老年人髋部骨折的治疗及护理

老年髋部骨折的治疗及护理

复旦大学附属浦东医院

WHO:大于65岁（中国：大于60岁）股骨颈骨折股骨转子间骨折（股骨转子下骨折）老年髋部骨折定义

据估计在1990年全世界范围内髋部骨折约有166万例，由于老年人口的增长，到2050年这一数字将上升到626万例；发病率高，老年常见，尤以绝经后女性居多（骨质疏松）,多为间接暴力引起——低能量损伤；CooperC,CampionG,MeltonLJ3rd.Hipfracturesintheelderly:aworld-wideprojection.OsteoporosInt.1992Nov;2(6):285-9.MalikAA,KellP,KhanWS,IhsanKM,DunkowPet；Surgicalmanagementoffracturedneckoffemur；JPerioperPract.2009Mar;19(3):100-4.流行病学中国老年髋部骨折患者预计每年超过100万例70%以上为老年人，由轻微暴力造成常合并多种并发症。20%的患者会在一年内死亡，20%将在一年内再次发生骨折，10-15%出院后必需长期护理，25-35%出院后日常生活不能自理。流行病学头：呈球形，软骨覆盖，圆韧带附着于股骨头凹颈：连接头和粗隆的狭窄部髋臼：球凹形，髂、坐、耻的结合部，内下方有圆韧带附着关节囊及韧带解剖髋关节由股骨头、股骨颈、髋臼组成旋股内侧动脉损伤是导致股骨头坏死的重要因素①小圆动脉：闭孔动脉分支，股骨头圆韧带，1/20②股骨干滋养动脉升支③关节囊外动脉环：旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基底部形成动脉环，是主要血液供给来源，2/3－4/5解剖危险因素

骨质疏松内分泌紊乱运动功能障碍骨质疏松内分泌因素运动功能障碍肌肉骨骼退变感官反应迟钝偏瘫晕厥治疗选择：保守治疗还是手术治疗？

评估，评估，还是评估

心血管系统评估呼吸系统评估肾脏功能评估肝脏功能评估糖皮质激素替代治疗的评估营养状况的评估精神状态和伤前功能的评估实验室检查评估保守治疗卧床丁字鞋固定专业护理团队支持手术方案的选择年龄年轻OR年老？骨折类型哪一类Garden分型或Pauwels分型预后更好？骨密度/骨质量高OR低?术前状况如酗酒、激素使用史、类风湿性关节炎、肾衰等股骨颈骨折

非移位股骨颈骨折（GardenⅠ型、Ⅱ型）：

三枚空心螺钉内固定

移位股骨颈骨折（GardenⅢ型、Ⅳ型）：

①预计寿命长者：全髋关节置换术

②预计寿命不长或年龄>75岁，且骨质条件较好，未合并骨关节炎者

人工股骨头置换术手术方案的选择

全身情况相对稳定时应尽早手术治疗，急诊手术伤后24-48小时内手术,并发症及死亡率相对较少伤后3-7天内出现肺部并发症预后较差，手术风险明显增高伤后7天内未出现心肺并发症，手术耐受性好，预后较好手术时机选择空心钉内固定OakeyJW,StoverMD,SummersHD,SartoriM,HaveyRM,PatwardhanAG.Doesscrewconfigurationaffectsubtrochantericfractureafterfemoralneckfixation?Clin

Orthop

RelatRes.2006Feb;443:302-6.研究证明，空心钉构型应呈倒三角或倒“品”字形平行髋关节置换术一、固定材料的选择金属-超高分子聚乙烯假体金属-金属假体陶瓷-陶瓷假体非骨水泥型假体骨水泥型假体经过30多年的临床应用取代主流二、假体材料的选择目前最流行的材料组合模式抗磨损最好，但价格偏高金属离引起的并发症增加三、假体类型的选择标准柄假体短柄假体长柄假体在临床中逐步被接受并应用主要用于髋关节翻修髋关节置换术三、假体类型的选择短柄髋传统髋保全了股骨颈、距，减少了假体松动或下陷的机会和程度切除正常的股骨颈为翻修提供了较好的骨质基础骨质保留相对较少重建了髋关节的生理性机制，使关节和周围的肌肉达到很好的平衡髋关节的生理性机制改变有效避免了股骨近端的应力遮挡存在股骨近端的应力遮挡保留股骨颈周围的血供营养，使骨质和假体结合性提高破坏了股骨颈周围的血供营养手术创伤小、出血少、时间短、术后患者恢复较快相对不具备短柄髋的优势髋关节置换术四、手术方式1、微创全髋关节置换术2、髋关节表面置换术股骨头部分表面置换术股骨头表面置换术全髋关节表面置换术DAA(DirectAnteriorApproach）SuperPath（SupercapsularPercutanouslyAssistedTotalHip）3、常规入路髋关节置换术髋关节置换术微创全髋关节置换术1、微创全髋关节置换术

DAA：

由1881年德国医生CarlHueter首次描述，期间手术技术不断改进，直到2009才被广大关节外科医生关注及应用。目前国内主流的微创全髋置换手术方式

SupercapsularPercutanouslyAssistedTotalHip经皮穿刺辅助，保留关节囊，全髋关节置换手术（2011年由JamesChow首次报道）JamesChow1、微创全髋关节置换术

微创全髋关节置换术髓关节表面置换的优点：保留了大部分股骨头，为翻修手术保留了足够的骨质股骨头假体直径较大，减少了术后脱位的发生率保持了股骨正常的应力传导，减少了由于应力传递改变引起的全髓关节置换术后疼痛金属假体更为耐磨，使假体使用寿命增加2、髋关节表面置换术

髋关节表面置换术手术适应证：壮年的髋关节骨性关节炎仅有关节面破坏、疼痛较重伴功能障碍，影响日常生活者股骨头缺血性坏死，股骨颈破坏不多者手术禁忌证：类风湿性关节炎，强直疼痛、多关节受累者髋关节化脓性感染，股骨头广泛坏死，骨质重度疏松，股骨头、颈或臼缺损或破坏过多者2、髋关节表面置换术

髋关节表面置换术SuperPath2003年：Murphy等

SuperCapsular-SuperCap2004年：Penenberg等

percutaneously-assistedtotalhip,PATH)2010年：Chow等

SuperPath

SupercapsularPercutanouslyAssistedTotalHip经皮穿刺辅助，保留关节囊，全髋关节置换手术SuperPath入路半髋置换效果如何？

SuperPath半髋置换手术方法股骨颈拉钩↓↓↓臀中肌臀小肌梨状肌关节囊大粗隆完整保留关节囊病例女性，84岁，术前骨盆X线片示左股骨颈骨折（A）；微创SuperPath入路左人工股骨头置换术后2d骨盆X线片（B）；手术切口长约8cm（C）；术后2d可辅助下行负重活动（D）；术后6个月随访患肢功能（E）半髋与全髋

关节置换适应症对于内固定治疗可能预后不好的病例如老年人群，GardenⅢ或Ⅳ型，pauwels3型，骨质疏松，伤前伴有OA、RA，酗酒、激素使用史等患者，应考虑关节置换，以减少并发症和再手术率。

半髋＞全髋脱位率低手术时间短，出血少技术要求较全髋低花费少全髋＞半髋再次手术率低明显改善功能提高生活质量一次手术效果研究内固定VS半髋VS全髋Skinner等对278名移位的股骨颈骨折病人随机进行吧闭合空心钉内固定、半髋或全髋置换。术后1年死亡率（25%）相同。内固定组的翻修率最高（25%）。全髋组疼痛缓解最明显，活动能力最好。SkinnerP,RileyD,ElleryJ,BeaumontA,CoumineR,ShafighianB.Displacedsubcapitalfracturesofthefemur:aprospectiverandomizedcomparisonofinternalfixation,hemiarthroplastyandtotalhipreplacement.Injury.并发症骨不连股骨头坏死假体周围骨折假体松动感染并发症术前良好评估，术中精细操作，术后完善护理Evans

分型Ⅰ型：单纯转子间骨折，无移位Ⅱ型：移位，但股骨距完整

Ⅲ型：3部分骨折合并大转子骨折Ⅳ型：3部分骨折合并小转子粉碎骨折Ⅴ型：Ⅲ型+Ⅳ型R型:为反转子间骨折AO分型A1型：单两部分骨折，大粗隆外侧皮质完整，内侧皮质仍有良好支撑A2型：粉碎骨折，内侧和后方骨皮质在数个平面上撕裂，小转子粉碎，但外侧皮质仍良好A3型：骨折线经过外侧及内侧皮质，股骨转子间骨折外侧皮质断裂，逆向骨折骨折分型股骨粗隆间骨折保守治疗并发症多，早期手术已成为共识治疗原则：坚强固定早期下地避免长期卧床带来的各种并发症治疗原则手术治疗关节置换内固定外固定架髓内固定髓外固定DHS内固定经皮加压钢板（PCCP）锁定接骨板内固定Gamma钉股骨近端髓内钉（PFN）股骨近端抗旋髓内钉（PFNA）INTERTAN髓内钉治疗方法外固定架1、适应症严重多发创伤老年体弱多病2、特点手术时间短，创伤小稳定型骨折——疗效肯定随着外固定架技术的改进可能成为治疗粗隆间骨折的有效方法之一Tomak

Y,etal.Injury.2005May;36(5):635-43Petsatodis,etal.JOrthoopTrauma2011Apr;25(4):218-32DHS内固定波兰Pohl于1951年设计1955年Schumpelik开始应用于治疗股骨转子间骨折

经瑞士国际内固定学会（AO/ASIF）改进为动力髋螺钉（Dynamichipscrew）治疗稳定性转子间骨折疗效肯定A1型、A2.1型（EvansⅠ、Ⅱ型及部分Ⅲ型）容易失败的骨折不稳定性骨折反转子间骨折伴严重的骨质疏松的骨折

经皮加压钢板PCCPGotfried于1997年设计了PCCP双轴固定，有效防旋微创植入，创伤小套筒与钢板锁定，可重建外侧壁内侧柱螺钉提供了一定程度的内侧支撑作用可用于不稳定骨折GotfriedY.JOrthopTrauma.2000,14(7):490-495股骨近端锁定解剖板21世纪初发明了股骨近端锁定解剖板，它是在锁定钢板的原理基础上，根据股骨近端解剖形态而设计的。1、靠螺钉帽的阳螺纹与钢板螺钉孔阴螺纹之间良好匹配，2、螺钉呈放散状锁入股骨颈，可以很好地防控股骨颈旋转以及维持颈干角稳定3、容易造成应力集中，存在近端螺钉和钢板断裂的风险Gamma钉内固定DHS与带锁髓内钉结合的产物，具有力臂短、弯距小、滑动加压的优点——1990年Grosse等首先报道应用Gamma钉治疗股骨粗隆间骨折远端交锁钉与主钉远端距离过短，股骨干应力集中，可发生交锁钉附近的股骨干骨折近端仅一枚拉力钉，抗旋较差1996年，AO在Gamma钉的基础上设计出PFN国人身材矮小、股骨颈短细，经常出现两枚螺钉置入困难，而且反复调整螺钉位置还可造成股骨颈骨量的丢失，加上老年骨质疏松性因素，造成了螺钉切割股骨颈或螺钉脱出的潜在风险。

PFN髓内固定基于PFN的弊端，近年AO设计了对PFN改良的股骨近端防旋交锁髓内钉（PFN-