“三甲”医院药事管理解读

“三甲”医院药事管理解读20分一、介绍评审标准（一）总体概况项目内容共十条,重点条款有14条,每条扣分标准大于等于0.5分。总分为20分,每个项目内容不扣负分。（二）具体内容1.贯彻落实相关法律法规：《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》等。分值1分。2、药学部门设置：布局、设施、架构及培训。分值2分。3、有经遴选并能保正质量的药品供临床使用。分值1分。4、正确、安全的储存药品。分值1分。5.按《处方管理办法》，建立动态用药监测制度。分值2分。6.按《抗菌药物临床应用指导原则》等治疗指南，合理使用药物。分值3分。7、健全临床用药的管理和安全性评价制度。建立有效的药害事件处理程序。分值2分。8、建立临床药师制配备专职临床药师。分值3分。9、加强特殊药品的管理,包括购置、使用、安全保管。分值3分。10、药品供应满足临床需要,有效控制药品质量。分值2分。（三）检查方法及判定结果1.查阅有关资料，了解贯彻落实各项法规的具体措施。药事会的组成、活动、记录、工作制度及考核办法与持续改进等资料和会议记录。药剂科工作制度、药品管理制度。现场抽检有关人员对法规的执行情况和知晓程度。非药学人员不得从事药学技术工作。判定结果:无落实法规的具体措施扣1分，无药事会扣1分，每年少于4次会议及会议记录不完整扣0.5分。药剂科核心制度不健全的扣1分。法规抽考5人不达要求的每人扣0.2分。2.查阅有关资料，现场考察药学部门布局、人员资质、培训、继续教育、服务情况：药学部门设置完整，凡与药品有关的技术事项均由药学部门统一管理。药学部门负责人的资质应具有副主任药师以上的职称。药学专业技术人员数不低于医院卫生技术人员总数的8%，本科学历以上人员大于30%。三级训练、岗位培训和继续教育每年要多于6次,考核合格。门诊服务设施有利于与病人交代。有文明服务用语、忌语和合理用药宣教设施、为特殊病人服务规范、设有咨询台。药房面积要求门诊西药房面积大于230平方米,处方量每天超过2000张时,每天增加1000张,面积应增加70平方米。中药房不得少于100平方米。中心药房（800张床）面积不小于250平方米,每增加100张床,面积应增加30平方米。生活区不算在有效面积内,且与工作区域分开,冷库、冰箱、阴凉库内无杂物。调剂室负责人应是主管药师以上职称。咨询岗位应是主管药师以上。现场抽查2人技能考核,成绩合格。门诊药房设有药物咨询台,应配备相应电脑、药物手册,并且有记录、分析、评价、总结。门诊药房每人每天平均调配处方数小于120张。应配备4年以上药师审核处方。判定结果每一项不达标扣0.3分。3.查阅相关资料：医院有《处方集》和《基本用药供应目录》。有基本药物优先和合理使用制度，使用比例符合省卫生厅规定。严格实行“一品两规”。临购药品不得超过本院总药品品种数的3%。有药品引入和退出制度，《处方集》和《基本用药目录》每1-2年调整一次。有《基本用药供应目录》的遴选制度,西药品规数应小于1200种,中成药品规数应小于300种。急诊药房有标志,有与急诊科协商后制定的急诊用药供应目录。急诊药房独立值班的药学人员具有药师以上职称。4.药房、药库等布局合理，管理规范。急诊药房全天候服务确保急诊用药供应。病房治疗室、抢救车基数药品有管理制度，管理规范，配备的品规和数量适宜。高危药品单独存放，药学部门每月检查一次，病房每周自检一次。住院药房实行单剂量配发药品和注射剂按日剂量发药。药品采购、供应、贮存、发放管理规范,药库面积（450平方米）、设施、环境等符合要求。有药物配置中心。有药品召回制度。药房调剂要有器具如研钵、量杯等,批分装时应有专用区域。开封后存放的药品管理要规范,在有效期内的保存期不得超过半年。可制定加药制度和加药记录。饮片调剂质量管理制度健全,质量管理有记录。煎药室有制度,管理规范。药房无重叠堆放,贮量不超过10天,药房有请领制度。判定结果:一项不达标扣0.5分。5.随机抽查住院病历5份、门急诊处方30张，必须使用药品通用名（符合率达100%）。查阅处方中医师、药剂人员具备相应资质，医师和药师签名或签章式样与留样一致。查阅近一年文档记录，看相关制度、职责、点评记录、干预措施与落实情况及相关规定。判定结果:一项不达标扣0.5分。6.抽查一、二类切口手术病历各5份，检查抗菌药物应用是否合理；有药学部门的质量监管体系，有专业技术人员负责临床合理用药的监督、指导、评价、开展药物安全性监测。制定抗菌药物临床应用和管理实施细则，抗菌药物分级管理制度。有抗菌药物管理小组，明确职责，开展抗菌药物临床应用监测与临床合理使用药物情况调查评价，对过度使用有干预和改进。处方、病历抗菌药物监测要有数据,抗菌药物管理小组每年要多于4次以上的会议并有记录。抗菌药物无适应症,一例扣0.1分。判定结果；一项不达标扣1分。7、查阅有关资料:有药物不良反应和药害事件监测和报告制度。按规定报告，报告数量与规模严重不符扣0.5分。严格处方审核与发药核对，有防止用药错误的措施和制度。抽查100份处方检查药品通用名、处方点评，登记通报不合理处方情况，医师开电子处方要同时打印纸质处方并签名或加盖签章。有处方点评和超常预警制度,有不合理用药的干预措施,有评价专家组的分析、评价与职能部门的处理（通报）结果（记录）,辅助用药在销售排序中不能排在前十名。药房有不合理用药记录本,内容有问题、评价、反馈、结果。判定结果:无处方点评记录扣1分。无不合理处方登记、通报记录扣2分。电子处方未同时打印纸质处方并由医师签名或者加盖签章，每张扣0.2分。无培训记录扣2分。处方未实行通用名扣2分。8、检查开展临床药师制的记录、制度、工作职责:有临床药师工作与管理制度，把实施临床药师制列入医疗质量管理体系。开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测，及时向临床反馈，并向临床及医院管理部门提出药学干预措施。为患者提供合理用药咨询,积极推广个体化给药方案。配备临床药师4名以上,参加临床日常查房、会诊、,协助医师制定药疗方案,对特殊病人进行药学监护,写药历、单病种及典型病例分析报告。另外对临床药师应有考核及绩效考核制度。判定标准:考核内容1项不达标扣1分。9、检查特殊药品使用与安全保管制度,抽处方30张查内容和格式,医师和药师签名。考核药剂人员特殊药品管理的常识。检查麻醉药品精神药品培训考核情况。判定标准:无特殊药品和效期药品管理制度扣2分（验收、贮存、管理）。考核药剂人员特殊药品管理的常识，1人不合格扣0.5分。随机抽查病区、药房、药库特殊药品的实际管理情况，不符合要求扣0.5分。抽查处方30张，不符合规定的每张扣0.1分，扣完为止。10、有实施药事应急管理制度和预案。有药品质量监控体系,完善药品质量保证制度,有完整的药品质量监控工作记录与检验记录。不使用无批号、过期、变质、失效药品,不生产、销售、使用未经批准的制剂。完善药品管理信息系统,与信息系统联网运行。判定标准:考核内容1项不达标扣1分。二、省三级医院药剂科技术标准1、有良好贯彻落实各项药事管理法律法规的制度与措施。2、健全的药品质量保障体系，药品管理措施到位。3、健全的工作制度，操作规程，完整的岗位责任制，并有执行记录。4.药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能提供安全、有效、及时的药学服务。5、正确、安全、规范的贮存药品；药品调剂符合规范。6.按《处方管理办法》调剂处方，建立动态用药监测制度，开展处方点评。7、高危药品和特殊药品的使用和管理规范。8、药品供应满足临床需要，有效控制药品质量。9、建立临床药师制，开展临床药学工作。10、临床安全用药监测与管理。11、具备与学科地位相适应的仪器、设施。12、能承担大专院校的教学和实习、接受下级医院进修的任务。13.在职人员继续教育计划