2023年医院手术室管理规章制度

2023年医院手术室管理规章制度

2023年医院手术室管理规章制度精选篇1

1、凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则。保持室内肃静和整洁。进手术室

时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。

2、非手术室工作人员严禁进入手术室，确需进入须报经业务副院长批准。进入后应

接受院方医护人员的指导，不得任意游走及出入。

3、手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位置，经常检查，

以保证随时进行各种紧急手术。手术室器械一般不得外借，如外借时，须经护士长同

意。麻药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。

4、无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后作有菌手术。

手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等数目，并应及时收拾干净被血液污

染的器械和敷料。

5、手术室对施行手术的病员应作详细登记，按月统计上报。协同有关科室研究感染

原因，及时纠正。

6、手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养一次（包括空气、洗过的手、

消毒后的物品）。

7、负责保存和送检手术采集的标本。

8、除急诊手术外，手术通知单须于术前一日交手术室以便准备。

9.接手术病人时，要带病历并核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位，防止

差错。病人要穿医院衣服进入手术室

手术室查对制度

1、接病员时要查对床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、术前用药情况。

2、手术前必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，耍在术前和缝合前清点所有敷料和器械，核对无误

后方可进行缝合。

手术管理制度

一、术前准备

1、应完成各种手术病人各项常规检查和专科要求的必要生化检查、特检。I、II类

手术病例，要求4—5日内安排并实施手术。。

2、II类手术应完成手术前讨论小结，包括术前诊断、诊断依据、手术指征，如系探

查手术应注明探查目的.、拟行手术的名称、术中注意事项和可能出现的困难、意外情

况、并发症以及预防措施等。且应有主治医师以上人员的签名。

3、各种手术，应向患者家属讲明手术目的、效果、必要性、危害性及可能出现的意

外情况，家属同意手术并签全名，方可手术，需输血的写好输血协议书，家属不在，

可找其单位主管领导或法人代表签全名同意手术，无家属无单位者，由手术医师向业

务院长汇报病情，并报院长同意。

4、必须严格按照各级医师手术操作的权限进行手术，审批权由院长决定。

5、手术室必须坚持择期手术周安排制度，其周安排表报业务副院长以利于统筹安排。

6、加强手术室各项感控措施的落实。

7、如术前准备不完善者，手术室有权停其手术。

8、坚持后勤院领导定期到手术室查房的制度，做到及时发现和处理故障，保证手术

室医疗设备和供电的正常运行。

二、术中

1、各级手术医师应根据各级人员手术范围规定的顷目承担手术，不得跨范围手术，

违者出现医疗差错事故应由本人承担责任。

2、术中如遇到困难，应及时请示上级医师，不得擅自手术，以免造成不正常医疗效

果。

3、各手术科室应具有书面的手术操作常规步骤、手术方式和程序。

三、术后

1、手术完毕由术者、麻醉师、手术巡回护士共同于送病人回病房并交一班，手术记

录应于手术后24小时内由手术者完成，并有上级医师签全名，手术过程应按要求详细

描写、字迹清晰。

2、术后3天内，每天应有杳房记录，业务院长至少应杳房一次。如遇紧急情况应采

取应急措施，同时报告手术者或上级医师，并根据上组医师意见及时处理。

3、术后3-5日，应更换伤口敷料•，如遇伤口感染，必须请手术者或上级医师查房,

及时作出处理，并记载实施。

4、麻醉医师应手术后3天内探视病人，有无麻醉并发症，记录后签全名，急诊手术

病人手术后24小时内完成随访。如出现麻醉并发症，应由麻醉医师与手术医师联系后

共同处理。

5、术后的各种治疗、换药、拆线，均应有病程记录，密切观察病情变化，除住院医

师应坚持早晚查房外，3天内必须有科主任查房记录，1周内应有业务副院长的查房记

录。

麻醉工作制度

1、麻醉医生应在术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病

员，了解思想情况，确定麻醉方式。开好术前医嘱。重大手术，与术者一起参加术前

讨论，共同制订麻醉方案。

2、麻醉前，应认真检查麻药、器械是否完备，严格执技术操作常规和查对制度，保

证安全。

3、麻醉医生在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况，及时与

术者联系，共同研究，妥善处理。

4、手术完毕，麻醉终止，麻醉医生要把麻醉记录单各项填写清楚。并亲自护送病人

到病房，并向管床医务人员交待手术麻醉的经过及注意事项。术后二十四小时内随访,

将有关情况写入麻醉记录单。遇有并发症，应协同处理，严重并发症向上级汇艰。

5、术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻药品应及时补充，为随时参

加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人做好准备。

2023年医院手术室管理规章制度精选篇2

1、手术室工作人员必须严格执行无菌技术，除参加手术人员及相关工作人员外，其

他人员不得入内。

2、凡进入手术室人员必须更换衣裤鞋帽，穿隔离衣戴口罩，严禁佩戴各种饰物，化

浓妆。

3、手术人员离开手术室外出时，应更换外出衣鞋，手术完毕后，衣裤鞋帽口罩要交

还，保持更衣室环境卫生。

4、手术室内保持安静，不可大声说笑。禁止带私人通讯工具入内，除特殊紧急情况

外，一般不传私人电话。

5、患呼吸道感染、皮肤病、面部、颈部、手部有感染者，原则上不可入室。若必须

入室须戴双层口罩，感染部位要严密封闭。

6、按手术通知单和病历查对姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位、化验单和药

物等。

7、手术前、关闭体腔前、体腔完全关闭后，皮肤完全缝合后，护士应清点台上每一

件物品两遍，并准确记录。

8、手术室各种物品应定位放置，用后及时归还。手术室一切器械物品未经领导允许,

一律不得外借，以确保手术所需，防止院内交叉感染发生。

9、手术室对手术病人要做好详细登记，按月统计，定期上报领导。

10、每日手术结束后，要严格检查水电，确保医疗安全。

2023年医院手术室管理规章制度精选篇3

手术室安全管理制度

1、手术病人必须使用腕带标识，准确注明病人信息项目。

2、术前严格执行“五查十八对”，术中落实“三不交接”，“三人三次清点及五

数”。

3、严格执行护理技术操作规程，认真落实“三查七对”，严格执行交接班制度，认

真执行输血制度。

4、病人入室后有专人守护。各种抢救设备及药品做到“四定”、“三及时”、“五

到位”。

5、注意环境安全。

6、认真行接送病人工作流程，并作好交接记录。

7、注意消防安全，加强医院感染管理，严格执行标准预防原则。

手术室查对制度

1、手术室接病人时，应查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊

断、皮肤准备、手术名称及部位（左右）及其标志，术前用药、配血报告、输血前八项

结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、

X线片）。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。

2、昏迷及神志不清者应通过“腕带”及与陪伴亲属进行杳对°

3、手术护士检查准备手术器械是否齐全、各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。

病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。

4、手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊

断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。

5、在皮肤切开之前，手术医师、麻醉师及护士共同确认患者的身份、手术部位、手

术方式以及手术体位，核对无误方可进行手术.

6、洗手护士打开无菌包时，查包内化学指示卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，

手术前和术毕缝合前洗手罗士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、

大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术清点单记录并签名。术前后包

内器械及物品数目相符，咳对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物

留于体腔内。

7、手术取下的标本，应由洗手护士与术者核对。

8、坚持三查七对常规手术在术前开好医嘱，一般不执行口头医嘱。抢救需执行口头

医嘱时，应复述一遍，使用药物前须经两人核对无误后方可执行，执行后应立即补开

医嘱。

9、取血、输血前要详细查对姓名、年龄、诊断、血型、交叉配血结果、抽It日期、

血液质量等，并经两人核对无误。

2023年医院手术室管理规章制度精选篇4

一、停电或突然停电的应急预案

1、接到停电通知后，了解停电时间，根据情况立即做好停电准备。备好应急灯、手

电筒、氧气枕、吸引器（蓄电池）等。

2、突然停电后，立即开启照明应急灯，并立即寻找抢救病人机器运转的动力方法。

任何人员不得离开手术间及病人。护士长或值班室人员立即与电工组联系，了解停电

的原因及时间，根据情况及时采取措施，并做好记录。

3、气管插管全身麻醉病人，备好氧气枕及简单呼吸器等，使用简单呼吸器维持呼吸。

连硬麻醉及麻醉清醒病人，应做好心理安慰工作，手术人员在手术间不得大声喧哗，

以免引起病人恐慌。

4、设备维修员与护士长要加强巡视，了解各手术间手术进行情况及应急照明情况。

特殊情况积极采取补救措施，对无法使用电刀止血的病人，应备好止血材料和止血药

品，以备急用。

二、病人病情突然发生变化的应急预案

1、应立即通知医生、护士长或值班护士，组织人员积极配合医师及麻醉师进行抢救。

2、立即准备好抢救物品及药品。

3、必要时通知相关科室进行会诊。

4、某些重大抢救或特殊病人抢救，应按规定及时通知医务处或院总值班室。

5、做好病情及抢救记录。

三、病人坠床/摔倒的应急预案

1、病人不慎坠床，摔倒，立即奔赴现场，马上通知医生给予处理。

2、首先判断病人意识，并立即测血压、心率、呼吸等，密切观察病情变化。

3、医生到场后，协助进行检查，提供信息，遵医嘱进行正确处理。

4、如病情允许，将病人移至手术床上。

5、遵医嘱开始鼻翼的检查及治疗。

6、向上级领导汇报（夜间通知院总值班室）。

7、认真记录坠床/摔倒病人的经过几抢救过程。

四、病人发生输液反应时的应急预案

1、病人发生输液反应时，应立即停止所输液体，更换输液器，并维持静脉通路，遵

医嘱给予相应的处理

2、情况严重时就地抢救，必要时进行心肺复苏。

3、建立护理记录，记录病人的生命体征、一般情况和抢救过程。

4、发生输液反应时，应及时报告医院感染管理科、消毒供应中心、护理部和药剂科。

5、输液器和药液及时封存以备检验。

五、病人发生输血反应时的应急预案

1、病人发生输血反应时，应立即停止输血，换输生理盐水，遵医嘱给予抗过敏药物。

2、报告医师及护士长，并保留未输完的血袋，以备检验。

3、对病情较重的病人，备好抢救药品及物品，配合医师进行紧急救治，并给氧气吸

入。

4、一般过敏反应，应密切观察病人病情变化，做好记录，安慰病人。

5、按要求填写输血反应报告卡，上报输血科。

6、怀疑溶血等严重过敏反应时，保留血袋及抽取病人血样一起送输血科。

7、加弼巡视及病情观察，做好抢救记录。

六、停水和突然停水的应急预案

1、接到停水通知后，尽可能多备用水。

2、突然停水时，白天与维修组联系，夜间与院总值班室联系，汇报停水情况，查询

原因，并做好记录。

七、遭遇坏人的应急预案

1,遇到坏人时，护理人员应保持头脑冷静，正确分析和处理发生的各种情况。

2、设法报告保卫处，夜间通知院总值班室，寻求在场其他人员的帮助。

3、安抚病人家属，减少在场人员的焦虑、恐惧情绪、尽力保证病人的生命安全及国

家财产安全。

4、坏人逃走后，注意其走向，为保卫人员提供线索。

5、主动协助保卫人员的调查工作。

6、尽快恢复正常医疗护理工作，保证病人的医疗安全。

八、火灾的应急预案

1、发现火情后，立即呼叫周围人员组织灭火，同时报告保卫处及上级领导，夜间电

话通知院总值班室。

2、根据火势，使用现有的灭火器材和组织人员积极扑救。

3、发现火情无法扑救，马上拨打119报警，并告知准确方位。

4、关好临近房间的门窗，以减慢火势扩散速度。

5、将病人撤离疏散到安全地带，稳定病人情绪，保证病人生命安全。

6、尽可能切断电源、撤出易燃、易爆物品并抢救贵重仪器设备及科技资料。

7、组织病人撤离时，不要乘坐电梯，可走安全通道。叮嘱病人用湿毛巾捂住口鼻.，

尽可能以最低的姿势或匍匐姿势快速前进。

九、地震的应急预案

1、地震来临，值班人员应冷静面对，关闭电源、水源、气源、热源，尽力保障人员

的生命及国家财产安全。

2、发生地震时，需将病人撤离病房，疏散至广场、空地。撤离过程中，护理人员要

注意维护好秩序，安慰患者，减少病人的恐惧。

3、紧急情况不能撤离时，叮嘱在场人员及病人寻找有支撑的地方蹲下或坐下，保护

好头颈、眼镜，捂住口鼻。

4、维持秩序，防止混乱发牛。

5、注意防止有人趁火打劫。

十、发生差错事故的应急预案

1、一旦发生差错事故，应立即通知护士长。

2、控制局面，组织有关人员进行抢救，并积极采取补救措施，尽可能减少损坏。

3、保留相关的物品或药品，以便化验检查。

4、事情过后，护士长组织相关人员，详细了解事情经过及发生原因。24小时内当

事人写出事情经过、发生的原因。

5、按程序上报护理部。科室根据有关情况写出处理意见及整改措施，上呈护理部。

十一、停气的应急预案

1、突然停气时，消毒人员应立即询问锅炉房停气的原因，了解故障情况，汇报护士

长。

2、护士长了解情况后，应立即与总务处联系，了解停气的时间及范围，如系局部故

障造成的临时停气，应及时与供应室联系，考虑到供应室物品的灭菌。

3、如停气范围为全院性，了解情况后，应及时汇农医务部，护理部，总务处等上级

部门，协商解决手术室物品灭菌问题。

2023年医院手术室管理规章制度精选篇5

一、凡进入手术室人员，必须按规定更换手术室所备衣裤、口罩、帽子、鞋，连续

进行两台手术时，在一次手术后如口罩已湿透应更换。外出时应更换外出鞋。手术完

毕，衣裤、口罩、帽子、鞋须放到指定地点。

二、手术室应严格执行无菌技术，除参加手术及有关人员外，其他人一概不准入内。

患有上呼吸道感染者，面部、颈部、手部感染者不可进入手术室。

三、手术室内应保持肃静，不可大声谈笑，禁止吸烟。

四、先做无菌手术，后做污染手术，禁止同时在一室内实施无菌及污染两种手术。

五、施行手术先由住院医生提交手术通知单，应于前一天上午10时前提交手术室。

如需特殊器械应预先注明。

六、急诊手术有值班医师通知手术室，同时送手术通知单，以免发生错误。如急诊

手术与常规手术安排发生冲突时，优先安排急诊手术。

七、手术时间为手术开始时，经排定后，参加手术人员均应在预定时间前20〜30分

钟到手术室做好准备T作，因故必须更改，增加或停止手术，应预先与护士长或值班

护士联系。

八、值班人员应坚守岗位，随时准备接受急诊手术，不得擅离。

九、手术室的工作人员均应熟悉手术室内各种器械、设备的固定放置地点及使用方

法，用后放回原处。急救药品、器材必须随时做好准备，以便立即取用。一般药品、

器材必须随时检查，及时修整、补充。

十，空内一切器械物品未经负责人许可，不得擅自外借.

十一、手术完毕，用过的器械物品应及时做清洁或消毒处理，然后放回指定地点。

严重感染或特殊感染手术用过的一切器材，均应作特殊处理，手术间亦重新消毒后方

可使用。

2023年医院手术室管理规章制度精选篇6

一、布局与流程要求

1、布局合理，洁污分开。介入手术室的整体布局要符合手术室的无菌要求，还要有

适合X线机工作的环境。

2、按照手术室要求划分三区：限制区、半限制区和非限制区。限制区包括机房、手

术室、无菌物品放置间；半限制区包括控制室、洗手间、导管冲洗间、敷料器械准备间;

非限制区包括更衣室、办公室、候诊室、污物处理间。

3、设医务人员通道、手术患者通道及污染通道。卫生间要远离机房、控制室、计算

机室，有利于保持机房的湿度在正常范围内。

二、环境管理要求

1、日常清洁工作：手术室内物品必须保持整洁无尘，地面清洁无污渍。每次手术前

后用清水湿式擦拭各种设施物表、地面，局部被患者体液、血液、分泌物、排泄物污

染时，量小于10ml时可用清水擦拭干净，再用500T000mg/L含氯消毒液擦拭消毒;量

大于10ml时，先将污染物、排泄物吸附掉后再清洁和消毒。辅助用房及走廊每日湿扫

2次。

2、不同区域的保洁工作（抹布、拖把）应分开使用，每次用后清洁消毒后悬挂晾干

（最好使用不易掉纤维的织物）。

3、接送患者推车每日清洁消毒，车上物品保持清洁，被污染及时更换。

4、配备与手术间大小相匹配的循环风动态空气消毒机，每日2次消毒，并记录。每

周对室内物表、门窗、动杰消毒机风口彻底清洁，每月清洗动态空气消毒机滤网和空

调滤网。

5、肿瘤患者介入手术最好与心脏介入手术分室进行，不能分室的应分时段进行。

三、工作人员感染管理要求

1、凡进入介入手术室的工作人员必须换鞋、更衣、戴帽子，进入无菌区戴口罩，要

做好自身防护。

2、患者入室应在清洁区换鞋或由推车经患者通道进入手术间。

3、限制其他人员进入，患有上呼吸道感染、皮肤叱脓性感染或其他传染病的工作人

员不得进入手术室。

4、手术者操作前应严格按照外科洗手法洗手，手术时严格执行无菌操作规程，其他

人员做好卫生洗手;不应再手术者背后传递器械和用物，坠落在手术器械台面以下的器

械和物品应视为污染。

5、手术结束后，脱下手套、手术衣放到指定位置，洗手后离开。

6、使用后铅衣用95%酒精碰擦，有污染物及血渍时用500>ng/L含氯消毒液擦拭消毒。

7、按照规范要求做好终末处理，进行医疗废物的分类收集、每天交接登记。

8、有传染病或需隔离的患者尽量使用一次性用品，按照其疾病的隔离要求采取相应

的隔离措施。手术结束后按照《医疗机构消毒技术规范》做好物品、环境的消毒处理。

四、手术器械及一次性物品管理

1、所有器械包、敷料必须由消毒供应中心进行清洗消毒，严禁采用浸泡消毒方法灭

菌。

2、无菌物品包和一次性用品分类放置，确保在灭菌有效期内。

3、医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性、包外化学指示胶带、

包内指示卡和灭菌有效日期，如有疑问不得随便使用。

4、所有灭菌手术器械包外信息、植入物（支架、起搏器等）使用后有关条码应贴于病

历便于追溯。

5、凡一次性无菌物品必须由医院统一采购，包装符合要求，有灭菌方法、批号、有

效期标识，一次性物品应当一次性使用，不得重复使用。

6、一次性物品存放要求：放置在阴凉干燥的货架上，距地面220cm,距墙壁25cm,

距屋顶250cm。

7、导管分类放于专用柜内，专人保管，做好登记，使用后导管作为感染性废物放入

黄色垃圾袋内焚烧处理。

五、监测和记录

1、使用含氯消毒剂浸泡毛巾、湿化瓶、吸引瓶等应当每天更换、测试含氯浓度并记

录。

2、每季度进行手术间空气菌落数，医务人员手表面、物表菌落数、使用中消毒液染

菌量监测并记录。

3、科室内成立感控小组，每月有质量检查记录，每季度有活动记录和感染管理知识

培训记录。

4、有空气循