医疗文书档案管理制度

医疗文书档案管理制度第一章总则第一条目的和依据为了规范医院的文书档案管理工作，确保医疗过程的真实、准确和完整记录，保障医疗安全和医疗质量，提高医院管理水平，在法律、法规、规章的基础上，订立本《医疗文书档案管理制度》。第二条适用范围本制度适用于本医院的全部临床一线部门的医疗文书档案管理工作。第三条术语解释医疗文书：指以文字、符号、图表、影像等形式记录和保管的医疗相关信息的文件、资料。文书档案：指医院内记录和保管医疗活动信息的档案文件、册册、卷宗和电子文件。第二章医疗文书档案的分类和要求第四条分类原则医院的医疗文书档案依照内容、用途和保管期限分为三类：病历档案、其他非病历医疗文书档案和统计档案。第五条病历档案的要求病历档案是医院最紧要的医疗文书档案，要求依照病人个案建立、管理和保管。建立病历档案时，必需真实、准确、完整地记录患者的个人信息、病史、诊断、治疗过程和效果等。病历档案必需由主治医生负责，并依照规定的流程完成书写、签名和归档工作。病历档案应当通过合法合规的方式保管，并定期进行备份和存档。第六条其他非病历医疗文书档案的要求其他非病历医疗文书档案包含检验报告、手术记录、护理记录、医嘱单等，要求真实、准确、完整地记录医疗活动信息。其他非病历医疗文书档案由相应的医务人员负责，审查后由主治医生签名，并依照规定的流程完成归档工作。其他非病历医疗文书档案应当依照规定的时间保管，确保其可追溯和溯源。第七条统计档案的要求统计档案包含医院的各项统计数据、报表、分析和评估等，其内容涉及医院的发展和管理。统计档案由医务部门负责录入、统计和分析，并依照规定的时间保管和备份。第三章医疗文书档案的管理流程第八条建档流程病历档案的建立由接诊医生负责，必需在第一次接诊后的24小时内完成建档。建档的内容必需真实、准确、完整，并经过患者本人或其近亲属确实认。第九条记录流程医生在进行临床工作过程中，必需依照规定的格式、内容和要求进行书写，保证记录的真实、准确和完整。医生的记录必需经过本科医生或主治医生的审核和签名。第十条归档流程医疗文书档案必需经过主治医生签名后，交由医务科人员进行归档工作。归档必需依照病历档案、其他非病历医疗文书档案和统计档案的要求进行。归档的档案必需安全、可靠，能够长期保管，并依照规定的时间和流程进行备份和存档。第十一条查询流程医务人员查询医疗文书档案时，必需出示合法的身份证明，并依照规定的流程、权限和时间范围进行查询。医务人员查询医疗文书档案的目的必需符合法律、法规和伦理要求，严禁滥用和泄露患者的个人隐私和医疗信息。第十二条延迟归档的处理假如医务人员因特殊情况无法及时完成文书归档工作，必需及时向上级报告，并依照规定的程序和时间补齐归档工作。对于延迟归档的医疗文书档案，医务部门要进行跟踪和监督，确保归档的完整和准确。第四章医疗文书档案的安全与保密第十三条安全要求医疗文书档案必需妥当保管，严禁遗失、损坏或被偷窃。医疗文书档案的存储环境必需符合规定的要求，包含温度、湿度、防火和防尘等。第十四条保密要求医务人员必需严格遵守医疗文书档案的保密要求，不得泄露患者的个人隐私和医疗信息。医务人员查询医疗文书档案时，必需依照规定的权限和流程进行，严禁滥用查询权限取得患者隐私和医疗信息。第十五条电子文书档案的安全与保密电子文书档案必需采取合适的技术手段和措施保障其安全性和完整性。电子文书档案的访问和查询必需受到严格掌控，只限于合法授权的医务人员进行。第五章后期第十六条教育培训医院必需定期组织医务人员关于医疗文书档案管理的培训和教育。医务人员参加培训和教育后，必需依照要求运用所学知识和技能进行医疗文书档案管理工作。第十七条监督检查医院要建立医疗文书档案管理的监督检查制度，确保文书档案管理的规范和有效。监督检查必需定期进行，包含对医疗文书档案的维护、归档和安全等方面的检查。第十八条惩罚与嘉奖对于违反医疗文书档案管理制度的医务人员，医院将予以相应的纪律处分。对于优秀的医务人员和部门，医院将予以相应的嘉奖和表扬。第六章附则第十九条其他规定各临床一线部门可以依据实际情况订立相应的增补规定，但必需符合本制度的方针和要求。本制度的解释权归本医院全部，如有需要，将依据实际情况进行修订和