新生儿肠内营养

新生儿肠内营养新生儿肠内营养1/73肠内营养目标为

到达宫内营养生长速度新生儿肠内营养2/73主要内容早产儿肠道喂养营养需求新生儿肠道发育特点喂养方式和方法配方奶介绍母乳喂养特殊疾病肠内营养营养素添加新生儿肠内营养3/73第一部分新生儿肠内营养4/73早产儿肠道喂养营养需求蛋白质能量碳水化合物脂肪新生儿肠内营养5/73蛋白质早期蛋白质摄入和日后生长相关早期蛋白质摄入能改进神经系统预后为了取得最正确生长,需尤其注意肠内蛋白质摄入胎龄越小早产儿蛋白质需求越高肠道营养中蛋白质需求比静脉营养量要多,因为只有大约85%肠内蛋白质被吸收新生儿肠内营养6/73蛋白质需求加拿大儿科协会

g/kg/d

出生体重<1000g

3.5–4.0

出生体重≥1000g

3.0–3.6生命科学研究室

3.4–4.3AAP营养委员会

3.5–4.0ESPGHAN,

体重<1000g

4.0–4.5

体重1000-1800g

3.5–4.0新生儿肠内营养7/73能量在宫内,胎儿利用糖和氨基酸作为能量起源早产儿需最高蛋白/能量百分比到达最正确生长速率肠道摄入蛋白质/能量:体重增加和身体组成过多能量摄入造成过多脂肪沉积,体重过快生长和预后不良相关肠道喂养早产儿能量需求:110-135kcal/kg/d新生儿肠内营养8/73

kcal/kg/d能量消耗

静息代谢率

40–60

活动

0–5

体温调整

0–5

合成/生长能量消耗

15能量储存

20–30能量释放

15总能量需求

90–120

新生儿肠内营养9/73碳水化合物母乳中碳水化合物主要是乳糖,半量总热卡小肠β-半乳糖苷酶将乳糖水解成葡萄糖和半乳糖早产儿小肠乳糖酶含量较低,能有效消化乳糖早产儿奶中为多聚葡萄糖多聚葡萄糖被α-半乳糖苷酶水解该酶活性比β-半乳糖苷酶更加快到达成人水平早产儿对多聚葡萄糖比乳糖更易吸收多聚葡萄糖增加热卡而不增加渗透压早产儿碳水化合物推荐量为11.6-13.2g/kg/天新生儿肠内营养10/73脂肪早产儿胰腺酶、胆汁酸和脂肪酶含量低母乳有各种脂肪酶:脂蛋白酶、胆盐酯酶和非活性脂肪酶脂肪链长度越短、饱和度越低，吸收越多中链脂肪酸（6-12碳）比长链水解更充分肠道营养脂肪推荐量4.8-6.6g/kg/d，MCFA<40%长久喂养含较高MCFA（>80%）配方乳，可能会造成必需脂肪酸缺乏新生儿肠内营养11/73第二部分新生儿肠内营养12/73早产儿消化系统特点食管呈漏斗状,弹力组织和肌层不够发达,食管下端贲门括约肌发育不成熟-------胃食管返流胃呈水平位,贲门和胃底部肌张力低,胃排空慢,胃窦和十二指肠动力不成熟------胃潴留胃排空和体位原因影响大新生儿肠内营养13/73早产儿肠道相比较长,血管丰富,小肠绒毛发育很好肌层发育差,肠系膜柔软而长,固定差,易发生肠套叠和肠扭转肠壁薄,通透性高,屏障功效差,毒素和过敏原等易于经过肠粘膜吸收进入体内,引发全身性感染和变态反应性疾病小肠动力随胎龄增加,发育和成熟早产儿易发生腹胀、呕吐、胃潴留、排便无规律新生儿肠内营养14/73小肠动力

足月儿From:C.L.Berseth,JPediatr1990;117:777近端十二指肠

十二指肠中段十二指肠远端近端空肠新生儿肠内营养15/73

小肠动力32周早产儿From:C.L.Berseth,JPediatr1990;117:777胃十二指肠结合部

十二指肠中段近端十二指肠远端十二指肠新生儿肠内营养16/73肠道与肠内营养肠道是吸收营养主要场所肠道是主要免疫器官胃肠内营养对生后肠道发育非常主要新生儿肠内营养17/73各种喂养方式小肠质量新生儿7天肠内营养7天肠外营养新生儿肠内营养18/73第三部分新生儿肠内营养19/73胃肠内营养制剂选择母乳:最正确选择配方乳:足月儿奶、早产儿奶、PDF奶水解蛋白配方乳:纽太特、蔼尔舒、纽康特特殊早产儿奶:雅培高蛋白、雅培101

新生儿肠内营养20/73母乳营养丰富:乳清蛋白，钙磷百分比，乳糖，不饱和脂肪酸铁:50%能被婴儿所吸收，母乳含铁量虽不多，吸收最好增强免疫:大量免疫活性物质和各种免疫球蛋白，乳铁蛋白发育智商:氨基酸、不饱和脂肪酸及牛磺酸等，有益于婴儿大脑神经系统发育谷氨酰胺对肠上皮细胞生长很主要，提升早产儿喂养耐受性（因为稳定性问题，配方乳中无）新生儿肠内营养21/73母乳脂肪酶含有对热不稳定性----脂肪充分吸收母乳静置后,脂肪分离,黏附在容器、喂养管壁上-------脂肪丢失,供给能量不足脂肪在母乳中是以脂肪小球形式存在,分布在甘油三酯分子牛乳中缺乏脂肪酶和母乳中独特甘油三酯结构,所以配方乳中较多中链脂肪酸（MCFA）新生儿肠内营养22/7323母乳喂养功效感染率:47%vs29%-Hylanderetal.Pediatrics1998坏死性小肠结肠炎发生率6x↓-Lucasetal.,Lancet1990肠内营养耐受性改进-Schanleretal.,Pediatrics1999出院后再入院率↓-Vohretal,.Pediatrics新生儿肠内营养23/73母乳和配方奶在8岁时预后影响配方奶喂养

母乳喂养

母乳优势言语量表92.0102.110.1行为量表93.2103.310.1整体IQ92.8103.010.2Lucasetal.Lancet1992新生儿肠内营养24/73母乳初乳:产后7天内，量少，较黏稠，色偏黄，脂肪和糖含量较低，含有丰富蛋白质、维生素、生长因子

过渡乳:产后7-14天所分泌乳汁。此阶段乳汁中蛋白质逐步降低，脂肪含量逐步增加成熟乳:产后14天以后所分泌乳汁。呈白色，含蛋白质2-3%，脂肪4%，乳糖8-9%新生儿肠内营养25/73母乳前奶:外观较稀薄，富含水分、蛋白质后奶:外观色白并比较浓稠，富含脂肪、乳糖和其它营养素新生儿肠内营养26/73早产儿母乳蛋白质、脂肪等含量显著高于足月儿母乳初乳脂肪、钙、锌、锰较高,而磷、镁、铁略低母乳喂养早产儿其肠道内乳糖酶含量显著高于配方奶喂养者新生儿肠内营养27/73早产儿母乳供给早产儿母乳和足月儿母乳不一样适合早产儿,降低喂养不耐受冷藏后母乳部分活性细胞降低,脂肪丢失仍不能满足早产儿追赶生长需要母乳强化剂(HMF)使用新生儿肠内营养28/73早产儿人乳中蛋白质含量新生儿肠内营养29/73低出生体重儿母亲母乳中蛋白含量vs.低出生体重儿需求低出生体重儿母亲母乳中蛋白含量vs.低出生体重儿需求生后日龄900g/100kcal30602.834VLBW(<1500g)LBW(<2500)出院后蛋白新生儿肠内营养30/73母乳强化剂（humanmilkfortifier）AAP和ESPGAN一致推荐使用母乳强化剂以确保满足VLBW或ELBW营养需求发达国家使用HMF产品已经有20余年历史新生儿肠内营养31/73母乳强化剂促进生长降低代谢性骨病发生率降低微量元素缺乏症发生不增加危险性在肠道喂养量到达100ml/kg/天,而且日龄超出10天患儿考虑开始添加母乳添加剂新生儿肠内营养32/73100ml早产儿配方乳

母乳强化剂母乳惠氏雀巢早产足月能量(kcal)8380176767蛋白(g)2.12.31.01.40.9脂肪(g)4.54.20.023.94.1碳水化合物(g)8.88.63.36.77.3钙(mg)81122752529磷(mg)4365351314铁(mg)0.821.41.30.120.02维生素A（IU）304256500390维生素D（IU）61521002DHA,AA有有有有新生儿肠内营养33/73我科母乳喂养实施极低出生体重儿或医嘱注意清洁和消毒,每次单独搜集,标示搜集日期和时间冷藏使用期24小时,冷冻使用期3月（解冻后24小时内用完,不能再次冷冻）放置冰块,冷冻运输新生儿肠内营养34/73母亲疾病母乳喂养不主张母乳喂养大三阳艾滋病母乳中药品浓度较高药品（

苯巴比妥、

乙琥胺)心功效不全III-IV巨细胞病毒感染接收放射性治疗乳房局部单纯疱疹感染活动性结核能够母乳喂养小三阳:母乳DNA(-),但乳头皲裂或破溃时需暂停母乳喂养SLE肾脏疾病甲状腺疾病:丙基硫氧嘧啶(PTU):125-300mg/天、他巴唑:<10mg/天相对安全，但需要检测婴儿甲状腺功效；假如无条件随访婴儿，不强调母乳喂养正规治疗后梅毒母亲新生儿肠内营养35/73早产儿配方乳特点蛋白含量高:乳清蛋白热卡高（液量少）脂肪中含30-40%MCT（早产儿胰酶和胆汁分泌不足）乳糖含量低（<34w早产儿肠绒毛乳糖酶活性是足月儿30%）新生儿肠内营养36/73多聚葡萄糖渗透压比乳糖或葡萄糖低脂溶性维生素含量高微量元素和钙，磷含量高渗透压低:210-220mOsm/L（67kcal/100ml)250-270mOsm/L（80kcal/100ml)新生儿肠内营养37/73PDFPretermDischargeFormula营养素介于早产儿奶和足月奶之间

蛋白质含量比足月儿高补充额外锌、铜、钙、磷、叶酸生长满意可换普通奶粉新生儿肠内营养38/73企业早产儿母乳雀巢雅

培惠

氏美赞臣商品名

Pre-NAN尤其能恩SSC68SSC81SSC81高蛋白SSC101高热卡金装爱儿乐金装爱儿加PDF安婴儿A＋能量（kcal）6780688181101837381蛋白质(g)1.42.32.02.42.73.02.11.92.44碳水化合物(g)6.78.67.08.38.17.88.87.58.9脂肪(g)3.94.23.674.384.385.484.53.94.2MCT0％30％

25%

25%

25%

25%

40％维生素A(IU)3902568451008100812503042561016维生素D3(IU)2521011211211506150195钙(mg)251221221451451808158-91134磷(mg)13656880.680.61004334-5367.5铁(mg)0.121.41.21.451.451.80.821.21.5新生儿肠内营养39/73增加热卡能量,只增加碳水化合物和脂肪会造成蛋白质含量显著少于早产儿需要量高热卡喂养（大于24kcal/oz）只在标准配方早产儿奶（或标准强化母乳）喂养下体重增加不满意者需考虑在这些情况下需成份生长而不但仅是体重增加新生儿肠内营养40/73

早产儿配方乳深度水解配方乳80％短肽＋20％AA游离氨基酸每100ml雀巢美赞臣雅培蔼儿舒纽太特纽康特能量（kcal）808181706671蛋白（g)2.32.42.42.11.81.9碳水化合物(g)8.68.98.37.76.88.1脂肪(g)MCT含量4.230％4.150％4.383.640％3.551％3.55％钙（mg)12297145545049维生素D（IU)5281121425252维生素A(IU)2554001008250173263铁(mg）1.41.41.450.890.771.05新生儿肠内营养41/73早产儿出院奶粉选择BW<1000g,weight<5%,BPD,代谢性骨病早产儿奶至>40W,Wt>2KgPDF至9-12月BW>1000g,Wt>5%PDF至9-12月>90%改足月儿奶新生儿肠内营养42/73头围和体重增加与神经系统发育正相关！新生儿肠内营养43/73第四部分新生儿肠内营养44/73微量喂养生后早期给予:总量10-15ml/kg/d微量喂养适合用于极（超）低出生体重儿和病情较危重早产/低出生体重儿

非营养性促进肠道发育、防治废用性萎缩、促进胃肠动力、调整激素分泌、改进肠道血流循环和微生态环境

新生儿肠内营养45/73喂养方式1.经口喂养:34周以上,吸吮/吞咽功能协调2.管饲喂养:（1）适应症:<32周早产儿；机械通气或CPAP；呼吸频率>60次/分；神经系统受损；吸吮/吞咽不协调；危重儿等（2）方式:推注法；间歇输注法；连续输注法

新生儿肠内营养46/73喂养时间开奶时间：以下情况需考虑延迟开奶血流动力学不稳定：扩容、多巴胺>5ug/kg/min、开始使用激素、显著PDA.美林治疗、术后48小时内腹部异常情况：腹胀、肤色异常、外科干预、GI畸形、大量潴留、胃潴留有大量血性和胆汁围产期窒息肺部疾病：机械通气参数较高、氧和不稳定内环境紊乱：低血糖新生儿肠内营养47/73间隔时间:足月儿奶Q3H(5ML倍数)早产儿奶Q2H特殊配方奶粉Q3H/Q2H新生儿肠内营养48/73加奶方法出生体重起始喂养量&喂养频率增加量

<1000克0.5ccQ6hX24h-48h

0.5ccQ4hX24h-48h10cc/kg/天

0.5ccQ2h×24h-48h

1000-1250克1-2ccQ2h10cc/kg/天

1250-1500克1-2ccQ2h10-15cc/kg/天

1500-克2-5ccQ2h10-20cc/kg/天

>克/<35周5ccQ3h20-30cc/kg/天新生儿肠内营养49/73胃潴留

任何潴留必须查体潴留液形状：未消化、半消化、胃液潴留量：<25%返还潴留，原量给足25-50%返还潴留，余量补足以下顿未改进，停奶一顿>50%停奶一顿禁食：NEC.血便、胆汁潴留、呕吐含胆汁、其它肠道疾病新生儿肠内营养50/73主要营养素添加铁剂维生素A/DDHA新生儿肠内营养51/73铁铁添加:时间:普通生后2周－1月,足量经口喂养剂量:补充量2－4mg/kg/day治疗量4－6mg/kg/day注意点:近期输血者（2周后）、败血症急性期时暂时不添加铁剂；新生儿肠内营养52/73维生素A/DESPGHAN推荐钙:120－140mg/kg/d磷:60－90mg/kg/dVitaminD:800－1000IU/dVitaminA:400－1000IU/kg/d新生儿肠内营养53/73DHADHA,二十二碳六烯酸,属于Omega-3不饱和脂肪酸家族中主要组员DHA是大脑和视网膜主要组成成份,大脑皮层中含量20%,视网膜约占50%对胎婴儿智力和视力发育至关主要1993年世界卫生组织正式推荐婴幼儿生长发育早期阶段要补充DHA早产儿配方奶中推荐量为11-27mg/100kcal以及16-39mg/100kcal新生儿肠内营养54/73EVIDENCEENOUGH?Infant

formulasupplementationwithlong-chainpolyunsaturatedfattyacidshasnoeffectonBayleydevelopmentalscoresat18monthsofage--IPD

meta-analysis

of4largeclinicaltrials

JPediatrGastroenterolNutr.

Jan;50(1):79-84新生儿肠内营养55/73DHA

alsohassignificanteffectsonphotoreceptormembranesandneurotransmittersinvolvedinthesignaltransductionprocess;rhodopsinactivation,rodandconedevelopment,neuronaldendriticconnectivity,andfunctionalmaturationofthecentralnervoussystemAnalysisoftherandomizedcomparisons(DHA-supplementedformulavs

DHA-freeformula)showedsignificantdifferencesinvisualresolutionacuityat2and4monthsofageLipids.

Sep;36(9):885-95

Pediatrics.

Jun;105(6):1292-8.新生儿肠内营养56/73第五部分新生儿肠内营养57/73新生儿肠内营养58/73新生儿肠内营养59/73坏死性小肠结肠炎重新开奶时喂养制剂选择:－母乳最正确－水解蛋白配方乳喂养加量:－开始宜慢10ml/kg.d－耐受后可增加到15－20ml/kg.d新生儿肠内营养60/73慢性肺病特点生长发育迟缓喂养问题:吸吮吞咽功效失调，胃食道返流，拒食电解质紊乱:利尿剂矿物质失衡:代谢性骨病，肾钙化新生儿肠内营养61/73慢性肺病营养支持适当限制液体提供充分营养维生素:E—抗氧化剂A—上皮细胞修复

新生儿肠内营养62/73慢性肺病治疗限液：<150ml/kg/d