头颈部肿瘤的放疗

头颈部肿瘤的放疗第一节总论头颈部是人体重要器官，包括中枢神经、呼吸、消化系统和视、听、讲话器官等集中地。它是具有器官种类多、功能复杂、解剖结构特别的部位。头颈部肿瘤不仅具有一般恶性肿瘤的性质，更具有头颈部恶性肿瘤的生物学特性。它可影响人体的呼吸、消化、内分泌功能及视、听、说功能，也可以影响人体的美容和中枢神经。一概述头颈部肿瘤约占全身恶性肿瘤的30％。南方常见。我院1964-1987年收治头颈部恶性肿瘤4517例，占同期收治恶性肿瘤的39.4％。01头颈部肿瘤分头部与颈部肿瘤。广义的头颈部肿瘤又分为颅内肿瘤和颅外肿瘤。总的来说，狭义的头颈部肿瘤是指发生在人体锁骨水平以上，颅腔以外各组织器官的肿瘤。02二分类三治疗放射治疗或放射治疗为主的综合治疗是头颈部肿瘤基本治疗原则。进展同步放化疗局部晚期同步较序贯提高5年生存率由5%至8%。靶向治疗西妥昔单抗（EGFR单抗、C225、爱必妥）联合放疗5年生存率36.4%提高至45.6%，中位生存期23.9个月提高至49个月。明确病理诊断、改善病人的一般情况（贫血、感染、合并疾病）、龋齿、有无妊娠、心理,放疗计划的制定等放疗前准备定期检查血象、肿瘤消退情况、放疗副反应、及时调整计划等放疗中观察2年内尽量不拔牙及放疗部位手术、随访记录等放疗后随访四注意事项第二节鼻咽癌的治疗一概述流行病学：地域聚集性西南太平洋地区国家多见；（中国及东南亚国家，发病率约10～25/10万）欧美大陆及大洋洲少见（发病率低于1/10万）华南、西南各省高发（广东、广西、海南、港澳等）在我国，鼻咽癌的发病呈南高北低趋势。01华北、西北各省少见。在广东珠江三角洲年发病率约10－25/10万人口；占该地区头颈部恶性肿瘤的70％以上。021旅居欧美的华侨及其在欧美出生的后代鼻咽癌的发病率仍高于当地人群。32同属蒙古人种的爱基斯摩人鼻咽癌的发病率也高。蒙古人种高发。2种族易感性家族高发倾向01文献报道：在广东珠江三角洲约10％的患者有家族史。一家族两代49人中有鼻咽癌患者13例（海南）244例鼻咽癌肿有25例有家族史（中山大学）01240～59岁为发病高峰。3男女之比为2.5～2.8比1。1年龄分布3～86岁；其中30～60岁多见。4人群分布在病因方面，尚未明了。可能相关的因素如下：010102030405EB病毒感染化学致癌因素遗传因素癌基因与抑癌基因失控02030405二）病因鼻咽腔是被颅底，颈椎，软腭背侧，鼻腔后端围绕的一个深在的腔隙。前后径约2－3cm。上下径，左右径各约3－4cm。010203三）临床解剖底壁－－软腭口咽狭部。04两侧壁－－咽鼓管软骨，腭帆张肌，腭帆提肌，咽鼓管咽肌。05顶壁－－蝶骨体与枕骨体03后壁－－第1、2颈椎02前壁－－鼻中隔后缘，双后鼻孔，翼突。01咽旁间隙是位于面颌上颈部的一个深在的脂肪间隙，可分三个相邻的间隙。茎突前间隙：V3神经在此通过。茎突后间隙：其间颈内动脉及后组颅神经（ⅨⅩⅪⅫ）、颈交感神经链及颈内静脉穿行。咽后间隙：内含咽后淋巴结（Rouviere氏淋巴结）。咽旁间隙咽隐窝01翼内板02翼外板03腭帆张肌04咽后间隙05茎突前间隙06茎突后间隙07茎突0801鼻咽腔表面粘膜及咽隐窝被覆的是复层鳞状上皮，纤毛柱状上皮及移行上皮。粘膜下含纤维组织，小腺体和丰富的淋巴组织。02绝大多数类型为鳞癌（95％）且多为低分化鳞癌。03其他类型包括腺癌、粘液表皮样癌、恶性多形腺瘤、恶性混合瘤、淋巴瘤等（5％）。四）病理及生物学行为根据1979年全国第5届鼻咽癌协作会议意见分四种：01占不到10％。03高分化鳞癌02特点：局部侵润广泛，颅底侵范多（上行型）。淋巴结转移相对较少，放疗敏感性较差，局部控制较难。04占85－90％。特点：淋巴结转移多见，常早期出现大而多的颈淋巴结肿大（下行型）。对放疗较敏感。局部控制及预后均较好。低分化鳞癌约占5%。特点：淋巴结转移及远处转移均较多见，对放疗虽然敏感，但常常死于远处转移。未分化癌壹贰其他类型01约占5%。02特点：包括腺癌，粘液表皮样癌，基底细胞癌，恶性多形腺瘤，恶性混合瘤，淋巴瘤等，这些类型淋巴结转移少见﹙除淋巴瘤﹚放疗抗拒，局部放疗控制困难，常需要综合治疗。03WHO与国内的鼻咽癌病理分类对照WHO分类我国分类Ⅰ型—角化鳞状细胞癌高、中分化鳞状细胞癌Ⅱ型—分化型非角化鳞状细胞癌低分化鳞状细胞癌Ⅲ型—未分化型非角化鳞状细胞癌未分化癌，分化极差的鳞状细胞癌，泡状核细胞癌，分化极差的腺鳞癌二临床表现通常为了便于记忆，临床表现概括为：七大症状：涕血、鼻阻、耳鸣、耳聋、头痛、面麻、复视。三大体征：鼻咽新生物、颈部肿块、颅神经麻痹。鼻阻涕血耳鸣耳聋头痛面麻复视七大症状三大体征鼻咽肿物颈部肿块颅神经麻痹当然不是每个人都有以上体征和症状，可有不同的组合，当然也有其他的一些症状，看侵犯的部位而定。”指由口腔吸出鼻咽部带血丝的血性分泌物。这是一种早期症状，多数病人常有此症状，故应提高警惕，尽量做鼻咽部检查。约占初发症状的18～30％；确诊时≥70％的患者有此症状。回缩性血涕一）原发肿瘤引起的表现耳鸣及听力下降01约占初发症状的17～30％；确诊时约80％的患者有此症状。02生长在鼻咽侧壁咽鼓管咽口或隆突上的肿瘤，可引起咽鼓管通气及内耳淋巴液循环障碍。03耳鸣是早期症状之一。易误诊。04原因可能有肿瘤直接侵犯颅底、颅神经、椎体，合并感染等。放疗后可有不同程度的缓解，或完全缓解。约占初发症状的20％；确诊时有约57～70％的患者伴有头痛。头痛约占初发症状的10～20％；确诊时约40％患者有此症状。肿瘤长入鼻腔或阻塞后鼻孔所致。鼻阻约占15～27％。为侵犯三叉神经所致，常见侵犯额支、面支、下颌支，可一支或全部侵犯。5面麻其他颅神经侵犯症状如伸舌偏斜、张口下颌偏斜、眼睑下垂、眼球固定、视力下降或消失、声哑、吞咽困难等。复视约占10～16％。即视物有双影发生，由于肿瘤侵至颅底、海面窦、眶尖、眶底或侵犯外展神经，或滑车神经。张口困难提示鼻咽癌肿物已有鼻咽腔外侵入颞下窝，及茎突前后间隙，翼内外肌受侵犯等致张口困难。突眼肿瘤侵犯球后软组织所致。01鼻咽癌好发于鼻咽顶、后壁。底壁少见。02可向外扩展，依次为侵犯口咽、鼻腔、咽旁间隙、03颞下窝、腮腺后间隙、颅内鞍旁、海绵窦、蝶窦、04筛窦、球后、上颌窦。局部侵犯岩骨综合征﹙蝶岩综合征﹚肿瘤由破裂孔进入颅内引起的临床综合症，又叫破裂孔综合征，或海绵窦综合征，即首先出现外展神经麻痹，继而顺次出现Ⅴ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ颅神经麻痹。12对颅神经受累的症状:⑴嗅神经:与鼻塞不易鉴别⑵视神经:单侧失明⑶动眼神经:半固定眼球、眼睑下垂、瞳孔散大⑷滑车神经:眼球向外下运动障碍

1支:上睑、额部、感觉⑸三叉神经:2支:眶下部、上唇、上颌牙齿感觉

3支:耳廓前部、颞部、面颊部、下唇和颏部皮肤感觉舌前2/3粘膜和下颌牙的感觉张口偏向患侧、咬肌无力角膜反射消失⑹外展神经:复视、外展受限⑺面神经:同侧面神经麻痹⑻听神经:神经性耳聋、眩晕⑼舌咽神经:舌后1/3感觉消失、软腭下陷、吞咽困难⑽迷走神经:脉速、心悸、恶心呕吐、呼吸深慢喉部感觉障碍、声嘶、呛咳⑾副神经:同侧肩部下垂、耸肩无力⑿舌下神经:伸舌偏患侧，伴同侧舌肌萎缩⒀颈交感神经节:肿瘤侵犯可导致

瞳孔缩小

霍纳氏综合征眼裂变小

Horners征

同侧无汗颈部淋巴结肿大：Horners征等约有40～50％病人以颈部淋巴结肿大为首发；多表现为无症状性。治疗时检查发现鼻咽癌病人约70～80％已有淋巴结转移。颈部活检宜少用，可影响治疗。0102030405二）淋巴结转移引发的临床表现Robbin’s分区示意图（基于根治性颈清扫基础上）01临床较为少见02纵隔、腹膜后淋巴结转移可有胸闷、持续性发热等症状。03腋窝、腹股沟淋巴结转移一般无症状。三）远处转移表现远处淋巴结转移初治鼻咽癌的血行转移率约10～13％，尸检远处转移率为45～60％。01常见的转移部位为骨、肺、肝等，其中骨转移以椎体、骨盆、四肢、肋骨多见.02远处转移与原发病灶大小及颈部淋巴结大小，关系密切。03血行转移三诊断诊断要点一）诊断要点病史，症状，体征鼻咽病理检查（金标准）影像学检查：CT、MRIVCA-IgA(敏感度高,准确度低，滴度>1:80，动态观察)EA-IgA(敏感度低,准确度高)其他检查：胸片、腹部B超、ECT、PET-CT等鼻咽活组织检查是确诊鼻咽癌的依据，可能需要数次。为了解病变范围，还需进一步影像学等检查以便分期，为制定治疗方案做准备。二）临床分期、分型恶性肿瘤的治疗及预后与病变的程度、范围有关，故临床分期十分重要，这里我们介绍我国1992年福州会议分期，称九二分期。1T1：局限于鼻咽腔内2T2：局部侵犯鼻腔、口咽、茎突前间隙、软腭、颈椎前组织、颈动脉鞘区部分侵犯3T3：颈动脉鞘区肿瘤占据，单一前组或后组颅神经损害，颅底、翼突区、翼腭窝受损4T4：前后组颅神经同时受累，副鼻窦，海绵窦，眼眶，颞下窝，直接侵犯第1或2颈椎01N0：未及肿大淋巴结02N1：上颈淋巴结直径小于4厘米且活动03N2：下颈淋巴结或直径4-7厘米04N3：锁骨上区淋巴结或直径大于7厘米或固定及皮肤侵及M0：无远处转移M1：有远处转移期：T1N0M01期：T2N0-1M02期：T3N0-2M03a期：T4N0-3M04b期：任何T、N、M15临床分期上行型：有前组颅神经侵犯或颅底破坏，无颈淋巴结转移01下行型：有颈部淋巴结转移，可累及锁骨上窝，但无颅神经破坏，及颅底的骨质破坏03混合型：有颈淋巴结转移，颅神经及颅底破坏02临床分型01有人研究：02上行型的远转率约15.4%，03下行型远转率为24.0%，04下行型锁骨上淋巴结转移者远处转移率达100%，故也有人建议将锁骨上淋巴结转移归入M1。四治疗原则世界上仍公认放射治疗的疗效为最佳，首选放疗。目前观点：强调以放疗为主的综合治疗。放射治疗目前已有资料表明：化疗联合放疗（同步放化疗）治疗晚期鼻咽癌可以提高局部控制率，降低远处转移率，从而提高总生存率和无瘤生存率。化学药物治疗壹贰1足量放疗后颈部孤立及残留淋巴结，经3-6月观察确认原发灶已经控制，而残留淋巴结可推动者，可行淋巴结局部切除术。2放疗后鼻咽局部孤立复发灶，且已经证实无颅底破坏，无颅神经侵犯或远处转移，可行肿瘤的切除或高频电凝切除术。3少见一些放疗抗拒的肿瘤，如腺癌。三）手术治疗五放射治疗鼻咽癌首选放疗的理论基础一）鼻咽癌首选放疗的理论基础

1鼻咽癌在病理上分化差﹙中等分化占85～90％﹚对放射中等敏感，放疗有效。

2鼻咽腔及周围组织能耐受较高剂量的射线。﹙耐受性好﹚

3鼻咽部位置较深，有重要的血管、神经相邻，淋巴结转移率高，手术治疗极受限制。

4目前还没有理想的化疗药。﹙达到根治目的﹚

5放疗避免了手术的破坏性，提高了生存质量。根治性放疗：目的争取放疗后能存活5年以上。姑息性放疗：目的暂时控制肿瘤生长，延长生命，减少痛苦。按肿瘤情况及全身状况不同分高、低姑息性放疗。剂量为根治量的1/3、1/2、2/3不等二）放射治疗的预期目的KPS评分60分以上；无锁骨上区转移，颈部淋巴结转移灶小 于10厘米。肝肾功正常，红细胞及白细胞正常；三）放疗适应症与禁忌症根治性放疗适应症：KPS评分小于60分；头痛剧烈，鼻咽有大量出血；单个远处转移或颈淋巴结大于10厘米。骨转移疼痛姑息性放疗视情况也可改为根治性放疗。姑息性放疗适应症KPS评分小于50分；其它传染病，精神病尚没有控制者。广泛转移者（需止痛放疗及脑转移除外）；放射性脑、脊髓损伤者；01020403放疗禁忌症吸收少的射线，如钴60、4-6MV的X线。体外照射的放射线应选择能量高，皮肤量低，骨03和颈部均应予以预防性照射。体外放疗应包括肿瘤侵润范围，对未侵犯的颅底02﹙而不应单纯腔内放疗或先腔内再体外﹚首程治疗以体外放疗为主，必要时予以腔内放疗。01四）放射治疗的原则利用多野、缩野、挡块及改变入射角等放疗技术保护正常组织在可耐受剂量以下。因病情而异，因人而异，在治疗中根据肿瘤消退情况制定或及时修改治疗计划，切忌一成不变。六放射治疗技术放射源的选择鼻咽部用钴60或4-6MV的X线；颈部采用钴60或X线结合电子线。照射范围应包括原发灶区，及颈部淋巴结区鼻咽原发灶区：包括鼻咽腔，鼻腔后部1/3，口咽上部1/2，第1、2颈椎，两侧咽旁间隙，翼板，上颌窦后壁，颞下窝，颅底筋膜，后组筛窦，蝶窦，蝶骨大翼，岩骨，枕骨斜坡，鞍旁，海绵窦等部位。颈淋巴结区：无论有无颈淋巴结转移，均应预防性照射颈淋巴结区，注意保护候、食管、气管及脊髓等器官。01目前大多数采用“面颈联合野+双下颈野”之后避脊髓改为“双耳前野+分颈野”。也可视肿瘤情况加用鼻前野、耳后野、颅底野，眶上、下野、眶前野、面前野，颈部垂直小野等。02常用照射野：优点：原发灶及中颈区以上可包括在一个野内，其间无剂量的重叠或遗漏，适合T、N较晚的肿瘤已有口咽、茎突后、后颅窝或后组颅神经侵犯或上、中颈淋巴结有转移者缺点：照射野大，急性期反应大，正常组织受照射相对较多，脊髓受照射，射野不规则，最好用个体化挡块，否则重复性差面颈联合野01一般来讲放疗的总剂量与肿瘤病理类型、分化程度、肿瘤大小、放疗目的及肿瘤消退情况而定。多数学者认为鼻咽癌的放疗剂量应在65-77Gy。02根治量：70Gy/7周。03预防量：50Gy/5周04姑息量：30-50Gy/3-5周。三）剂量及分割方式剂量常规分割：180-200cGy/次，每日1次，每周5次。01超分割:110-120cGy/次，每日2次，每周5次。02后程加速超分割：即前半程为常规分割，后半程为加速超分割。03加速超分割：150-160cGy/次，每日2次，每周5次或110-120cGy/次，每日3次，每周5次。042分割方式BCA根治量体外放疗后鼻咽腔内残存病灶。局限鼻咽腔内小而浅的T1病变，可在外放疗 后加腔内放疗；若病变较厚，或T2病变，可在外放疗50Gy后 补腔内照射；ACB适应症：四）腔内放疗01020325%50%75%普通放疗模拟定位、机深部X线机/加速器三维适形放疗（CRT）CT定位机、计算机、加速器适形调强放疗（IMRT）精确放疗影像学、功能显像五）放疗方法的发展七预后鼻咽癌自然生存率平均为18.7个月，Ⅳ期病人不治疗平均生存时间为7-9个月鼻咽癌治疗后的五年生存率已达50％。临床Ⅰ期患者放疗后五年生存率达90％以上。我院鼻咽癌五年生存率达51％，十年生存率达41％。影响疗效因素：01年龄、分期、治疗方式、治疗剂量等02总之：病期晚→疗效↓活检→疗效↓（颈部）合并妊娠或哺乳→疗效↓03放疗中乏力、纳差、骨髓抑制、放射性皮炎、粘膜炎等01放疗后照射部位粘膜干燥，皮肤及软组织纤维化，唾液分泌减少等，应注意预防感染及损伤02极少数出现放射性脑脊髓损伤，或垂体功能低下。03并发症：放射治疗的基本程序制作铅挡块照射野验证实施放射治疗体位面罩固定模拟机等中心定位勾画靶区鼻咽癌放疗前后5年快醒醒！要下课了～!鼻咽癌的适形及适形调强放射治疗对鼻咽癌治疗来说是突破性进展。IMRT的优势远较CRT明显。随着计算机、影像学和直线加速器技术不断发展，三维适形放疗（CRT）和调强适形放疗（IMRT）技术相继出现。调强适形放疗（IMRT）除放射剂量在三维方向与靶区一致,同时靶区内各点剂量强度也可行调节为特点，使靶区得到更确定更均一高剂量，使周围正常组织受量减少。三维适形放疗（CRT）以其放射剂量在三维方向与靶区一致IGRT（图像引导放射治疗）也是IMRT体位及固定CT模拟机扫描勾画靶区及危及器官填写剂量处方和要求物理师设计计划医师修改计划并复位（CT模拟机下复位）治疗计划的验证及确认IMRT的流程一、IMRT在鼻咽癌治疗中的优势重要器官的保护01鼻咽位置深，周围要害器官多且密集，常规照射技术无法避开或保护这些器官，并且鼻咽癌的放疗疗效较好，生存期长，对生存质量要求高。因此在不降低鼻咽癌患者局部控制率的前提下，最大限度降低周围正常组织受量是IMRT的主要优势之一。02鼻咽癌的生物学特征大部分鼻咽癌是低分化鳞癌，对放疗敏感，所以靶区大而极不规则。肿瘤区与临床靶区的形状不一致性大，常规照射技术很难达到高剂量区与靶区形状一致，而且局控率与剂量呈明显的正相关性，因此，从理论上讲鼻咽癌患者是从IMRT获益最大的肿瘤之一。鼻咽癌临床解剖部位的优势器官移动少，易固定，具备精确放疗的可能性。物理剂量分布的优势对于鼻咽癌来讲，正常组织的剂量限制成为限制提高肿瘤剂量的主要因素。IMRT的物理剂量分布优势，使进一步提高肿瘤剂量成为可能。不同期别鼻咽癌治疗的个体化01IMRT使高剂量区可以在三维方向上与靶区形状一致，适形度高。可以使临床医生有机会对于不同肿瘤情况的病例进行分别对待，最大限度提高肿瘤控制率和降低周围正常组织的照射量。02二、鼻咽癌IMRT需要做的工作1、医生的准备IMRT是一个精确治疗手段，要求医生精确的确定和勾画靶区的范围及重要器官的范围。如何能使鼻咽