急性ST段抬高心肌梗死管理指南-医疗系统的救治反应

急性ST段抬高心肌梗死管理指南

---医疗系统的救治反应付强徐

州市中

心

医

院徐州市心血管病研究所﹝2014年09月27日扬州﹞中华心血管病杂志2010,38（8）：675-690EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehs215心肌梗死发生后医疗系统迅速启动再灌注治疗策略选择与抗栓治疗出院后STEMI患者的系统管理新指南重点放在3个方面JAmCollCardiol2013;61:e78-140缺血损伤40min后透壁坏死为38%，3h后为57%，6h后71%，24h后85%时间040min3h6h24h心肌梗死面积随着冠脉闭塞持续时间的变化坏死(%)JAmCollCardiol2013;61:e78-140心肌梗死发生后医疗系统迅速启动再灌注治疗心肌梗死发生后医疗系统快速启动TimeismuscleTimeislife缩短OnsettodoorDoortoneddle(D2N<30min)Doortoballoon(D2B<90min)Doortoballon﹝D2B﹞Firstmedmicalcontact﹝FMC﹞todevice﹝F2D，有条件医院P-PCI：90min，转运PCI：120min﹞

ACC/AHA2007,2OO9,2013Guideline

ACC/AHA2OO4，Guideline无论溶栓还是直接PCI，系统延迟时间的增加升高STEMI患者30天死亡率溶栓在首诊医院行直接PCI转诊行直接PCI时间（分钟）患者延迟EMS延迟DIDO转运时间D2B/D2N时间系统延迟包括：EMS延迟、DIDO、转运时间和D2B/D2N时间溶栓直接PCI30天死亡率（%）30天死亡率（%）来自DANAMI-2（DanishAcuteMyocardialInfarction-2）研究的1572例STEMI患者随机接受溶栓或直接PCI治疗，观察系统延迟时间与死亡率的关系总缺血时间每延长30分钟，1年死亡率增加7.5%1994-2001年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210总缺血时间（分钟）总缺血时间出现症状急救系统医院患者相关延迟快速启动EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间<90分钟快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间<120分钟转运时间D2B，D2N时间患者教育识别心肌梗死症状服用阿司匹林、硝酸甘油联系急救系统assoonaspossible中华心血管病杂志2010,38（8）：675-690STEMI欲行再灌注治疗患者初诊于可行PCI医院初诊于不能行PCI医院*DIDO时间≤30分钟至导管室行直接PCIFMC-器械时间≤90分钟（推荐I,证据级别A）至导管室行直接PCIFMC-器械时间越快越好，且≤120分钟（推荐I,证据级别B）若FMC-器械时间>120分钟，30分钟内给予溶栓药物（推荐I,证据级别B）再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院(推荐IIa,证据级别B)3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(推荐IIa,证据级别B)冠脉造影诊断药物治疗PCICABG推荐类别证据级别缺血症状发生<12小时IA缺血症状发生<12小时，存在溶栓禁忌，无论转运延迟时间IB心源性休克或急性严重心力衰竭，无论发生心肌梗死时间IB症状发生后12至24小时仍存在持续缺血证据IIaB无血流动力学障碍患者行直接PCI同时干预非梗死相关血管III：有害B直接PCI是优选再灌注治疗措施STEMI最佳的时间窗实施P-PCI对于初次抵达或被转运到无PCI能力医院的STEMI患者，建议的分诊方案是立即转运到有PCI能力的医院，FMC到器械的时间系统目标是120分钟或以内(I，B)对于处于无PCI能力医院的STEMI患者，由于无法避免的延误，预计到有PCI能力医院时FMC到器械时间会超过120分钟时，如无溶纤禁忌症，应给予溶纤治疗(I，B)提示或选择溶纤治疗作为主要再灌注方案时，应在抵达医院30分钟内给药。(I，B)对于STEMI患者，且症状发作12-24小时内有持续缺血的临床和/或ECG证据的患者，进行再灌注治疗是合理的。对这类人群，直接PCI是首选方案(IIa，B)NielsenPH,etal.AmJCardiol.2011;108:776–81.PintoDS,etal.Circulation.2006;114:2019–25.

SchömigA,etal.JAMA.2005;293:2865–72.AHA以一种类似方式，在2007年发起“使命：生命线”（Mission:Lifeline）活动，以改善医疗卫生系统对STEMI的准备和响应重点是从启动EMS到直接PCI的持续救护时间较短的是领取医疗保险（Medicare）的人（与私人保险患者相比而言），及由急救医疗服务机构（EMS）转运到医院的患者约三分之一的MI患者经历的症状没有胸痛1）不恰当的原因是，症状是自限性的，或不严重2）症状归因于其它原有病情3）害怕症状的结果是一种“假警报”而难堪4）不愿意麻烦别人，除非是“真的生病”5）对心脏病发作风险先入为主的成见，这个特点在妇女中特别常见；6）缺乏有关迅速行动、呼叫EMS或9-1-1的益处及再灌注治疗可行性方面的知识7）尝试用处方药和/或非处方药自我治疗ThygesenK,etal.Circulation.2012;126:2020–35.LeslieWS,etal.Heart.2000;84:137–41.在美国即使9-1-1服务覆盖>98%的美国人口，STEMI患者常常未给EMS或9-1-1打电话，未用救护车转运到医院可能有缺血症状的患者应由救护车转运到医院，原因是：1）用私车转运到急诊室的患者中，每300位胸痛患者中有1位会在途中发生心脏骤停2）用救护车转运到急诊室与尽早进行再灌注治疗之间有显著相关性3）由受过培训的人进行院前ECG的行为与缩短再灌注时间和降低STEMI死亡率相关4）利用院前ECG，特别是有STEMI诊断沟通和优先转运到有PCI能力的医院时，已证明导致快速再灌注时间并产生优异的临床结果所有医疗救护都是由一个中心负责优化门到器械时间直接转运到有PCI能力医院的导管室（绕过急诊室）需作出是否立即转到有PCI能力的医院，还是给予溶栓治疗的决定涉及到：患者教育、改善EMS和急诊室救护，建立STEMI分流（无PCI能力）和STEMI接收（有PCI能力）的医院网络及医疗卫生体系EMS人员应获得院前ECG，进行诊断，启动系统，决定把患者转运到有PCI能力的医院还是无PCI能力的医院对于自己或被EMS转运到无PCI能力医院的患者

对于呼叫9-1-1的患者，直接救护从FMC开始所有医疗救护都是由一个中心负责优化门到器械时间直接转运到有PCI能力医院的导管室（绕过急诊室）需作出是否立即转到有PCI能力的医院，还是给予溶栓治疗的决定涉及到：患者教育、改善EMS和急诊室救护，建立STEMI分流（无PCI能力）和STEMI接收（有PCI能力）的医院网络及医疗卫生体系EMS人员应获得院前ECG，进行诊断，启动系统，决定把患者转运到有PCI能力的医院还是无PCI能力的医院对于自己或被EMS转运到无PCI能力医院的患者

对于呼叫9-1-1的患者，直接救护从FMC开始所有社区应创建并维持一个地区STEMI救护系统，包括EMS和院内评估和持续质量改进。参与“使命：生命线与D2B联盟”等活动可促进表现(I，B)对于符合STEMI症状的患者，建议EMS人员在现场首诊（firstmedicalcontact，FMC）时进行12导联ECG(I，B)对于所有符合条件的STEMI患者，应在症状发作后12小时内给予再灌注治疗(I，A)能由有经验的人员及时进行时，建议的再灌注方法是直接PCI(I，A)建议对STEMI患者的分诊方案是EMS直接转运到有PCI能力的医院，理想的FMC到器械时间的系统目标是90分钟或以内(I，B)LeMayMR,etal.NEnglJMed.2008;358:231–40.DiercksDB,etal.JACC.2009;53:161–6.KeeleyEC,etal.Lancet.2003;361:13–20.LeMayMR,etal.NEnglJMed.2008;358:231–40.为了避免延误，医护人员应该尽可能帮助患者制定及时识别和应对急症的预案也要争取亲朋好友或监护者作为患者出现可能为STEMI症状时迅速行动的后盾指导服用阿司匹林和硝酸甘油应对胸痛。应指导患者立即打急救电话电话病人送往医院途中行院前ECG检查，以便尽早激活医院PCI团队;根据ECG估测IRA判定梗死相关动脉﹝IRA﹞及其部位缩短上门到器械时间的策略2024/11/15”D2B时间间隔包括3个关键部分：门到ECG时间ECG到导管室时间抵达导管室到用器械的时间所有3个间隔时间都取决于各种机构可能存在的系统因素BradleyEH,etal.AmHeartJ.2006;151:1281–7.研究表明，各个医院的直接PCI的时效性有显著差异缩短上门到器械时间的策略2024/11/15JAmCollCardiol2013;61:e78-140提高进门至器械（Door-to-Device）时间的关键步骤Door-to-Device时间控制示范医院的特点进门延迟AMI患者流程CCU医患沟通对于身处有PCI能力医院的STEMI患者，应在90分钟内完成直接PCI对于处于无PCI能力医院的患者，必须迅速评估：1）症状发作的时间2）STEMI相关并发症的风险3）用溶栓药的出血风险4）是否有休克或严重HF5）转运到有PCI能力医院所需的时间，并决定是否给予溶栓治疗引发的问题是:再灌注过度依赖直接PCI，已经熟悉的溶栓在衰退即使医院之间转运时间很短，对于症状发作后前1-2小时内符合条件的患者，与任何延迟直接PCI相比，立即溶栓治疗可能还是有相对优势每年美国约有70%的冠脉心脏病在院外死亡，通常是呈现的“猝死”是由于心脏骤停STEMI和院外心脏骤停患者的评估与管理：建议1.对于STEMI和室颤(VF)或无脉性室速(VT)造成的院外心脏骤停患者，包括进行PCI的患者，应尽快开始治疗性低体温（I,B)2.对于初始ECG显示为STEMI的复苏的院外心脏骤停患者，应立即进行血管造影和PCI（I,B)生存率与发作到终止时间间隔成反比关系，从发作到除颤每延迟1分钟，生存几率降低7%-10%AHA发布政策声明，呼吁社区建立地区救护院外心脏骤停的系统通过受过培训的EMS人员给予院前溶栓治疗，直至医生接管或直接联系到医院的医生，特别是在农村地区，可缩短从症状发作到治疗的时间延迟多个随机对照试验（RCTs）已经证明，院前溶纤治疗的安全性和可行性，可减少治疗时间范围从30分钟到140分钟6个高质量RCT的荟萃分析显示，从症状发作到院前给予溶纤治疗的时间，比由医院为主给药减少约60分钟，相应减少17%各种原因院内死亡风险但是，目前在美国多数社区不使用院前溶栓治疗。在院前溶栓可能有益的农村地区，EMS常常没有资源培训救护员，也没有必要设备所需的资金使用院前溶栓在欧洲和英国一些地区更为广泛。通过受过培训的EMS人员给予院前溶栓治疗，直至医生接管或直接联系到医院的医生，特别是在农村地区，可缩短从症状发作到治疗的时间延迟多个随机对照试验（RCTs）已经证明，院前溶纤治疗的安全性和可行性，可减少治疗时间范围从30分钟到140分钟个高质量RCT的荟萃分析显示，从症状发作到院前给予溶纤治疗的时间，比由医院为主给药减少约60分钟，相应减少17%各种原因院内死亡风险若预计从首次医疗接触到直接PCI时间>120分钟，符合以下情况可行溶栓治疗推荐类别证据级别缺血症状<12小时IA症状发生后12-24小时仍存在持续缺血证据或血流动力学不稳定IIaCST段压低，除非高度怀疑存在后壁心肌梗死或同时存在aVR导联ST段抬高III:有害B预期延迟在FMC的120分钟内进行直接PCI时的溶纤治疗在无禁忌症时，对于STEMI患者且缺血症状发作在前12小时内，预期在120分钟FMC内不能进行直接PCI时，应该给予溶栓治疗(I,A)在无禁忌症且没有PCI时，如果STEMI患者症状发作12-24小时内有临床或ECG证据表明持续缺血，且大面积心肌有风险或血液动力学不稳定，给予溶栓治疗是合理的。(IIa,C)对于ST压抑患者，不应该给予溶栓治疗，除非怀疑真正后壁心肌梗塞或导联aVR的ST抬高时(有害：III,B)FibrinolyticTherapyTrialists’(FTT)CollaborativeGroup.Lancet.1994;343:311–22.WinterRJ,etal.NEnglJMed.2