萨奇病毒病毒01轮状病毒0203埃可病毒0401其他03寄生虫02霉菌呼吸道感染泌尿道感染中耳炎消化道外感染非感染因素01饮食不当进食过量食物成分不当突然改变饮食习惯进食过少饥饿性腹泻02消化障碍03腹泻04病因气候影响

天气炎热,消化液分泌减少

腹部受凉,肠蠕动增快等肠酶的缺陷原发性或继发性小肠双糖酶缺乏其它食物过敏,急性中毒等病因01肠酶的缺乏02过敏或其他03肠道手术后饮食不规则饮食因素气候因素寒冷和炎热可使消化功能紊乱细菌肠毒素的作用：细菌附着于肠粘膜上肠毒素肠道的水和电解质分泌增加腹泻01水泻02脱水03腹泻04细菌感染引起腹泻的机理2病原体病原体3毒素发热1感染性疾病（上呼吸道感染、肺炎等）5腹泻4肠道内感染消化功能紊乱病因肠道外感染消化功能紊乱食物积聚、发酵、腐败非感染性腹泻多见肠蠕动腹泻、脱水、电解质紊乱和酸碱失衡。发病机理细菌肠毒素作用病原体肠毒素水分及盐分（Na+，CL-），炎症肠痉挛、腹痛、腹泻（水样便）、呕吐、腹胀（中毒性肠麻痹）和中毒症状。镜检一般较少见红、白细胞。细菌侵袭肠粘膜的作用细菌肠粘膜组织充血、水肿、炎症细胞浸润、溃疡和渗出水分和电解质吸收障碍粘液脓血便和水泻。病毒性肠炎的发病机理轮状病毒小肠粘膜肠绒毛破坏Na+，水电解质吸收障碍肠道渗透压渗入大量的水分水泻。镜检多为阴性或少量白细胞。感染性霍乱痢疾其它感染性腹泻食饵性腹泻非感染性症状性腹泻过敏性腹泻其它腹泻临床表现胃肠道症状和体征01腹泻大便次数增多蛋花汤样大便性质改变稀糊状粘液脓血样02呕吐03其它症状腹胀、腹痛、肠鸣音活跃04临床表现1迁延性腹泻病病程在2周至2个月慢性腹泻病程在2个月以上急性腹泻病病程在2周内轻型无脱水,无中毒症状中型轻至中度脱水,轻度中毒症状重型重度脱水或有明显中毒症状病情分类2病程分类01按腹泻持续时间分类：02急性腹泻：病程＜2周03迁延性腹泻：04病程2周~2月05慢性腹泻：病程＞2月01急性水样便腹泻：≥4次/天02细菌性痢疾：稀烂脓血便03急性腹泻：病程＜1周04迁延性腹泻：05病程2周~2月06慢性腹泻：病程＞2月轻型腹泻重型腹泻 大便次数＜10次／日＞10次／日 大便量＜10ml/kg.次＞10ml/kg.次 脱水症状 无/不明显 重度脱水 中毒症状 无 明显 0304050102根据临床症状分型大便三多：上吐下泻量多、水多、次多胃肠道症状发热腹胀拒食神经系统的异常表现（烦躁不安,精神萎靡,嗜睡等）全身中毒症状发热、胃纳差或拒奶01中毒性肠麻痹02中枢神经系统表现03全身中毒症状水、电解质平衡紊乱脱水：吐泻丢失体液过多和摄入量减少所致，明确脱水的程度和性质。轻度 <5%贰失水量(占体重%)壹重度>10%肆中度 5~10% 叁脱水程度1累积损失水量3中度50~100ml\kg2轻度50ml\kg 4重度100~120ml\kg

精神状态轻度 稍差中度 萎靡/烦躁不安重度神志不清 皮肤弹性 01轻度可 02中度较差 03重度极差 04前囟眼窝 轻度稍凹 中度明显凹陷重度 极度凹陷010203041唇粘膜3中度干燥2轻度 稍干 4重度干裂哭、尿 轻度有泪尿稍减 中度泪少尿明显减少 重度无泪.无尿或少尿酸中毒 轻度无 中度轻或中度 重度中或重度01.02.03.04.轻度好 贰末梢循环壹重度极差，灰白冰冷，休克肆中度稍差叁小儿腹泻脱水程度01判断及处理02一般状况：良好01眼窝凹陷：无02口渴或饮水异常：无03皮肤弹性：弹性好04处理：预防脱水05预防营养不良06密切观察病情07腹泻无脱水的判断及处理01一般状况：烦躁或有激惹02眼窝凹陷：有03口渴或饮水异常：喝水有过急、烦渴04皮肤弹性：皮肤恢复原状较慢05处理：口服补液064h后重新评估脱水情况07指导家庭护理腹泻有脱水的判断及处理一般状况：嗜睡或昏迷01眼窝凹陷：有02口渴或饮水异常：不能饮水或不佳03皮肤弹性：弹性恢复慢（＞2s)04处理：及时转送至有条件的医疗单05位，给予静脉补液；06在转院前或转院途中，指导07母亲给小儿喂ORS液08腹泻伴严重脱水的判断及处理血清钠离子 1高渗性脱水 ＞150mmol/L 2等渗性脱水130~150mmol/L低渗性脱水＜130mmol/L 3脱水性质体液变化01高渗性细胞内液02细胞外液 03等渗性渗透压细胞内=细胞外04细胞外液 05低渗性细胞外液渗透压06细胞外液 07病因01高渗性高热,水丢过多02补高渗液体,进水量↓03等渗性腹泻.呕吐等引起 04低渗性腹泻.呕吐时间长05用水多，用盐少06长期禁盐，用利尿剂07高渗性较轻临床症状 有高热及惊厥 等渗性轻，吐泻低渗性重高渗性明显02等渗性 一般03皮肤干燥 01低渗性 不明显 04末梢循环衰竭高渗性不易等渗性 不易低渗性 易发生 高钾血症＞5.5mmol/L 3血清钾浓度1低钾血症＜3.5mmol/L2电解质代谢紊乱病因 低钾血症呕吐、腹泻利尿剂长期使用肾小管性酸中毒 高钾血症补钾过速肾上腺皮质功能肾衰少尿期，休克 临床低钾血症精神萎靡、四肢无力心音低钝、尿潴留腹胀、肠麻痹膝反射减弱 高钾血症不安、恐惧、昏睡心率慢或心跳骤停EKG 低钾血症Ｔ波低宽和倒置Ｕ波出现Q-T间期延长ST段下降 高钾血症Ｔ波高耸Ｐ波消失QRS波增宽PH值7.35~7.4501CO2CP18~27mmol/L0240~60Vol%03BE±3mmol/L04代谢性酸中毒01体内碱性物质大量丢失02酸性物质产生过多或排出障碍03长期服用酸性物质病因010203呼吸深快精神萎靡烦躁不安樱桃红唇恶心呕吐呼出酮味临床症状轻度中度重度Vol%30~4020~30＜20CO2CPmmol/L13~189~13＜9010203大便常规潜血实验病原学检查生化检查血气分析辅助检查治疗原则预防脱水纠正脱水合理用药继续饮食治疗01病毒性无需用抗生素02大肠杆菌氨苄青,SMZco，呋喃唑酮03空肠弯曲菌氨苄青,SMZco04耶尔森菌SMZco,氨基糖苷类05金葡菌新青Ⅱ,先锋霉素06鼠伤寒菌氨苄青,氨基糖甙类,SMZco07真菌性酮康唑,制霉菌素等抗感染合理用药01止吐灭吐灵等止泻早期一般不用,思密达腹胀注意低钾,局部理疗,02肛管排气粘膜保护剂微生态治疗对症治疗合理用药固定肠道病原体和毒素,随粪便排出体外改善肠粘膜细胞的吸收与分泌功能。提高肠道粘液的质量，有效阻止病原微生物的攻击。不影响其他药物的吸收作用。仅作用于消化道不被吸收入血。主要通过保护肠粘膜屏障功能达到抗腹泻作用思密达治疗腹泻病微生态治疗恢复肠道正常菌群,重建肠道天然生物屏障常用：双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌近年，对活菌制剂治疗感染性腹泻的应用价值提出异议。活菌制剂的缺点：

扰乱肠道菌群比例；存在致病的可能；传递耐药性。丽珠肠乐妈咪爱注意卫生防止交叉感染增强体质合理喂养注意照料加强环境卫生管理预防液体疗法液体疗法(液疗)是针对某些疾病时所发生的水、电解质和酸碱平衡紊乱,通过输注一定量的液体以帮助体液重新获得平衡、恢复机体正常生理功能的一种治疗方法。适应症:中度以上脱水或吐泻严重或腹胀者补液原则:1三定:定量,定性,定速2三先后:先盐后糖,先浓后淡,先快后慢3三补:见酸补碱,见尿补钾,见惊补钙4三观察:尿量(3～4小时增多)酸中毒(6～12小时纠正)皮肤弹性(12小时恢复)5静脉补液6“4个三”总原则01先快后慢先盐后糖02先浓后淡见尿补钾03液体疗法P2P1定量定性P3定时总步骤01累积损失02继续损失03生理需要量定量累积损失量治疗前患儿已丢失的液量，通过临床判断当前患儿的脱水程度而知。生理需要量维持基础代谢所需要的液量，缺多少，补多少。禁食算:每天60～80ml/kg。视患儿进食情况酌情减少。继续损失量开始治疗后继续损失的液量,丢多少,补多少。一般每天10～40ml/kg，酌情增减。液体疗法定量第一天的补液方法

累积损失继续损失生理需要总量定量轻5090～120ml/kg中50～100120～150

重100～120150～180定性低渗等渗高渗定速10～4060～80轻度50ml/kg01中度50~100ml/kg02重度100~120ml/kg03累积损失定时８~12小时或8~10ml/kg.h完成继续损失根据每日大便次数和量决定10~40ml/kg.d40~80ml/kg.d５ml/kg.h生理需要量定时滴完累积损失后的12~16小时均匀滴完或５ml/kg.h01轻度90~120ml/kg02中度120~150ml/kg03重度150~180ml/kg总补液量等渗性脱水:1/2张液2:3:1液低渗性脱水:2/3张液4:3:2液高渗性脱水:1/3～1/41:4液张液液体疗法定性高渗性脱水01低渗性脱水02等渗性脱水03定性01等渗性1/2张3:2:102高渗性1/3~1/4张4：103低渗性2/3张4:3:204生理需要量生理维持液或1:4液第一天的补液方法

累积损失继续损失生理需要总量定量轻ml/kg中重定性低渗2/3～等张等渗1/2～2/3张高渗1/3～1/5张定速1/2～2/3张1/5张或生理维持液第一天的补液方法

累积损失继续损失生理需要总量定量轻ml/kg中重定性低渗等渗高渗定速8～12小时补完12～16小时补完

8～10ml/kg·h5ml/kg·h第一天的补液方法

累积损失继续损失生理需要总量定量轻5090～120ml/kg中50～100120～150

重100～120150～180定性低渗2/3～等张等渗1/2～2/3张高渗1/3～1/5张定速8～12小时补完12～16小时补完

8～10ml/kg·h5ml/kg·h10～4060～801/2～2/3张1/5张或生理维持液继续补液扩容1液（等张液）20～30ml/kg,30～60分钟内快速输入按上述补液方法继续补液。补充的累积损失量需扣除扩容已输入的液量和碳酸氢钠量。重度脱水的补液重度脱水伴明显循环障碍1等张含钠液（2份NS+1份1.4%NaHCO3）20~30ml/kg30~60分钟内快速滴入。纠正酸中毒中度以下的酸中毒一般不需另行纠正。纠酸时，计得所补的碱的总量一定要减去补入液体中的碱的量。纠正酸中毒经验补碱:

5%NaCO35ml/kg可提高CO2CP10Vol/dl(5mmol/L)根据CO2CP结果补碱:

碱性液的mmol数

=(40-CO2CPvol/dl)×0.3×体重(kg)=(18-CO2CPmmol/L)×0.7×体重(kg)5%NaCO3(ml)=(18-CO2CPmmol/L)×1×体重(kg)=(40-CO2CPvol/dl)×0.5×体重(kg)5%NaCO31ml=0.6mmol碱先补计算量的1/2扣除已补入碱量01020304病儿10kg，CO2CP13mmol/L需5%NaHCO3ml数：（18-13)×10＝５0ml补钾量:每日3～4mmol/kg(0.2～0.3g/kg)即10％KCl２～３ml/kg严重缺钾者：每日４～６mmol/kg(0.3～0.4g/kg)即10％KCl３～４ml/kg补钾纠正低血钾补钾:见尿补钾浓度0.2~0.3%，每日需10%KCL1~3ml/kg（2~4mmol/kg），滴速＞6～8h。忌推注，慢滴。补液量视病情而定脱水已基本纠正者:改口服补液。继续损失明显者:静脉补液,按当日继续丢失量和生理需要量补。脱水未纠正者:按第1天补液的方法重新计算补充。液体疗法第2日及以后的补液补液要求一般累积损失在第一日即可完全纠正，第二天以后的补液可根据该日的继续损失和生理需要补充。张力:2/3张口服补液适用于轻、中度脱水。口服补液盐(ORS)成分每升含量NaCl0.35%3.5gNaHCO30.25%2.5gKCl0.15%1.5g葡萄糖2%20g张力:2/3张