正常孕产妇处理-正常分娩的护理（产科护理课件）

分类01单脐动脉02常见脐带异常脐带附着异常03脐带过长过短04脐带扭转缩窄05脐带缠绕0501分类分类脐带发育异常脐带长度异常脐带附着异常脐带机械性疾病脐带血管性疾病脐带血管瘤02单脐动脉单脐动脉正常情况下，胎儿的脐带血管有2条脐动脉，1条脐静脉。而胎儿只有1条脐动脉,1条静脉叫做单脐动脉。部分单脐动脉与胎儿畸形共存，单脐动脉容易发生早产，同时FGR的发生率也较高。单脐动脉应视为“高危”妊娠进行严密的产科评价和随访观察，因为这些胎儿有先心病，早产、体重低，缺氧。诊断：产前超声。必要时行MRI或羊水、脐血穿刺。03脐带附着异常脐带附着异常脐带帆状附着：脐带附着于胎膜上，脐带血管通过羊膜与绒毛膜进入胎盘。球拍状胎盘：脐带附着于胎盘边缘。脐带帆状附着时，血管跨过宫颈内口位于胎先露部前方时，称为前置血管。当胎膜破裂时，血管破裂出血，出血量达200－300ml时可导致胎儿死亡。临床表现为胎膜破裂时无痛性阴道流血04脐带过长或过短脐带过长或过短正常脐带长度30-100cm之间。脐带过短:短于30cm.。危害：1.胎心异常；2.胎盘早剥；3.产程延长（第二产程多见）。脐带过长：超过100cm。危害：易造成缠绕、打结、脱垂、受压。安全长度:胎盘附着处→外阴。脐带真结

脐带打结有假结与真结两种。假结一般无大危害。真结是胎儿在运动时穿过一圈脐带形成，发生率0.05%～1%。多在妊娠3-4个月间发生，可致胎死宫内多见于羊水过多、脐带过长、单羊膜囊双胎及胎动过频。05脐带扭转、缩窄脐带扭转、缩窄二者并存正常脐带平均扭转2转/10cm，使脐血管的走行呈螺旋状脐带扭转≥3转/10cm称为脐带过度扭转脐带扭转≤1转/10cm称为脐带扭转不足缩窄多位于近胎儿腹部段，常与脐带过长、脐带过度扭转相关。严重时可阻断脐带血流致胎儿死亡。06脐带缠绕脐带缠绕脐带围绕胎儿颈部、四肢或躯干者。占分娩总数的20%~25%。脐绕颈最为多见，对胎儿的影响与缠绕松紧、周数、脐带长短有关。表现：胎先露部下降受阻胎儿窘迫B超是最有效的诊断方法临产前若诊断脐带缠绕，应在分娩过程中加强监护，一旦出现胎儿窘迫及其它异常情况，及时处理。正常分娩常见胎盘异常0101常见胎盘异常正常胎盘

受精的卵由输卵管下部进入子宫，并种殖在子宫内膜上；卵发育成胚胎，周围的子宫膜继续发育为蜕膜，母体的底蜕膜和胎儿的叶状绒毛膜结合而成胎盘。胎盘异常胎盘发育异常循环障碍引起的病变胎盘肿瘤基本病理类型多叶胎盘，多部胎盘及副胎盘

发生的原因不清楚，可能与绒毛膜发育异常或退化异常所致。双叶胎盘复胎盘三叶胎盘副胎盘临床意义常导致晚期流产、早产，副胎盘常并发前置血管出血致胎儿死亡；2、胎盘形态异常分娩时易发生胎盘剥离不全、胎盘胎膜残留、产后出血及感染。环状胎盘或带状胎盘

胎盘发育成围绕孕囊形成一个环装，于子宫底及子宫颈两级胎膜。部分为一个不完整的环，胎盘在平面上展开成肾形。分为完全性和不完全性，后者的胎盘组织小部分萎缩，但血管环是完整的，一般认为是一种返祖现象。临床意义

由于孕卵着床过深或过浅，可引起产前和产后出血，胎盘循环不足以致胎儿生长受限及早产，产后易导致胎盘残留。因此，产后检查胎盘有异常及缺损时应详细记录，必要时清宫。膜状胎盘及弥漫性胎盘

胎盘超薄超阔，其厚度仅有0.5cm，类似薄膜。可以部粉膜状，膜可较厚。

其形成机制是由于包蜕膜血运丰富以致平滑绒毛膜布退化。临床意义：常引起从妊娠早期开始的反复性阴道流血、流产、早产、产后出血、胎盘粘连。膜状胎盘总是同时为前置胎盘，每例均有反复产前出血，还可伴发流产、早产、胎儿体重过低、产后出血、胎盘粘连以致临床需徒手剥离胎盘或切除子宫。轮廓胎盘及有缘胎盘

胎盘的胎儿面边缘部分或完整地围有一黄白色环形皱褶，环的宽度不等（一般约1cm），在皱褶内缘下为一环形壁龛，可见脐血管终止于环的内缘，即为轮廓胎盘。

若此环紧靠胎盘边缘，平坦或略高起，则称有缘胎盘，两者可混合存在，亦即一个胎盘的黄白色环，可部分呈皱褶状，部分不呈皱褶状。筛状胎盘极为罕见，胎盘中心缺少一小叶绒毛，但还有绒毛膜板。临床意义：可能误认为胎盘小叶不全，而进行不必要的子宫探查。绒毛膜周围大量纤维蛋白沉积

与血液凝固功能有关，有些病理状态可加重纤维蛋白沉积，如重症妊娠高血压疾病，过期妊娠。临床意义：一般不影响胎盘功能，除非有血栓形成时会影响胎儿的物质交换。底蜕膜血肿及边缘蛻膜血肿

又称胎盘后血肿，发生原因不清楚，可能与动脉痉挛及静脉回流受阻有关。边缘性蜕膜血肿可能与胎盘发育异常及胎盘剥离有关。临床意义：小的血肿对母胎影响不大，大的血肿会危及胎儿安全，甚至发生子宫胎盘卒中，严重导致DIC及产后出血。胎盘梗死进入绒毛间隙的母体血流被阻断所引起的局部缺血坏死病灶。多因孕妇全身性或局部性血管病变使蜕膜螺旋动脉痉挛、狭窄或闭锁引起。多见于妊娠期高血压疾病，慢性肾炎及糖尿病孕妇胎盘中。可单个或多个病灶。临床意义：梗死面积<5%一般不会影响胎盘功能,>10%可能影响胎儿安危。因此对高危孕妇应进行孕期常规B超及胎心监护。羊膜下绒毛膜囊肿

胎盘非循环障碍引起的病变，羊膜下绒毛膜囊肿位于胎盘胎儿前面，在羊膜和绒毛膜血管下，这种小囊肿一般不影响胎盘功能。绒毛膜血管瘤

良性血管瘤，发病率仅为0.7%~1.6%。多为单个病灶，大小不一。临床意义：病变早期肿瘤体积较小不影响胎盘功能，不需处理。当变大对脐血管产生压迫时，可出现羊水增多，胎儿水肿、窒息甚至死亡，应适时终止妊娠。胎盘钙化最常见的胎盘形态变化，由纤维素及钙盐沉积而成。胎盘钙化多为生理性改变，伴随年龄增加而增加，36周逐渐明显。也是B超诊断胎盘成熟标志之一。分娩概述01定义及发展史02分娩镇痛出生缺陷的三级预防02镇痛分娩的选择0202定义与发展史分娩镇痛势在必行给产妇无痛分娩的权利38无痛的定义：几乎不痛，但能感受到宫缩压迫感。早期（第一产程）应达到胸10平面，

晚期（第一产程末）需要骶部的镇痛。“分娩镇痛”又称为“无痛分娩”分娩镇痛历史1880年笑气用于分娩镇痛。1938年美国医生首先将硬膜外用于分娩镇痛。1979年欧洲提出硬膜外麻醉是分娩镇痛最有效的方法。1988年硬膜外自控镇痛技术用于分娩镇痛。39分娩镇痛历史1846年10月，英国乙醚麻醉。现代麻醉开始1847年1月，乙醚分娩镇痛，最早分娩镇痛的尝试1835年，英国的维多利亚女王在JohnSnow医师的帮助下无痛顺产下王子（最有影响力的分娩镇痛）40国内外分娩镇痛的现状41发达国家中国美国＞85%北京大学第一医院45%英国＞90%北京妇产医院30%法国儒勒∙凡尔纳大学妇产医院96%全国则不足1%国内外剖宫产的现状美国——85％产妇分娩时做到分娩镇痛，剖宫产率10-20％。英国——1970后分娩镇痛达98％，1999年剖宫产率18.5％。加拿大剖宫产率：19％。日本剖宫产率：7.3％。我国的分娩镇痛率不足1％，而剖宫产率高达50％，甚至更高80%以上。42WHO倡导的剖宫产率15％分娩镇痛的方法43分娩镇痛的方法镇痛的有效率非药物精神安慰法10%水下分娩不确切针刺镇痛不确切药物吸入镇痛（N2O）50%阿片类药品50〜60%会阴神经阻滞局限椎管内连续硬膜外麻醉、CSEA＞95%理想的分娩镇痛1992安全，对母婴影响小给药途径可靠，起效快、效果可靠，能满足整个产程的镇痛需求避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动产妇清醒，可参与并配合分娩过程必要时可满足剖宫产手术的要求28分娩概述01定义及发展史02分娩镇痛出生缺陷的三级预防02镇痛分娩的选择0203分娩镇痛的选择硬膜外分娩镇痛阻滞技术：最安全、最有效、使用最广泛的“分娩镇痛方式”可行走的“分娩镇痛方式”穿刺间隙的选择：L2、347硬膜外分娩镇痛的时机RCT：对于自然发动的产程、器械助产和剖宫产而言，无论是早期给药（宫口＜4或5cm）还是晚期给药（宫口＞4或5cm），硬膜外镇痛的时机对于产程结局的影响并不明确另一项根据宫口扩张程度给药（宫口＜2cm组，宫口＞2cm组）的RCT研究，也认为时机对产程结局影响的证据不确切对未发现早期镇痛会增加剖宫产率48专家顾问和ASA会员强烈赞同如果可能，尽量在产程早期为产妇提供椎管内镇痛（如宫口＜5cm）因人而异，提供个体化的椎管内镇痛不刻板的强调宫口扩张度而延迟椎管内镇痛给药硬膜外镇痛的常用药物局麻类：布比卡因，罗哌卡因（罗哌的药效相当于布比/0.6<硬膜外>）阿片类：芬太尼，舒芬太尼维持剂量：6〜15ml/h49药物浓度局麻类布比卡因0.05〜0.1%罗哌卡因0.08〜0.2%阿片类芬太尼1.5〜3μg/ml舒芬太尼0.2〜0.33μg/ml专家顾问和ASA会员强烈赞同稀释局麻药和阿片类药物的浓度，以尽可能减少运动阻滞硬膜外镇痛的效果RCT：硬膜外局麻药联合阿片类镇痛优于单用同等浓度的局麻药的镇痛效果；但对自发分娩率、低血压、瘙痒和1分钟Apgar评分的影响尚无定论RCT：比较了连续硬膜外镇痛低浓度局麻药联合阿片类与较高浓度局麻药不联合阿片类两组对于镇痛效率、产程长短的影响，未得到确切结论RCT：未能揭示这两组对于自发分娩和新生儿Apgar评分的影响有何不同低浓度的局麻镇痛可降低运动阻滞的发生率50硬膜外镇痛的效果现有文献尚不足以判断硬膜外局麻药联合阿片类对于产妇其他临床结局的影响（如低血压、恶心、瘙痒、呼吸窘迫以及尿潴留）患者自控硬膜外镇痛（PCEA）与联合硬膜外输注（CIE）相比，前者使用的镇痛剂更少；但在产程长短、产式、运动阻滞、1分钟/5分钟Apgar评分方面，尚无法评定这两种方法的差异联合背景输注量的PCEA镇痛效果优于无背景输注量的PCEA，但两者对产式和运动阻滞发生率影响不明51硬膜外镇痛的并发症52镇痛不全1/8阻滞失败1/20穿刺后头痛1/100短暂性感觉神经损伤1/1000永久性神经损伤1/13000硬膜外脓肿1/50000脑膜炎1/100000硬膜外血肿1/170000运动神经损伤1/250000硬膜外镇痛的疑难排解

（“美国无痛分娩中国行”观点）53镇痛不全1.第一产程中双侧躯体感觉平面低于胸10，追加0.2%罗哌卡因10～12ml，微泵调高3～4ml/小时2.按1给予0.2%罗哌卡因后，双侧躯体感觉平面在胸10、镇痛仍不全者，则考虑重新置管，微泵改成0.2%罗哌卡因10～12ml+2μg/ml芬太尼3.斑块型“镇痛不全”：卧于痛侧位；追加0.2%罗哌卡因8～10ml；调高微泵2～3ml/小时4.“腰背痛”常见于胎儿枕后位：追加50μg(1ml)芬太尼+0.2%罗哌卡因10ml；改成微泵0.2%罗哌卡因+2μg/ml芬太尼15～18ml/小时5.

第二产程镇痛不全：产妇坐起（半坐式分娩），追加0.2%罗哌卡因7～10ml；调高微泵3～4ml/小时硬膜外导管移位（产妇对平面感觉不清楚）追加2%氯普鲁卡因8～10ml或1%利多卡因8～10ml，5分钟内均应起效；否则重新置管，切忌拖延误事低血压-收缩压低于100mmHg或20%的基础收缩压快速输晶体液静注麻黄素6～12mg或新福林100μg争取时间硬膜外镇痛的疑难排解

（“美国中国行无痛分娩”观点）54分娩镇痛后15～30分钟的胎心过缓1.查感觉平面排除高位或全脊髓麻醉2.排除低血压3.左侧卧位4.加快静脉输液速度5.给氧6.静注麻黄素5～10mg（即使产妇血压正常）5.

暂停催产素6.考虑硝酸甘油100μg静注或硝酸甘油片0.8mg舌下含服，或特布他林（β2肾上腺素受体激动剂）0.25mg皮下注射，以减缓宫缩硬膜外镇痛的疑难排解

（“美国无痛分娩中国行”观点）55分娩镇痛与产程硬膜外镇痛延长产程，尤其延长第二产程（平均延长15分钟），但不增加平均剖宫产率，明显降低社会因素手术率，对分娩结局无影响，用分娩镇痛是安全的56硬膜外镇痛组未行硬膜外镇痛组初产妇4h3h经产妇3h2h分娩镇痛的配备及职责人性化服务：麻醉医师+助产士+产科医生麻醉医师：24小时住产房助产士：宣传+通知+配合+监护产科医生：支持+配合操作场所：无菌房间，备监护设备、抢救设备、麻醉药品、新生儿复苏药品57分娩镇痛流程(重庆市妇幼保健院)5859向患者/家属介绍PCEA，充分沟通后在分娩镇痛麻醉同意书上签字由专职麻醉医师按照拟定的药物配方配置药液排除空气，检查泵是否运转正常并设置各项参数麻醉医师在泵上标明患者姓名、床号及PCA的方式，置泵时核对患者信息无误，随后填写PCA观察记录表并签字执行24小时值班制和每天随访2次，评价镇痛效果、生命体征并及时处理不良反应并做好记录PCA治疗结束后将记录单放置病例中，取下镇痛泵并在镇痛泵记录本上做好登记分娩镇痛流程(重庆市妇幼保健院)2016年中国最新分娩镇痛

专家共识原则：遵循自愿、安全的原则，以达到最大程度地降低产妇产痛，最小程度地影响母婴结局为目的。分娩镇痛首选椎管内分娩镇痛(包括连续硬膜外镇痛和腰-硬联合镇痛)。当产妇存在椎管内镇痛禁忌证时，在产妇强烈要求实施分娩镇痛情况下，根据医院条件可酌情选择静脉分娩镇痛方法，但必须加强监测和管理，以防危险情况发生。本共识主要针对椎管内分娩镇痛。产妇的评估：分娩镇痛前对产妇系统的评估是保证镇痛安全及顺利实施的基础。从病史、体格检查、相关实验室检查三方面评估。602016年中国最新分娩镇痛

专家共识流程：61产妇提出镇痛要求产科医生、助产士评估麻醉医师评估拟定镇痛方式、告知相关事项及风险签订分娩镇痛知情同意书和相关医疗文件准备相关物品、药品、设备助产士开放静脉通道在无菌房间监护下规范实施椎管内操作分娩镇痛管理（观察生命体征、VAS、Bromage评分）分娩结束后助产师观察2小时无异常情况返回病房随访2016年中国最新分娩镇痛

专家共识实施方法：连续硬膜外镇痛：硬膜外分娩镇痛效果确切、对母婴影响小、产妇清醒能主动配合，是目前应用最为广泛的分娩镇痛方法之一，并且当分娩过程中发生异常情况需实施紧急剖宫产时，可直接用于剖宫产麻醉。腰-硬联合镇痛：腰-硬联合镇痛是蛛网膜下腔镇痛与硬膜外镇痛的结合，此方法集两者之优点，起效迅速、镇痛完善。静脉镇痛：当产妇椎管内分娩镇痛方式存在禁忌时，才选择静脉分娩镇痛，但必须根据医院救治条件选择，特别要在麻醉医师严密监测母体和胎儿的生命体征变化，以防危险情况发生。622016年中国最新分娩镇痛

专家共识危急情况处理：分娩镇痛期间产妇发生下列危急情况之一者，由产科医师决定是否立即启动“即刻剖宫产”流程。产妇心跳骤停；子宫破裂大出血；严重胎儿宫内窘迫；脐带脱垂；羊水栓塞；危及母婴生命安全等情况。632016年中国最新分娩镇痛

专家共识危急情况处理：即刻剖宫产流程：由助产士发出危急信号，通知救治团队(麻醉医师、儿科医师、麻醉护师、手术室护师)，同时安置产妇于左侧卧位，吸氧并转送至产房手术室。麻醉医师在硬膜外导管内快速注入3%氯普鲁卡因10~15ml，快速起效后完成剖宫产手术。没有放置硬膜外导管或产妇情况极为危急时，采用全麻插管，同时立即给予抗酸药，如口服枸橼酸合剂30ml，同时静脉注射胃复安10mg+雷尼替丁50mg。全麻操作流程参照《产科麻醉剖宫产》全麻部分。642016年中国最新分娩镇痛

专家共识危急情况处理：即刻剖宫产流程：由助产士发出危急信号，通知救治团队(麻醉医师、儿科医师、麻醉护师、手术室护师)，同时安置产妇于左侧卧位，吸氧并转送至产房手术室。麻醉医师在硬膜外导管内快速注入3%氯普鲁卡因10~15ml，快速起效后完成剖宫产手术。没有放置硬膜外导管或产妇情况极为危急时，采用全麻插管，同时立即给予抗酸药，如口服枸橼酸合剂30ml，同时静脉注射胃复安10mg+雷尼替丁50mg。全麻操作流程参照《产科麻醉剖宫产》全麻部分。652016年中国最新分娩镇痛

专家共识管理：应建立相关的制度，如分娩镇痛工作制度、麻醉药品及物品管理制度、会诊制度、知情同意制度、报告制度等。加强管理和团队协作（妇产科医生、麻醉医师、麻醉科护士、助产士），方能确保母婴安全。66分娩概述01定义及发展史02分娩镇痛出生缺陷的三级预防02镇痛分娩的选择0201概述阴道分娩69为何不愿意选择阴道试产？怕疼分娩疼痛程度在临床排到第二位阴道分娩70阴道分娩分娩镇痛无镇痛分娩镇痛常见的临床问题卫生宣教：老百姓了解少；孕妇普及知晓率低剖宫产率：分娩镇痛后仍有产妇进展不好的情况转剖宫产镇痛强度：不是使产妇疼痛完全消失，而是保留可以忍受程度的轻微痛感产妇高血压：可降低交感神经兴奋性和外周血管阻力，对高血压的控制有积极协助作用产妇糖尿病：不是分娩镇痛的禁忌，产妇和胎儿无特殊严重情况，可实施。产程延长：目前无定论胎儿安全：分娩镇痛对胎儿无影响哺乳：对哺乳无影响基本方法：药物性镇痛和非药物性镇痛71镇痛效果较差镇痛效果较差镇痛效果较差临床应用受限静脉应用镇痛药有对新生儿呼吸抑制部分出现镇痛不全最常用最成熟效果好分娩镇痛非药物镇痛全身性药物镇痛笑气吸入镇痛硬膜外阻滞镇痛导乐分娩电刺激镇痛拉梅兹分娩镇痛存在椎管内麻醉禁忌、产妇不接受椎管内麻醉需要宫缩前30～40s吸入局麻药+阿片类镇痛药72阴道分娩的过程50多年前的产程图（Friedman,1955）沿用至今73潜伏期（<3cm):8h

活跃期（3-10cm):4h

第二产程：2h阴道分娩的过程第一产程：指从有规律的宫缩到宫口开全。

潜伏期：８小时；活跃期：４小时第二产程：从宫口开全到胎儿娩出，２小时第三产程：从胎儿娩出到胎盘娩出，３０分钟第四产程：产后２小时74阴道分娩的过程新产程标准及处理的专家共识（2014）

以宫口扩张6cm作为活跃期的标志

活跃期停滞的诊断标准：当破膜且宫口扩张≥6cm后，如宫缩正常，则宫口停止扩张≥4h可诊断活跃期停滞;如宫缩欠佳，则宫口停止扩张≥6h可诊断。活跃期停滞可作为剖宫产的指征

第二产程延长的诊断标准：75硬脊膜外麻阻滞未行硬脊膜外麻阻滞初产妇4h3h经产妇3h2h阴道分娩的过程新产程标准及处理的专家共识（2014）

潜伏期延长（初产妇＞20h，经产妇＞14h）不作为剖宫产指征。

引产失败：破膜后且至少给予缩宫素滴注12~18h，方可诊断在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍然有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一产程不作为剖宫产指征。正常情况下，活跃期宫口扩张速度可低至0.5cm/h。活跃期

宫口扩张速度：Friedman产程标准可低至1.2cm/h；

新产程

标准可低至0.5cm/h。12阴道分娩如何选择正确的干预方式？舒适的环境必要的器材舒适的体位适度的镇痛13分娩痛78分娩痛的路径79宫体运动宫体感觉宫颈运动宫颈感觉阴道上部感觉阴道下部感觉外阴部感觉会阴部感觉T5〜T10交感神经T10〜L1交感神经S2〜S4副交感神经S2〜S4脊神经S1〜S4脊神经分娩痛的机制和特点80第一产程由子宫收缩、子宫下段和宫颈进行性扩张引起的疼痛。疼痛主要发生在下腹部和腰部，支配的脊神经主要是T10〜L1第二产程由先露部对会阴部压迫及对骨盆出口及产道的扩张、牵拉为主引起的疼痛。自宫颈扩张的疼痛逐渐减轻而代之以不自主的排便感。特点为疼痛部位确切，集中在阴道、直肠、会阴，性质为刀割样锐痛。支配的脊神经是S2〜S4第三产程（时间30分钟以内）疼痛明显缓解分娩痛的危害导致产程停滞产程停滞可以导致母亲衰竭、胎儿窘迫，剖宫产率增加分娩痛的恐惧导致剖宫产率的增加第一产程的剧烈疼痛是发生产后精神创伤的独立精神因素81分娩痛对母子的影响MaternalResponsestoLaborPain82产痛引起的大脑皮质的影响：对疼痛的感受恐惧和焦虑的程度年龄及其它因素等产痛引起的生理反应：应激激素释放，交感兴奋氧耗量增加，过度通气CO、血管阻力、血压均增加胃排空延迟83分娩痛程度50％的产妇分娩时感到剧烈疼痛，难以忍受。其中20％甚至达到“痛不欲生”的地步。35％产妇感到中等程度疼痛，还可以忍受。15％产妇分娩时轻微疼痛感觉。90％产妇对生产有恐惧感84宫颈裂伤01概念概念初产妇分娩后宫颈两侧常有轻度撕裂，长度<1cm，因胎头的压迫，常伴有水肿，很少出血，产后很快愈合，缩复成横裂形的外口，是妇女已产的标志之一。若长度>1cm，并有出血，成为宫颈裂伤。裂伤常呈纵形，严重者可达穹隆，阴道上段和子宫下段，若累及子宫动脉分支可致大出血或阔韧带血肿。均应缝合。02诊断及处理诊断及处理诊断：胎盘排出后，子宫收缩好，检查胎盘完整，但阴道持续流鲜血，应警惕宫颈及阴道高位裂伤。此时可用阴道拉钩暴露阴道顶端，用两把无齿卵圆钳交替依次钳住子