支气管哮喘诊断与治疗

支气管哮喘的诊断与治疗

重庆医科大学附属第一医院肺科粟毅

气道慢性炎症性疾病。气道炎症导致气道高反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，表现为反复发作性的喘息、胸闷或咳嗽等症状。定义宿主因素 01遗传易感性02特应性03气道高反应性04室内/外变应原05职业致敏物06呼吸系统感染07食物和药物08其他09环境因素10导致哮喘发生的危险因素反复发作性喘息，常与接触变应原、冷空气、理化刺激及上感、运动等有关01症状可自行缓解或经支气管扩张剂治疗后缓解，缓解期可无任何症状。02发作时可闻及两肺广泛的干鸣音，以呼气相为主03典型表现：临床表现不典型表现：反复的发作性胸闷或顽固性咳嗽为唯一表现，后者又称为咳嗽变异性哮喘1临床表现2血常规X线胸片肺功能：支气管激发试验或运动试验支气管舒张试验PEF日内变异率或昼夜波动率辅助检查诊断标准鉴别诊断疾病分期疾病严重程度分级01诊断0201具有支气管哮喘的典型表现（症状和体征），除外其他原因所致喘息，可以确诊。诊断标准02临床表现不典型者应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳性支气管舒张试验阳性PEF日内变异率或昼夜波动率≥20%诊断标准0102如何选择肺功能检查项目通气功能正常－激发试验通气功能下降－舒张试验以上二者均阴性－PEF日变率慢性支气管炎心源性哮喘支气管肺癌大气道阻塞性疾病鉴别诊断疾病分期和疾病严重程度分级：急性发作期：轻、中、重、危重慢性持续期：轻度间隙轻度持续中度持续重度持续缓解期已经过正规治疗的患者还应加上目前的治疗级别肺功能夜间症状频度日间症状频度CBAD分级依据：非急性发作期病情严重度分级白天症状,夜间症状,肺功能只要有一项达到高一级即应将病人按高一级方案治疗一年内如有因哮喘而住院治疗，则应按重度哮喘治疗01临床哮喘严重度分级的注意事项023241糖皮质激素:给药途径：吸入、口服和静脉应用作用：抗炎副作用：抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴、骨质疏松症、消化道溃疡、免疫功能低下等常用药物吸入激素：局部抗炎作用强药物用量少优点直接作用于靶器官不良反应小常用药物常用的吸入激素：二丙酸倍氯米松（必可酮）丙酸氟替卡松（辅舒酮）布地奈德常用药物泼尼松（强的松）口服激素：01地塞米松甲基强的松龙氢化可的松静脉激素：02常用药物常用药物02β2肾上腺素受体激动剂作用：主要舒张支气管平滑肌副作用：骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等0101β2肾上腺素受体激动剂：03溶液雾化吸入：沙丁胺醇(速效)05吸入剂：沙美特罗、福莫特罗（长效）02吸入剂：沙丁胺醇（速效）04口服：沙丁胺醇、丙卡特罗（短效）常用药物吸入激素加长效β2受体激动剂：01沙美特罗/氟替卡松（舒利迭）布地奈德/福莫特罗（信必可）不推荐长期单独使用长效β2受体激动剂02常用药物M胆碱能受体阻滞剂作用：降低迷走神经能力，扩张支气管，减少气道分泌物副作用：痰粘稠,尿潴留,瞳孔散大常用药物：爱全乐气雾剂爱全乐溶液0103020405常用药物作用：舒张支气管平滑肌AFBDEC副作用：心率增快、恶心药物：氨茶碱片总量<750~1000mg/天氨茶碱针剂茶碱缓释片茶碱常用药物炎性介质阻滞剂和拮抗剂白三烯受体拮抗剂：孟鲁斯特稳定肥大细胞膜：色甘酸钠抗组胺药：氯雷他定01常用药物02脱离变应原：避免或消除哮喘发作的诱因1药物治疗：解除支气管平滑肌痉挛消除气道粘膜的非特异性炎症2治疗长期控制用药◆短效

2受体激动剂◆抗胆碱能药物◆甲基黄嘌呤◆全身性糖皮质激素◆吸入型糖皮质激素◆白三烯调节剂◆长效

2激动剂◆缓释茶碱◆色甘酸钠快速缓解用药

药物治疗（三）长期治疗方案：分级治疗分级长期使用控制药间歇状态(第1级)不需要每日用药轻度持续(第2级)①必可酮250μgbid②缓释茶碱200mgbid③顺尔宁10mgqd选用其中一种中度持续(第3级)①舒利迭50/250bid②必可酮500μgbid加缓释茶碱③必可酮1000μgbid选用其中一种重度持续(第4级)舒利迭50/500bid,需要时可再增加1种或1种以上下列药物,如缓释茶碱、顺尔宁、沙美特罗、强的松口服间歇状态不需要每日用药(第1级)轻度持续①必可酮250μgbid(第2级) ②缓释茶碱200mgbid顺尔宁10mgqd选用其中一种（三）长期治疗方案：分级治疗中度持续①舒利迭50/250bid(第3级) ②必可酮500μgbid加缓释茶碱必可酮1000μgbid选用其中一种（三）长期治疗方案：分级治疗重度持续舒利迭50/500bid,需要时01010203040506(第4级)可再增加1种或1种以上下列药物,如缓释茶碱、顺尔宁、沙美特罗、强的松口服注：以上各级均需加上按需用沙丁胺醇气雾剂0203040506（三）长期治疗方案：分级治疗哮喘控制水平的分级：01完全控制02部分控制03未控制0401使哮喘得到控制，治疗方案应该升级直至达到哮喘控制为止升级：如果使用该分级治疗方案不能02后，治疗方案可考虑降级。降级：当哮喘控制并维持至少3个月010203达到并维持症状控制防止哮喘发作维持正常的活动水平，包括运动长期治疗的目标轻中度急性发作的治疗沙丁胺醇气雾剂第1h:2~4喷/20min,随后，轻度急性发作：2～4喷/3～4h，中度急性发作：6～10喷/1～2h口服激素：强的松30mgQd抗生素中重度急性发作的治疗吸氧雾化吸入：沙丁胺醇溶液2ml异丙托溴铵溶液2ml第1~3h：每1h1次,随后：每4~6h1次。中重度急性发作的治疗氨茶碱：氨茶碱125mg加NS20ml静推(15~30’)继之250mg加NS100~250mlivbid每日总剂量不超过750mg~1g（五）中重度急性发作的治疗激素静脉用：甲强龙80mg加NS100mlivbid，或氢化可的松200mg加NS100mlivq6h或地塞米松10mg加NS100mlivqd~bid机械通气抗生素ABC治疗条件缺乏时；规范治疗哮喘不能控制；不典型哮喘诊断有困难者；转诊logo转诊有哮喘相关死亡高危因素患者哮喘急性发作时哮喘中、重度急性发作者；哮喘并发严重感染、气胸、呼吸衰竭，治疗困难者。避免或减少接触危险因素01早期诊断和规范化的分级治疗，防止病情的发展02积极控制哮喘症状，防止病情恶化，减少并发症03预防患者女，31岁，务农，反复受凉后咳嗽、喘息半年多，口服氨茶碱可以缓解，曾作胸部X线片检查无确切异常，发作次数2~3次/周，白天为主，无夜间症状查体：深呼气时双肺少许干鸣音病例分析1支气管哮喘初步诊断？CBA下一步？分期：慢性持续期分级：轻度持续下一步？治疗方案：处方1：必可酮250μgbid沙丁胺醇气雾剂2喷Prn处方2：缓释茶碱200mgbid沙丁胺醇气雾剂2喷Prn处方3：顺尔宁10mgqd沙丁胺醇气雾剂2喷Prn患者女，56岁，务农，反复发作性喘息、咳嗽20多年，多有受凉或异味刺激为诱因，近3个月发作频繁，每天均有症状，每晚均有夜间憋醒，未正规治疗，今第一次就诊查体：双肺散在干鸣音，呼气相为主病例分析2初步诊断？01支气管哮喘0201检查？03（进一步除外肺部疾病所致喘息，02胸部X线片04确诊为支气管哮喘）下一步？01分期：慢性持续期02分级：重度持续