心衰患者容量管理

心力衰竭患者容量管理教授提议解读心血管专业临床药师年06月12日心衰患者容量管理1/23容量超负荷是急、慢性心衰发生主要病理生理过程,能够造成组织间隙液体潴留,继而出现淤血症状。肺淤血:气体交换功效障碍，继发肺部感染心肌淤血:心肌缺血、收缩力下降肾淤血:肾功效不全肝淤血:肝功效异常肠道淤血:消化功效障碍、肠道菌群易位等。所以,控制液体潴留,减轻容量超负荷,是缓解心衰症状、降低再住院率、提升生活质量主要办法,是治疗充血性心衰基石之一。心衰患者容量管理2/2301.评定容量状态容量管理流程02.确定容量管理目标03.选择容量管理办法04.利尿剂抵抗处理心衰患者容量管理3/23

评定容量状态流程

容量状态评定是容量管理基础。第一步第二步第三步01依据症状、体征初步判断容量状态依据检验和化验判断容量状态行有创监测评定心衰患者容量管理4/23采集临床症状左心衰竭:致肺循环淤血:劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸急性肺水肿右心衰竭:体循环淤血，腹胀，水肿等消化道症状。体格检验颈静脉怒张:颈静脉压力升高须排除心包积液、缩窄性心包炎等。肺部啰音:因为机体代偿部分患者可无湿罗音。水肿:多为双下肢或身体低垂部水肿浆膜腔积液、胸腔积液、腹腔积液新报积液也是液体潴留形式等。Stept1心衰患者容量管理5/23Stept2X线胸片:肺上叶血管扩张、肺淤血、肺泡间质等水肿提醒容量超负荷利钠肽:利钠肽有个体差异性，不能采取利钠肽绝对数作为确定容量阈值血液浓缩指标:红细胞比容、血红蛋白浓度、白蛋白水平、总蛋白水平、血钠等进行性升高，提醒容量负荷已纠正或容量不足肾功效:血尿素氮／血肌酐比值＞20:1尿钠、氯浓度降低，尿肌酐／血肌、尿比重或渗透压升高等均提醒容量不足超声:下腔静脉塌陷指数下降、下腔静脉直径增宽、出现肺部B线等提醒容量超负荷心衰患者容量管理6/23测定中心静脉压Stept3漂浮导管检验脉搏指示连续心输出量监测可反应心脏前负荷和肺水肿指标,敏感性高于压力性指标,不受胸内压或腹腔内压改变影响。低血压伴肺毛细血管楔压＜14mmHg,适当补液后,假如血压回升尿量增加、肺内无湿啰音或湿啰音未加重,提醒存在容量不足。低血压伴心排血指数显著降低,肺毛细血管楔压＞18mmHg,提醒肺淤血。中心静脉脉压正常值范围为5～12cmH2O,易受左心功效、心率、心脏顺应性、瓣膜功效、肺静脉压、胸腔内压力等各种原因影响,敏感性不高。心衰患者容量管理7/23容量状态评定流程心衰患者容量管理8/23

确定容量管理目标

02急性失代偿有效纠正容量超负荷慢性心衰维持较稳定正常容量状态心衰患者容量管理9/23急性心衰容量控制目标确定控制目标:当前体质量与干体质量差值治疗目标:①容量负荷重，每日尿量目标可为3000~5000ml，直至到达最正确容量状态②保持天天出入量负平衡约500ml，体质量下降0.5kg，严重肺水肿者负平衡为1000~ml／d，甚至可3000~5000ml/d。3~5d后，如肺淤血、水肿显著消退，应降低负平衡量，逐步过渡到出入量大致平衡慢性心衰容量控制目标确定以不出现短期内体质量快速增加或无心衰症状和体征加重为准。心衰患者容量管理10/23

容量管理办法

03生活方式管理利尿治疗其它药品治疗心衰患者容量管理11/231.生活方式管理液体摄入量应依据环境及本身状态而定。教育患者自我管理利尿剂和液体摄入,进行体质量、尿量监测。如发觉体质量连续增加(如3日增加2kg),提醒有容量超负荷情况。认识尿量和体质量可直接反应病情改变,识别心衰症状及急性加重表现,及早到医院治疗。心衰患者容量管理12/23慢性D期心衰患者可将液体摄入量控制在1.5~2L/d；也可依据体质量设定液体摄入量:体质量<85kg患者每日摄入液体量为30ml/kg。体质量>85kg患者每日摄入液体量为35ml/kg。急性心衰患者，尤其是肺淤血、体循环淤血显著者，无显著低血容量原因(大出血、严重脱水、大汗淋漓等)时:天天摄入液体量普通宜在1500ml以内，不要超出ml防止过量摄入钠<6g/d，心衰急性发作伴有容量负荷过重患者，要限制钠摄入<2g/d长久使用利尿剂治疗时,注意监测血钾和血钠水平。心衰患者容量管理13/232.利尿治疗利尿剂是唯一能够充分控制液体潴留药品,是急、慢性心衰治疗基石之一。慢性心衰患者多口服最小有效量利尿剂长久维持。急性心衰或慢性心衰急性失代偿期患者,需静脉给予更高剂量利尿剂。心衰患者容量管理14/23襻利尿剂首选,适合用于有显著液体潴留或伴有肾功效受损患者,严重肾功效受损患者(估测肾小球滤过率<15ml·min-1·1.73m-2)需要增大剂量。剂量与效应呈线性关系,剂量越大,利尿作用越强。噻嗪类利尿剂作用强度中等,适合用于有轻度液体储留、伴有高血压而肾功效正常心衰患者,或长久使用襻利尿剂剂发生利尿剂抵抗者。肾功效中度损害时(肌配去除率<30ml/min时)噻嗪类利尿剂失效。保钾利尿剂作用强度最弱,要到达利尿作用需要使用高剂量醛固酮受体拮抗剂,如50-100mg螺内酯。心衰患者容量管理15/23血管加压素V2受体拮抗剂——托伐普坦EVEREST、TACTIC等研究发觉在急性失代偿性心衰早期使用托伐普坦,可显著减轻体质量、增加液体负平衡、缓解淤血症状,无显著短期和长久不良反应日本QUEST研究和在我国进行研究均显示,使用常规利尿剂治疗后仍有液体潴留心衰患者,在常规治疗基础上联用托伐普坦片15mg／d共7日可显著降低体质量,保持液体负平衡,安全性良好。EVEREST研究事后分析表明心衰合并低钠血疰患者（血钠水平低于130mmol／L）长久应用托伐普坦能降低死亡率。心衰患者容量管理16/23心衰患者容量管理17/23注:a与ACE1或ARB适用时剂量;b不与ACEI或ARB适用时剂量心衰患者容量管理18/233.其它药品治疗多巴胺部分研究显示多巴胺与利尿剂联用可显著增加尿量、改进肾功效，但未在较大型随机对照研究中取得证实。血管扩张剂血压正常心衰患者，静脉应用小剂量硝普钠、硝酸甘油等血管扩张剂也可增加肾脏血流量，含有增强利尿作用，但此使用方法循证医学证据尚不足。重组人脑钠肽随机对照研究（FUSIONII、ASCENDHF、ROSE－AHF）未显示重组人脑钠肽改进心衰症状、增加尿量、降低死亡率或再住院率等临床获益，但常规利尿剂效果不佳者，仍提议尝试使用，可与襻利尿剂或托伐普坦联合应用。心衰患者容量管理19/2304.利尿剂抵抗处理定义:存在心源性水肿情况下，大剂量利尿剂作用减弱或消失临床状态，或尽管利尿剂剂量递增，仍无法充分控制液体储留和淤血症状。诊疗标准（还未统一）：通常利尿剂抵抗是指每日静脉应用呋塞米剂量)80mg或等同剂量利尿剂，尿量<0.5-1.0ml/kg·h或满足以下标准:a、尽管使用了大剂量利尿剂(静脉应用呋塞米)80mg/d仍连续存在淤血b、尿钠量/肾小球滤过钠量<0.2%c、天天口服呋塞米320mg，但72h内尿钠排泄量<90mmol/L心衰患者容量管理20/23处理办法:纠正可能影响利尿剂反应性临床原因:(1)适当限制钠摄入。(2)防止应用非甾体类抗炎药品。(3)纠正低钠血症、低蛋白血症、低血压。采取综合性容量管理于段:(1)首先增加襻利尿剂剂量，其次将日服剂型改为静脉剂型或更换襻利尿剂剂种类。(2)联合应用不一样种类利尿剂:襻利尿剂剂联合噻嗪类利尿剂、螺内酯、托伐普坦(3)联用改进肾血流药品:血压偏低心衰患者可在常规利尿剂基础上短期应用小剂量多巴胺，血压正常者可联用小剂量静脉硝普钠或硝酸甘油，常规治疗后心衰症状仍不能改进时可联用重组人利钠肽。心衰患者容量管理21/23心衰是复杂临床综合征,