心内科护理查房课件

小组成员：陈紫君段颖刘智宁05王妍王莉莹04冯静王夏芝03张睿姣王萍萍02胡文静高杰01目录查房安排疾病介绍1病例汇报2

护理问题（PIO）

3问题讨论4急性心肌梗死：系指冠状动脉突然完全性闭塞，心肌发生缺血、损伤和坏死，出现以剧烈疼痛、心电图和心肌酶学的动态变化为临床特征的一种急性缺血性心脏病。疾病介绍本病的基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立。一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达20到30分钟以上，即可发生急性心肌梗死。病因1疼痛：最早出现的最突出的症状，伴大汗，烦躁不安，持续可达数小时或数天，休息和服用硝酸甘油不缓解。2发热：疼痛发生后24~48小时出现。3胃肠道症状：恶心，呕吐，上腹胀痛。4心律失常。5低血压和休克。6心力衰竭，主要表现为呼吸困难，咳嗽，发绀等肺水肿症状。急性心肌梗死临床表现胃肠道疾病食管疾病：食管炎、食管消化性溃疡、食管损伤等。胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脱垂、急性胃扩张、十二指肠炎等。血管性疾病：动脉粥样硬化、遗传性出血性毛细血管扩张。上消化道出血的病因：

呕血、黑便此表现为特征性表现，每日出血量5-10ml，粪隐血试验可呈阳性反应，每日出血量50-100ml可出现黑便。胃内积血量200-300ml，可引起呕血，一次出血量不超过400ml，无全身症状。出血量400ml以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴，肢体冷感及血压偏低等。上消化道出血临床表现大量出血达全身血量30－50％（约1500－2500ml）即可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白，四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到，脉压差缩小（小于3.33-4kpa)及脉搏快而弱（脉率大于120次／分）等，若处理不当，可导致死亡。简要病史姓名：韩权利性别：男年龄：53岁科别：心血管内科4病区入院时间：2017-08-21主诉：间断胸闷、气短10天入院诊断：急性广泛前壁心肌梗死病例介绍10天前于夜休时出现大汗，呼之不应，无大小便失禁、抽搐，约5分钟后苏醒，醒后自觉胸闷、心悸、气短，未予重视；1周前饮凉水后再次出现胸闷、气短、头痛、头晕于县医院就诊，查心电图示急性广泛前壁心肌梗死，予以透析、输血等对症治疗，现为进一步治疗就诊我院。现病史2016年军工三医院行左手动静脉瘘，2型糖尿病17年，降糖不规范，血糖控制不佳;2017年8月于咸阳市215医院输血；否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压，心脏病史否认脑血管疾病，精神病史，否认食物药物过敏史。既往史生于陕西省，久居本地，无疫区、疫情接触史，无牧区、矿山放射性物质，有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，适龄婚育，无冶游史。01父、母及兄弟姐妹有患糖尿病者；否认家族性遗传病史。03家族史02010203个人史

T：36.0℃P：89次/分R：18次/分Bp：119/78mmHg双肺叩诊呈清音，双肺粗，可闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外0.5CM处，未触及细震颤，心界叩诊大，无心包摩擦感。辅助检查：心电图示窦性心律，间歇完右，急性广泛前壁心肌梗死。查体：

凝血：活化部分凝血活酶时间＞180.00秒、凝血酶原标准化比值4.10、凝血酶原时间40.20秒、凝血酶原活度（%）19.00%、凝血酶原比值3.09、凝血酶时间＞240.00秒01血常规：血红蛋白64g/L、红细胞计数2.02×10∧12/L01血气分析：二氧化碳分压31.00mmHg、氧分压218.00mmHg、氧饱和度100.00%01实验室检查01冠状动脉粥样硬化性心肌病02急性非ST段抬高性心肌梗死03心功能Ⅲ级042型糖尿病05糖尿病肾病06慢性肾病5期07肾性贫血08肺部感染初步诊断:

抗凝：阿司匹林、氯吡格雷、[克赛]依诺肝素钠01调脂：阿托伐他汀钙02纠正心功能：伊伐布雷定片03营养心肌：左卡尼汀04扩张血管：硝酸异山梨酯05消炎：莫西沙星氯化钠06平喘化痰：氨溴索、多索茶碱07保护胃肠粘膜：兰索拉唑、奥曲肽、替普瑞酮08治疗用药患者今日在局麻下行CAG+PCI，经股动脉植入支架一枚，手术顺利，安返病房。术后予以比伐卢定微量泵泵入，继续给予抗血小板、抗凝、调脂、营养心肌等治疗，患者肾功能差，准备行床旁血滤。危急值记录：急查凝血示TT、PT、APTT值上升报危急值。考虑术后比伐卢定抗凝使用，患者暂无粘膜、关节出血，暂停比伐卢定并进行严密观察。T：36.5P：79R：18BP：122/72术后第一日患者咳嗽、咳痰，第一口为红色粘痰，后为黄白粘液痰，自觉腹胀不适，患者在午饭后无明显诱因下出现解暗红色血便，共5次，稀糊状，总量约500ML左右，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无明显咖啡色。急查凝血和肝功，停用注射抗凝治疗，给予血透处理。术后第二日，患者禁食，给予善宁、耐信静脉泵入，口服凝血酶、云南白药和施维舒止血修复粘膜等治疗。血常规：血红蛋白64g/L,红细胞计数2.02×10∧12/L，给予输注红细胞纠正贫血，控制入量和维持电解质平衡。T：36.8P：68R：19BP：118/70晨查房时患者精神欠佳，诉昨日红褐色血便3次。血液净化（CRRT）中出量1650ml,入量1220ml。停用阿司匹林并改波立维150mg。1.继续用抑酸保护胃粘膜、止血等药物2.继续配输红细胞，注意消化道症状转归。对术后抗凝治疗及时调整T:36.7P:61R:18Bp:98\54患者晨起神志清，精神欠佳，未诉不适。无解血便，继续禁食，给予患者静脉营养。病程变化汇报

禁食，口服止血药物严密观察出血情况，患者主诉情况。

患者病情逐渐平稳，继续病房观察治疗中指导恢复体力活动，患者早期康复锻炼应在心电监护或有人陪同的情况下进行，以确保安全。活动要循序渐进，量力而行，避免劳累，应以不引起不良反应为宜。A指导患者低脂、低胆固醇饮食，适量控制食量，少量多餐，禁止刺激性食物或烟酒。B保持心情舒畅，避免紧张、情绪激动、