《S保险公司重疾病保险业务发展风险评价实证探究》25000字（论文）

S保险公司重疾病保险业务发展风险评价实证研究目录TOC\o"1-2"\h\u16079S保险公司重疾病保险业务发展风险评价实证研究 14992第1章重大疾病保险 118017第2章重大疾病保险风险 216015第3章M保险公司重大疾病保险的发展现状分析 2308503.1M保险公司背景介绍 293103.2M保险公司重大疾病保险发展规模 54125数据来源：M保险公司内部及行业数据整理 10188403.3M公司重大疾病保险发展效率 121779第4章M保险公司重大疾病保险风险识别与评价 17127234.1M保险公司重大疾病保险的主要风险 17267344.2M保险公司重大疾病保险风险的识别过程 22166304.3M保险公司重大疾病保险风险评价指标的选择 257202第5章M保险公司重大疾病保险风险控制的改善对策 3929515.1高风险的控制策略 39279135.2中风险的控制策略 40251175.3低风险的控制策略 42第1章重大疾病保险中华人民共和国国家标准保险术语（GB/T36687-2018）将健康保险定义为当被保险人发生疾病导致健康损失的情况下保险公司给付其保险金的人身保险，其具体包括医疗保险、疾病保险、护理保险失能收入保险等。重大疾病保险作为健康保险的一种，是指保险公司与本保险人签订保险合同，当被保人罹患合同约定的疾病时，保险公司按合同约定的保险金额法对其进行赔付的商业保险。但不同于一般的疾病，重大疾病比如恶性肿瘤、双目失明、胰腺移植等对患者健康威胁更大，治疗费用更高，更不容易康复等。一般在被保险人确诊、实施了约定手术以及达到了疾病的约定条件后才可按照合同约定获得赔付。按照期间来分，这一保险分为定期类和终身类两种，前者的保险期限大多在二三十年，后者保险期限可达到被保险人的极限年龄。根据给付方式，其还可以分为独立型、附加给付型、提前给付型、按比例给付型、回购式选择型五种类型。独立型一般只保障一种责任，附加刑是将重大疾病保险作为附加险看待，需要依附主险产品进行赔付；提前型是提前给付一部分保险金额的类型；比例给付型是指按照重大疾病的发生率、严重程度等因素确定给付比例的类型；回购式选择型是获得赔付的被保险在在一定时间内仍生存可按照一定的比例购回原保险。第2章重大疾病保险风险“风险”指利益相关者采取的主动行为。目前学术界对其概念既定还不统一。2017年，发起人委员会（COSO）发布的《企业风险管理框架》中将风险定义为事项发生并影响战略和商业目标实现的可能性。《保险公司风险管理指引(试行)》将保险公司风险定义为对实现保险经营目标可能产生负面影响的不确定性因素。按照这一定义，重大疾病保险风险是指健康保险公司为实现重大疾病保险业务的经营目标的可能产生正面及负面影响的未来不确定性因素。从患者角度来说，重大疾病保险风险是指尚未发生的、能使保险对象遭受重大疾病威胁的可能性。重疾险不同于传统医疗险的发展历程，其在销售、客户消费意识等各方面都存在一定难度，但受到更多人的青睐，但其在定价、核保、再保险等方面中存在一定的风险。第3章M保险公司重大疾病保险的发展现状分析3.1M保险公司背景介绍M保险公司成立于2002年，总部位于北京，注册资本金60亿元，由全国工商联牵头设立，直接接受中国保险监督管理委员会的管理，主要经营人寿保险、健康保险、意外伤害保险等业务及其再保险业务和资金的运作等。截至2021年12月底，已先后在我国26个省、市设立了26家省级分公司。公司建立了覆盖全国重点省市区域的机构服务网络，近700个服务网点、近2万名高素质专业人员，累计服务用户超850万。自2003年6月18日开业以来，民生人寿坚持以诚信为立司之本，坚持以经济效益为中心，坚持多渠道发展业务，依靠强化管理、产品创新和优质服务，积极稳妥布局资产管理、康养旅、基金管理及支付服务等相关领域，拥有民生通惠资产管理有限公司、通惠康养旅股份公司等子公司，逐步构建具有民生特色的“保险+”业务模式。截至2021年底，公司综合实力稳步提升，实现原保险保费收入122.04亿元，总资产1211.9亿元，连续十二年盈利；公司经营评价位居行业前列、风险综合评级连续13个季度获评A级。3.1.1公司组织结构M保险公司按照现代企业制度，构建了以股东大会、董事会、监事会为主体的管理架构，并设立了如下16个职能部门，各个职能部门各司其职，相互协作，共同促进公司业务的运转。M保险公司M保险公司销售部信息技术部法务部风险管理部财务部人力资源部运营部精算部合规部市场部内审部资产管理中心总务部政府关系部采购部客户服务图3.1M保险公司组织结构图Fig.3.1OrganizationChartofMInsuranceCompany3.1.2产品结构M保险公司充分遵循“让民生确定，为民生服务”的企业使命，建立了包括人寿保险、年金保险、健康保险、意外伤害保险等在内的多种保险产品，全面打造以“如意臻享”重疾组合为核心的“如意”系列健康保障产品品牌，致力于为用户及其家庭提供多样化、可灵活选择的风险保障解决方案；重点迭代“鑫”系列年金产品品牌，推出鑫喜连鸿年金保险产品计划，满足用户关于少儿教育、品质养老、家庭财务配置等中长期财务规划需求，保障用户家庭财富安全；扩容升级健康助手重疾绿通服务，打造覆盖用户“健康-疾病-康复”全需求闭环的“产品服务+”模式，为用户提供更全面、可触及的服务选择；推出“如意优加保健康惠全家”等各类产品活动，从聚焦个人风险转向聚焦家庭风险，持续进阶健康服务理念。3.1.3营销模式M保险公司采取线上与线下的方式开展保险业务，在保险产品的销售中，具体采取了如下的营销模式：（1）直效行销与数字营销相结合直效行销亦称零阶通路，消费者透过电话，电视节目及网络购物直接向制造商或零售商采购对应物品，制造商或零销商无须经过固定据点进行销售的方法。所谓数字营销，就是借助互联网，通信技术，数字交互式媒体等手段达到营销目的。数字营销比线下销售方式更能快速、及时地和顾客交流，并能极大地节省销售成本。M保险公司专为客户设计交流平台，并制定出一套比较完整的相关程序。在交平台可在一个电话内把产品全部投保手续办妥，避免了传统保险投保过程繁琐性带来的时间，费用浪费。同时集中化电话营销方式能给顾客提供一个统一对话方式节省双方时间。M保险公司采用先进网络技术对保险产品进行演示，对投保环节进行串联，对保险业务进行全程网络化跟进，使保险业务真正在线服务。（2）顾问行销顾问行销也称关系营销，它是企业以赢利为目的，将营销活动视为企业和消费者，供应商，分销商和竞争者之间的关系、政府机构与其他公众之间产生互动作用，并为达成参与方目标而建立，保持和增进同客户和其他合作伙伴关系的进程，由此产生了考虑到各参与方利益的长期有效关系。M保险公司职业寿险规划师从顾客需求出发，系统化地分析了顾客每天都需要的8项基本要求，并针对每一个家庭定制了一套家庭财务安全规划，有助于顾客收支平衡和财务安全并最终获得财务自由。（3）银行投保银行保险指银行，邮政，基金组织等金融机构同保险公司一起，以共同销售渠道为顾客提供商品和劳务。达到客户，银行，保险公司“三赢”局面。M保险公司与各家银行合作在该行建立销售网点以提高该公司的保险野望，还推广其传递理念以提高其知名度。M保险公司以银行保险的方式，主销长青年金类，两全类，终身寿险保险产品。3.2M保险公司重大疾病保险发展规模3.2.1M保险公司重大疾病保险保费收入从1998年开始，我国开始出现重大疾病保险，接着这一保险产品开始在各大人寿或健康保险公司快速发展，保险公司开发这类险种的种类也在不断丰富。随着公司实力的不断增加，M保险公司近十年来的保费总收入也在不断增长，从2012年的91.75亿元增加到了2021年的122.04亿元，重大疾病保险保费收入也从2012年的5.06亿元，增加到了2021年的32.32亿元，增加了6倍多。虽然重大疾病保险保费收入增加额相比总保费增加额较少，但在2012年到2021年，重大疾病保险收入增长率持续高于总保费收入增长率，特别是最近两年保费收入增长率之差有逐渐增大的趋势。图3.1M保险公司近十年来的总保费收入和重疾险保费收入及其增长率变化情况Fig.3.1ChangeoftotalpremiumincomeandseriousillnessinsurancepremiumincomeandtheirgrowthrateofMInsuranceCompanyinrecenttenyears数据来源：M保险公司内部不管是总保费收入，还是重疾险保费收入，都在不断增加，但增长率却处于变动态势，2018年的增长率出现了一个较大值，但2019年出现了下降，由于新冠肺炎疫情的爆发，2020年重疾险保费收入和总保费收入又保持逐渐上升高的态势。从前面重疾险发展效率来看，行业内的重疾险技术效率、规模效率、综合效率也是在近两年达到了效率前沿，说明这两种保费收入都在近两年得到了较大的增长。之所以出现这一变化趋势，很大程度上因为公司在2018年对中重疾险产品的管理更加规范化，并安排了相关的风险管理人员，使其对产品的风险进行有效控制。图3.22012-2021年M保险公司重大疾病保险在总保险保费所占份额变化情况Fig.3.2ChangesintheshareofmajordiseaseinsuranceofMinsurancecompanyintotalinsurancepremiumsfrom2012to2021数据来源：M保险公司内部图3.2显示M保险公司重大疾病保险占总保险保费的比重逐年提高，近2018年来开始迅速增长。从2012年，重大疾病保险保费收入占总保费收入的5.51%左右，到2021年重大疾病保险占总保费的26.48%。在重大疾病保险比例方面，M保险公司重大疾病保险的发展速度比保险公司的其他保险都要快，这也说明M保险公司重大疾病保险的整体势头良好。其原因可能是近年来我国疾病发病率的急速增加以及医疗费用的快速增长刺激了重大疾病保险需求。3.2.2M保险公司重大疾病保险赔付支出伴随着重大疾病保险保费收入的增加，重大疾病保险赔付支出也相应的有所增加，并且增长幅度的波动较大。从图3.3可以看出，M保险公司整体保险业务的赔付支出在不断上升，从2012年的1.05亿元增加到了2021年的2033亿元，其重大疾病保险的赔付额也从2012年的0.78亿元增加到了2021年的4.53亿元，重大疾病保险业务的赔付支出只在2018年出现了些许下降后又开始进入到缓慢增长的态势中，两者的赔付支出增长率都呈现波动变化的态势。M保险公司整体保险业务的赔付支出增长率最高的年份在2016年，高达159.25%，重大疾病保险的赔付支出增长率最高在2017年，高达126.46%。之所以出现赔付支出额大量增长的情况，与公司承保好和销售有很大的关系。2016年，部分销售人员为了自身的业绩盲目承保，导致保险赔付率高居不下，到了2017年，公司才发现，原来这些盲目承保很大程度上存在于重大疾病保险中。于是，M保险公司开始采取较为严格的风险防范措施。图3.3M保险公司近十年来的总赔付支出和重疾险赔付支出及其增长率变化情况Fig.3.3ChangesinthetotalcompensationexpenditureandseriousillnessinsurancecompensationexpenditureofMInsuranceCompanyandtheirgrowthratesinthepastdecade数据来源：M保险公司内部在总赔付支出中，重大疾病保险的赔付支出所占的比重保持波动态势，在2016年出现显著下降后，又在2017年出现显著的回升，到2018年，又开始大幅下降到27.00%，接着保持较低的占有份额。但在2012-2015年间，重大疾病保险的赔付支出额在总赔付支出中的比重一直高举不下，甚至接近百分之九十。从这些数据可知，在没有对重大疾病保险进行风险控制之前，该类产品的赔付支出占比一直较高。公司2018年前风险控制部门建设尚不健全，风险控制环节相对薄弱，这可能会使高风险保单得到认可，从而发生更大赔付支出。M保险公司这两年这家保险公司不断完善风险控制部门，增加风险控制相关内容。图3.42012-2021年M保险公司重大疾病保险在总保险赔付支出所占份额变化情况Fig.3.4ChangeoftheshareofmajordiseaseinsuranceofMinsurancecompanyintotalinsurancepayoutfrom2012to2021数据来源：M保险公司内部3.2.3M保险公司与行业发展比较M保险公司相对中国人寿等专业人寿保险公司而言，在重大疾病保险的开发上，时间较短，这一产品的保费收入增长情况也不如全行平均水平，保费收入增长率波动较大。从图3.5可以看出，M保险公司在2012到2018年重大疾病保险保费增长率一直处于快速增长的势态，也处于全行业平均水平之上，但2019年后重大疾病保险保费增长率大幅下降，远远低于平均水平。这可能与M保险公司之前年度重大疾病保险赔付增长率过高，公司调整了销售策略有关；同时也可能与频繁更换高层管理人员，进行内部条调整有关。图3.52012-2021年M保险公司重大疾病保险保费收入增长率与全行业平均水平对比图Fig.3.5ComparisonbetweenthegrowthrateofpremiumincomeofmajordiseaseinsuranceofMinsurancecompanyandtheaveragelevelofthewholeindustryfrom2012to2021数据来源：M保险公司内部由图3.6可以看出，整个保险行业内重大疾病保险保费不论是在总保险的份额都有相同的增长趋势。截止到2021年，保险行业内重大疾病保险的保费收入在总保费收入占比10.09%，相比2012年，重大疾病保险所占份额仅为3.30%。M保险公司重大疾病保险所占份额一直高于全行业平均水平。从保费增长率来看，M保险公司重大疾病保险发展一直处于快速扩张的状态，其在总保费收入中的占比一直在提升。图3.62012-2021年M保险公司重大疾病保险在总保费收入占比与全行业平均水平对比图Fig.3.6ComparisonbetweentheproportionofmajordiseaseinsuranceofMinsurancecompanyintotalpremiumincomeandtheaveragelevelofthewholeindustryfrom2012to2021数据来源：M保险公司内部及行业数据整理由图3.7可得保险行业重大疾病保险赔付支出的整体增速较为稳定，近年来保持在25%左右；并且M保险公司的重大疾病险赔付支出的增长率具有很强的波动性，2018年前M保险公司的重大疾病险赔付支出与整个行业的重大疾病险给付支出的增长率大致相同；但2018年M保险公司的重大疾病保险赔付增速却出现了较大幅度的回落，增速不足20%。尽管在这期间重大疾病保险保费增速继续上升，但也极可能因企业重大疾病保险风险控制漏洞。2018年后M保险公司重大疾病保险赔付增长率均低于同行业平均水平，说明近三年来M保险公司重大疾病保险正逐渐朝着高质量方向发展，更多关注重大疾病保险所面对的风险并在总体上寻求其稳健发展。图3.72012-2021年M保险公司重大疾保险赔付支出增长率与全行业平均水平对比图Fig.3.7ComparisonbetweenthegrowthrateofmajordiseaseinsurancepayoutofMInsuranceCompanyandtheaveragelevelofthewholeindustryfrom2012to2021数据来源：M保险公司内部由图3.7可得保险行业重大疾病保险赔付支出的整体增速较为稳定，近年来保持在25%左右；图3.8显示了全行业重大疾病保险赔付占保险行业的15%左右，近两年有增长，但最多不能超过20%；重大疾病保险赔付在人身险中的占比与重大疾病保险在保险业中的占比呈同一上升态势。M保险公司2018年前重大疾病保险赔付比例均大大高于重大疾病保险赔付比例和人身险赔付比例，只在近三年所占份额出现了显著的下降，说明公司重大疾病保险面临的赔付风险较大，但近三年得到了一定的控制，开始低于全行业平均水平，表明M保险公司重大疾病保险有较好的未来发展前景。图3.82012-2021年M保险公司重疾险赔付支出在总赔付支出占比与全行业平均水平对比图Fig.3.8ComparisonbetweentheproportionofseriousillnessinsurancepayoutofMInsuranceCompanyintotalpayoutandtheaveragelevelofthewholeindustryfrom2012to2021数据来源：M保险公司内部及行业数据整理3.3M公司重大疾病保险发展效率效率是从投入与产出关系的反映，其高低关系到一个企业或者某个产品的市场竞争力。效率分析的工具有不少，其中，数据包络分析法较为常用，在研究保险产品发展效率方面，本文借鉴了祝士坤等人的研究方法，利用DEA方法对重大疾病保险的发展效率进行了测算祝士坤,徐燕.财产保险公司运营效率的实证分析——基于DEA-BCC模型[J].湖北师范大学学报：哲学社会科学版,2019,39(3):5.。祝士坤,徐燕.财产保险公司运营效率的实证分析——基于DEA-BCC模型[J].湖北师范大学学报：哲学社会科学版,2019,39(3):5.3.3.1数据选取M保险公司于2012年开始，开发的重大疾病保险产品更加丰富，其重大疾病保险产品得到了较为稳定的发展，为了更好地分析这一保险产品的发展效率，本文选择了M保险公司以2012年到2021年十年间重大疾病保险的相关数据，以重大疾病保险保费收入、投资收益作为产出变量；以员工人数、重大疾病保险责任准备金和公司自有资产作为投入变量，从《中国保险年鉴》获得相关数据进行实证分析。3.3.2模型构建在构建模型的过程中，本文选择Harnes，Cooper和Rhodes1978年提出的数据包络分析法（DEA）作为依据，这一方法可以利用非参数针对样本量较少的相同类型业务的多投入、多产出决策单元（DMU）进行相对有效性评价。DEA模型分为CCR和BCC两种方法，由于CCR假定规模报酬不变的限制条件，不能说明当下的发展规模是否达到发展效率前沿，对综合技术效率和纯技术效率有一定影响。因此本节选择对规模效率没有限制的BCC模型对每个决策单元进行测算。假设有n个决策单元（DMU），每个DMU有m种投入和s种产出，xij表示第j年M保险公司重大疾病保险的第i种投入，Yij表示第j年M保险公司重大疾病保险的第i种产出，则BCC模型可以表示为：公式3-13.3.3M公司重大疾病保险效率分析本文利用deap2.1软件，采取BCC模型测算M保险公司及专业健康保险公司2012年到2021年重大疾病保险的综合技术效率、纯技术效率和规模报酬，测算结果如表3.1所示：表3.12011年到2021年重大疾病保险综合技术效率Table3.1ComprehensiveTechnicalEfficiencyofMajorDiseaseInsurancefrom2011to20212012201320142015201620172018201920202021中国人保1.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.000平安人寿1.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.000太平洋人寿0.5811.0001.0001.0000.9450.9860.9920.9991.0001.000太平人寿1.0001.0001.0001.0000.9770.9850.9900.9981.0001.000M保险公司1.0000.7820.7650.7950.8450.9060.9320.9750.9981.000均值0.91620.95640.9530.9590.95340.97540.98320.99360.99941.000从综合技术效率来看，重大疾病保险行业的综合技术效率整体上不断提升，并且在2021年后基本达到了效率前沿。中国人保和平安人寿开展重大疾病保险的时间较早，其拥有较为丰富的客户资源，而且资金实力较为强大，在这方面保持领先地位，基本上样本期限内都处于效率前沿。太平洋人寿和太平人寿在2019年后，综合技术效率也已经达到效率前沿；而M保险公司重大疾病保险从整体来看，综合技术效率呈现上升的趋势，并且只有2020年达到了效率前沿，2012年到2019年综合技术效率较差，其与其他专业的重大疾病保险公司相差较大。M保险公司重大疾病保险综合发展效率之所以在2013年出现了下降，很大程度上因为公司开发了新的产品，并对这一业务进行了整合，在增加销售人员的同时拓展了产品的总类，从而使得运营过程中的-测这一业务开始被单独运营，业务增长速度暂时下降，发展效率大幅下降的问题出现，但随着公司逐步进入正规，其发展效率也在缓慢提升表3.22012年到2021年重大疾病保险纯技术效率Table3.2Nettechnicalefficiencyofmajordiseaseinsurancefrom2012to20212012201320142015201620172018201920202021中国人保1.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.000平安人寿1.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.000太平洋人寿0.7610.8971.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.000太平人寿1.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.000M保险公司1.0000.8270.8030.8330.8760.9070.9821.0001.0001.000均值0.95220.94480.96060.96660.97520.98140.99641.0001.0001.000从纯技术效率看，重大疾病保险的纯技术效率呈现上升趋势，除了2012年，重大疾病保险行业的纯技术效率都在0.8以上，2017年后，重大疾病保险公司的纯技术效率都达到了0.9以上，并在近三年达到了效率前沿。中国人保、平安人寿、天平人寿在这十年间的纯技术效率以及达到效率前沿，太平洋人寿只有前两年没有达到效率前沿，其余年份均达到效率前沿。M保险公司重大疾病保险的纯技术效率在2019年才开始达到效率前沿，前几年与专业保险公司的差距较大，总体趋势与综合技术效率相同，综合来看，纯技术效率对综合技术效率的影响较大。表3.32012年到2021年重大疾病保险规模效率Table3.3Scaleefficiencyofmajordiseaseinsurancefrom2012to20212012201320142015201620172018201920202021中国人保1.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.000平安人寿1.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.000太平洋人寿0.9061.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.000太平人寿1.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0000.9961.0001.000M保险公司1.0000.9390.9300.9470.9690.9840.9901.0001.0001.000均值0.98120.98780.9860.98940.99380.99680.9980.99921.0001.000从规模效率来看，重大疾病保险行业的规模效率相比综合技术效率和纯技术效率表现较好，接近效率前沿，总体上较为稳定，都在效率前沿附近变化，这反而说明了重大疾病保险规模的扩大对重大疾病保险发展效率的改善效果不明显。中国人保、平安人寿、太平人寿基本上在十年间均处于效率前沿，发展较好，但太平人寿在2019年出现了一定的下降，但也接近于效率前沿，M保险公司重大疾病保险虽然都在0.9以上的范围内变动，但只有2012年和近三年达到了效率前沿，规模扩大对其发展效率的提升效果较为明显，但产品质量的改善同样不可忽略，其有利于促进保险产品发展效率的提升。3.3.4小结通过对2012-2021年专业人寿保险公司和M保险公司的重大疾病保险发展效率变化情况可知，M保险公司重大疾病保险的发展效率比其他几家专业的公司发展效率要低，其只有在近三年才慢慢赶上这些企业。相关数据还显示，M保险公司综合的纯技术效率较低，综合技术效率低于重大疾病保险行业的效率水平，规模效率对其影响不大，仅靠扩大重大疾病保险的规模不能提高发展效率，需要着重提升保险产品的质量，加强产品的创新研发，促进自身竞争力的提升。第4章M保险公司重大疾病保险风险识别与评价4.1M保险公司重大疾病保险的主要风险4.1.1展业风险保险展业，也叫保险招揽，是指保险人通过某种技巧和途径让潜在顾客了解保险、接受保险并相信保险的过程。这一过程可能不存在保险消费，但可以产生保险消费的动机。保险展业是保险承保之前的重要工作，由保险公司的销售人员或者代理人员进行，其通过打电话、发微信、发电子邮件等方式对客户的基本信息进行搜集。一般来说，这一环节的风险主要体现在如下几个方面中：（1）市场竞争风险保险行业存在很大的信息不对称问题，M保险公司在向带病投保的客户承保的过程中，对客人的疾病情况了解可能不够充分，在行业信息不对称的情况下，为了争夺足够的客户资源，M保险公司可能会与其他健康保险公司进行竞争。在竞争的过程中，M保险公司的展业人员可能会在展业推广时擅自改动、变动、删减或增加保险条款内容，或者利用较高的保险费率和较低的投保额来吸引客户，从而选择到高风险客户。（2）代理人风险M保险公司与很多健康保险公司一样，在开展重大疾病保险业务的过程中，会将这一业务委托给专业的代理人进行，以便帮助公司减轻业务压力，拓展客户资源，增加承保的概率。在委托代理人的过程中，代理人可能会为了获得更高的佣金做出损害公司利益的行为来。比如向客户介绍保险的过程中只讲解重大疾病保险的好处，故意隐瞒其不利之处，也缺乏公司产品与其他健康保险公司的对比，从而对客户形成误导，当这些客户意识到自己被误导后，就会对M保险公司产生不好的印象，最终导致公司的客户流失。（3）产品设计风险产品设计风险是指保险公司在设计产品的过程中因设计不合理导致产品购买人数不足或销售情况不理想而给保险公司带来损失的可能性。当前，M保险公司已经意识到重大疾病保险行业的市场前景，于是开发了几种健康保险产品，但投保数量不足，无法满足保险中的大数原则；公司重大疾病保险的分散或分摊机制还没形成，市场存在严重的道德风险与逆向选择；加上公司展业经营技术困难，使得公司的重大疾病保险产品未能及时响应市场需求。在产品设计的过程中，M保险公司重大疾病保险产品还存在承保范围、主要保险责任和赔偿方式等保险条款设计不合理、定价不够科学、保险限额不合理、保险标的和保险期间等问题，极大地影响了客户的投保积极性。另外，M保险公司的重大疾病保险产品与市面上的相差不明显，很容易沦为同质化，不利于留住客户。（4）市场调研风险市场调研风险是指保险营销人员在开展市场调研的过程中因资料搜集不全、对竞争对手了解不足、对市场环境总体情况把握不到位等导致的产品不满足客户需求，而给保险公司带来损失的可能性。M保险公司没有进行充分的市场调研，不清楚自身的竞争对手是哪些，更没有对竞争对手的重大疾病保险产品进行了解和分析，还不知道自身的产品容易被市场上哪些产品所替代等，导致销售的过程中缺乏针对性。产品被开发出来，但面临销售不理想的情况。（5）市场定位风险M保险公司在开展重大疾病保险业务的过程中，主要针对的人群是带病或者有重大疾病患病率的客户，但在开展市场拓展的过程中，没有针对这些客户进行细分，甚至没有根据其需求和规模大小来进行分类和分别设计产品，公司重大疾病保险业务针对的还是全部带病投保的客户，从而导致其产品针对性不行，不利于该产品的销售。4.1.2承保风险承保风险是指由于保险公司在承保活动中没有充分了解与判断保险标的风险而引发经营问题的可能性。承保是展业环节的后续环节，其关系到保险产品能否顺利销售出去以及保险公司的保费收入情况。M保险公司重大疾病保险的承保风险主要如下：（1）投保人道德风险承保道德风险是指保险人在承保的过程中没有充分获得投保人对保险标的的风险状况，导致保险公司保险价格偏低或者承保了不需要保险的范围的可能性。新《保险法》第十六条第一款规定:“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”但在实际操作中，M保险公司的疾病保险，通常没有免赔额，但是一般会设定赔付次数，比如家庭疾病保险一般不超过三次，个人保单重大疾病保险一般不超过七次。被保险人由于有保险保障，可能提高医疗服务的利用率，从而提高保险公司赔付支出，在当时就形成道德风险；而且企业内部商业医疗保险通常都会设置一定数额的免赔金额，这样不超出免赔金额的医疗费用将不被保险公司补偿，受多种因素影响，被保险人还会加大医疗服务利用力度、夸大病情、提高医疗费用、继而获得保险公司赔付金等。（2）投保人逆向选择风险投保人逆向选择风险是指保险双方在签订保单前，掌握信息较多的一方利用自身的信息优势与掌握信息较少的一方签订利于自身保单，从而给信息劣势方带来经济损失的可能性。由于保险人和投保人之间的信息不能实现对称，这就使得保险公司不能准确地知道投保人的健康状况，经济状况和财务状况，家庭状况和顾客有无其他险种和其他险种有无赔付等等，而对投保人而言，则是以其切身利益为重，同时又不违反法律和规定，他们会想方设法的让保险公司或销售人员相信他们是标准体客户，不存在高风险，从而花费较少的钱购买到较高的重大疾病保障。对带病承保的顾客而言，其选择重大疾病保险时常会透过购买低保障且缴费期限长的商品以规避企业核保的困扰，进而规避体检、契约调查之最后标体承保。待保险合同生效后并经过观察期后，当事人便以其出险的理由报案要求理赔，这时，就算保险公司有据可查的当事人带病承保也在所不惜，投保时未如实告知亦难以对此类理赔案件作出拒赔的处理，而一旦企业作出拒赔，类似此类疾病的案件必然要被起诉，对法律来说是对弱者的保护，保险公司胜算很小。（3）承保操作风险在承保环节中，部分操作人员还存在操作不当的问题，这直接增加了公司的操作风险。M保险公司的操作人员在开展承保工作的过程中对部分客户进行盲目承保，甚至发生违规操作的问题，没有识别出重大标的风险，为部分疾病风险检核不到位的客户提供了承保服务。另外，M保险公司的核保人员并没有充分意识到这一点，为了自身的业绩，甚至盲目进行承保，尤其是本身患有重大疾病的客户，导致公司风险大大增加。（4）承保技术风险当前，信息化技术开始被利用到保险公司中，M保险公司也加强了对这些信息技术的引进和利用，并专门成立了办公系统来负责业务开展，使得核保、理赔、财务、业务等都可以通过系统完成，但在利用这些技术方面，还面临保险信息被泄露的风险，或者因为技术引入不充分，比如没有将大数据技术充分利用，从而导致业务开展出现问题发生。（5）内部控制风险M保险公司在确定重大疾病保险保费收入的过程中，摒弃了原先的收付实现制，开始实施权责发生制，但这一制度实施时间过短，公司在这方面还缺乏相关经验，相应的内部控制制度没有及时进行转变，导致保费管理不当的问题发生。例如手续费支付存在着不规范现象，与国家《保险法》和有关规定相悖，手续费支付问题还相当严重，保险公司核保核赔制度也不够健全，既有一些违背承保理赔的思想，也有越权擅自投保以及不合理定损与理赔。M保险公司由于疏忽违约或者产品缺陷，内部欺诈以及相关业务支持系统不足所造成的损失为47.7%，外部欺诈所带来的损失金为52.3%。所以企业操作风险大。（6）承保流程风险根据M保险公司根据承保政策及相关制度制定了较为完善的承保流程，这一流程较为简单，也不是针对重大疾病保险独有的流程，其流程如下：展示并介绍投保单→拟定保险方案并确定保费→查勘验标→指导投保人填写投保单→初审投保单信息→审核投保资料并打印投保单→自动核保提醒客户缴费→人工修改并逐级报批非标准件→对核保未成功的投保人重新提交核保→录入信息并提交核保。这就是公司承保的基本流程，公司没有根据重大疾病保险的基本情况进行专门的流程设计，导致部分流程与该险种存在冲突。最严重的问题是公司没有设立承保后续环节，没有对保险销售人员的承保业绩进行考核，从而不利于其发现自身承保工作中存在的问题并加以改善。（7）再保险风险重大疾病保险的赔付率较高，但M保险公司开发这一险种的时间不长，缺乏相关的经验，为了将精力放在主营产品，其将部分重大疾病保险分给了再保险公司，以便分散该险种给公司带来的风险。但在再保险的过程中，也面临着再保险的风险。分入业务是再保险公司的主营业务，其倾向于在这一业务方面争取更多的收益，从而提高承保的条件，这会增加M保险公司再保险的成本，给公司的再保险带来风险。（8）退保风险退保风险是指保险代理人或机构在因为投保人不满意时处理措施不当导致投保人放弃投保的可能性。这一风险的发生，不仅意味着某一投保项目的取消，甚至意味着某一投保客户的流失，这对M保险公司来说都会导致经济损失的发生。毕竟保险销售人员或者代理人员苦心服务客户的过程中，花费了足够的时间和人力成本，如果客户退保，自然会导致经济损失的发生。4.1.3理赔风险保险理赔是指由于操作人员的失误发生保险标的风险事故或者对保险赔偿责任认定失误后，保险公司对被保险人的索赔超出保险合同约定金额的可能性。这一风险充分存在于查勘、估损、结案、复核、审批等理赔工作中，很容易出现保险人狮子大开口的问题或者保险欺诈事件的发生。目前公司的重大疾病保险理赔风险主要表现在以下几个方面:（1）估损不准确风险M保险公司的重大疾病保险产品开发时间不长，但估损工作较为复杂，公司在确定估算重大疾病的赔付金额过程中缺乏历史经验可以借鉴，也没有一套完善的定损指标系统，没有制定完善的赔付标准，导致定损操作得不到有效控制，理赔结案的具体金额得不到合理确定，这就引发估损误差的出现。（2）赔付不及时风险保险赔案要经过结案、复核、审批三个阶段，M保险公司在处理重大疾病保险赔付工作的过程中也存在不按顺序进行或者漏掉某个环节的问题，有时虽然在不同阶段增加了如结案、材料审查、理算、复核等工作，反而延长了赔付工作的时间、在理赔方案被层层报送或者审批的过程中，其理赔工作效率大大降低，很容易客户不满甚至投诉的问题发生，威胁到公司的长远发展。（3）查勘不到位风险当保险事故发生后，需要公司掌握足够的客户健康资料，来为理赔金额的确定提供基础。但M保险公司面临风险时，存在对客户疾病情况查勘不到位的问题，很容易诱发保险骗赔事件。M保险公司带病投保的客户面临较高的道德风险，其可能会借助索赔情况获得更多的赔付金额，甚至与核保操作人员或者保险代理人联合造假，增加M保险公司的赔付风险和经济损失。4.2M保险公司重大疾病保险风险的识别过程接着按照科学性原则、独立性原则、系统性原则以及易操作性原则来对这17个风险因子进行筛选，创建一套完善、系统、可行性较强的风险指标评价体系。在风险因子筛选方面，结合使用问卷调查法和德尔菲法。在使用德尔菲法的过程中，先匿名咨询项目的大致问题，对专家的这些意见进行整理、归纳与总结，然后再匿名回发给专家，再次搜集其意见进行整理与归纳，然后按照这一过程循环进行，直到专家意见统一为止。该方法的具体步骤如下：匿名专家意见咨询匿名专家意见咨询整理归纳统计再次匿名反馈整理归纳N轮后截止图4.1德尔菲法的操作过程Fig4.1OperationProcessofDelphiMethod问卷调查法是在M保险公司重大疾病保险业务风险指标体系建立过程中，适时适当的咨询专家看法，对初次选择的指标依据专家意见给予全面研究。接着针对识别出的16个M保险公司重大疾病保险业务风险因素给予全面的梳理与归纳（如下表4.1所示），去除一些与本文研究没有重大影响的因子，获得关键风险因素，并以此当作是风险评价指标。表4.1最初确定的M保险公司重大疾病保险业务风险评价指标体系Table4.1TheinitiallydeterminedriskevaluationindexsystemofMinsurancecompany'smajordiseaseinsurancebusiness目标层准则层因素层M保险公司重大疾病保险业务风险展业风险市场竞争风险代理人风险产品设计风险市场调研风险市场定位风险承保风险投保人道德风险投保人逆向选择风险承保操作风险承保技术风险内部控制风险承保流程风险再保险风险退保风险理赔风险估损不准确风险赔付不及时风险查勘不到位风险本文设计了M保险公司重大疾病保险业务风险过滤问卷调查表（如附录表1），详情如附录。如果某位被调查专家认为其风险影响不大，就会在该项“排除不重要风险因素”中画上“×”。问卷主要采取电子邮件或纸质方式发放，被调查者主要是该项目的相关人员。共发放问卷100份，回收有效问卷86份，有效率是86%。为了补充问卷调查的结果，笔者还专门采访了十名技术专家。如果某个指标在“排除不重要风险因素”这一项中出现“×”次数超过50，将会被剔除。回收并统计专家意见，去掉不重要的风险因子（市场定位风险）后，得到15个的风险因子。这个不重要的风险因子主要是退保风险。接着依据风险几率及损失后果，如表4.2所示的风险评价矩阵对应表，对留下的15个风险因子进行二次筛选，得到如下表4.3所示的风险清单表。其中，风险几率的评价选项有很有可能会出现、偶尔出现、很少出现以及几乎不会出现五个，风险损失后果的评价等级有灾难性、严重、一般、轻微与可忽略。风险严重等级分成高、较高、一般以及低四类。二次过滤后去除矩阵中一般与较低风险，着重研究较高与高风险，并将其当作是此次研究的评价指标。表4.2双准则M保险公司重大疾病保险业务风险评价矩阵对应表Table4.2CorrespondingTableofRiskAssessmentMatrixforMajorDiseaseInsuranceBusinessofDoubleCriteriaMInsuranceCompany后果几乎不可能极少偶尔很可能经常灾害性高风险高风险高风险高风险高风险严重一般风险一般风险较高风险较高风险高风险一般低风险一般风险一般风险较高风险高风险轻微低风险低风险低风险一般风险较高风险可忽略低风险低风险低风险低风险一般风险表4.3第二轮筛选后的M保险公司重大疾病保险业务风险关键风险清单表Table4.3ListofKeyRisksofMajorDiseaseInsuranceBusinessRiskofMInsuranceCompanyaftertheSecondRoundofScreening原编号风险名称原编号风险名称原编号风险名称1市场竞争风险7投保人逆向选择风险12再保险风险2代理人风险8承保操作风险14估损不准确风险3产品设计风险9承保技术风险15赔付不及时风险4市场调研风险10内部控制风险16查勘不到位风险6投保人道德风险11承保流程风险鉴于本项目的有效问卷（如附录表2）为86份，那么将超过50份灾难性回答，界定为灾难等级，超过50份严重回答，界定为严重等级，同理，以超过五十份回答作为评价等级标准。依据问卷调查结果对这15个风险因子进行分析，对部分类似的风险因素进行合并，比如将“市场定位风险”一起并入“产品设计风险”中，将“承保流程风险”并入“内部控制风险”中，得出13个较高与高风险等级因素，如下表4.4所示。然后利用德尔菲法搜集专家意见，最后创建了下表的M保险公司重大疾病保险业务风险评价指标体系。表4.4M保险公司重大疾病保险业务风险评价指标体系Table4.4RiskAssessmentIndicatorSystemofMajorDiseaseInsuranceBusinessofMInsuranceCompany目标层准则层因素层M保险公司重大疾病保险业务风险展业风险B1市场竞争风险C1代理人风险C2产品设计风险C3市场调研风险C4承保风险B2承保操作风险C5投保人道德风险C6投保人逆向选择风险C6承保技术风险C8内部控制风险C9再保险风险C10理赔风险B3估损不准确风险C11赔付不及时风险C12查勘不到位风险C134.3M保险公司重大疾病保险风险评价指标的选择4.3.1风险评价方法的选择与模型构建1、评价方法的选择（1）层次分析法本文运用层次分析法确定评价指标的权重。该方法的优点是系统性、简洁性、实用性、所需定量数据信息较少等优点。应用该分析方法时，首先根据问题的性质和预期目标，将问题划分为不同的构成要素并根据各因素之间的关联和从属关系，将其归属为不同的层次，形成一个结构化的多层次分析模型。将分析最终归纳为，最底层元素针对最高层目标的相对重要性或相对优缺点的权重次序问题。其分析的一般分析过程如下：①按照构成元素分解负责问题；②按特定归属关系将各元素分组、分层，并建立层次结构模型；③通过层内各元素相互比较的方式建立比较矩阵；④层内各因素权重排序并检验其一致性；⑥各层间的权重排并检验其一致性；⑥将所有风险因素进行总排序。根据风险识别与分析的结果，将M保险公司重大疾病保险业务风险按照如下原则进行层次划分：第一层（A），也即总目标层为项目总体风险权重排序。第二层（B），通常也称之为准则层、中间层或者标准层，按照已识别的项目风险因素归类，将风险划分为：招标人方面风险、投标人方面风险、宏观环境风险。也即前述的3个一级风险指标因素。第三层（C）为最底层，通常所说的措施层或者决策方案层。结合项目风险指标的特点，指标层由前述13个已经识别的二级风险指标构成。（2）模糊评价法由于层次分析法主要用于解决项目中各风险因素的单层次及综合权重的排序情况，反映的仅仅是单个风险因素之间的相对重要程度，而无法对业务整体风险水平做出评判。在实际的M保险公司重大疾病保险业务风险管理中，既需要了解各风险因素之间的权重排序，同时也需要对业务整体的风险情况或者风险等级，有定性的认知。为了切实解决这一问题，引入模糊综合评判的模型与方法，对业务整体风险等级进行评价。模糊综合评判法是运用模糊数学原理对具有“模糊性”的事物进行评价的一种系统化的分析方法。它以模糊推理为基础，充分结合定性与定量分析，统一精确性与模糊性，在处理无法用精确数学语言处理的复杂性、系统性问题时具有独特的优越性。因而，在本业务中将运用模糊综合评价法，结合层次分析法得出的风险因素排序对业务整体的风险等级做一个综合的评价。建立模糊综合评判模型的过程如下：假设给定两个有限论域：U=[u1，u2，u3...，um]（4.1）V=[v1，v2，v3...，vm]（4.2）上述（4.1）式中，U表示由全部的评判因素所构成的集合；(4.2)式中，由所有的评判结果所构成的评语集合为V。对于评判因素ui(i=1，2...，m)，相应单因素的评判结果为Ri=[ri1，ri2，..，rin]。（4.3）如果A为各评判因数的权重分配，A=[a1，a2，a3am]（A为因素集合U上的一个模糊子集，且满足0≦ai≦1，，则通过模糊变换的数学合成运算，可以得到评语集合V上的一个模糊子集（也即模糊综合评价的结果）：BA×R[b1，b2，b3...，bn]（4.4）对于多层次（两层及两层以上）的模糊综合评判，首先需要按照一定的属性或者内在规律将评判因素集分成几大类，然后针对每一类子集逐一进行模糊综合评判，最后进行各类相互间的高层次综合评判。在本业务中，将直接利用前面层次分析法的风险指标的分类及权重排序结果，采用两层的模糊综合评价方法对业务整体风险等级进行评估。2、项目风险分析层次结构模型的建立通过上文对M保险公司重大疾病保险业务的风险识别，其招标风险指标评价模型已经基本构建。将M保险公司重大疾病保险业务的招标风险因素研究的层次分为三级，分别为目标层A、准则层B和子准则层C。目标层A是指M保险公司重大疾病保险业务风险控制的总目标；目标层A下面的准则层B，其风险因素分别由来自M保险公司重大疾病保险业务的展业、承保和理赔环节作为行为主体组成，分别标记为B1，B2和B3。各准则层B又由下层的次准则层C所组成，其中：B1是M保险公司重大疾病保险业务展业风险，由以下因素构成：市场竞争风险C1、代理人风险C2、产品设计风险C3、市场调研风险C4。B2是M保险公司重大疾病保险业务承保风险，由以下因素构成：承保操作风险C5、投保人道德风险C6、投保人逆向选择风险C7、承保技术风险C8、内部控制风险C9、再保险风险C10。B3是M保险公司重大疾病保险业务理赔风险，由以下因素构成：估损不准确风险C11、赔付不及时风险C12、查勘不到位风险C13。3、风险评价指标权重的确定（1）设置判定标度并构造矩阵模糊一致判断矩阵R标志针对上一层某一个元素，本层次与之有关元素之间相对重要性的比较，假定上一层次的元素同下一层中的元素a1，a2，a3……，an有联系，则模糊一致判断矩阵可表示为:表4.5判断矩阵Table4.5JudgmentMatrixCa1a2…ana1r11r12…r1na2r21r22…r2n……………anrn1rn2r11rnn元素rij具有如下的实际意义，rij表示元素ai和元素aj相对于元素C进行比较时，元素ai和元素aj具有模糊关系，“…比…重要得多”的隶属程度。元素al，a2，a3……an相对于上一层元素C进行比较，可得到如下模糊判断矩阵:R=r（2）设置判定标度人们对事物定性辨别及区分的能力通常表现为5个属性：即同等、稍微、较强、非常和绝对。而当一旦出现有更高判别精度的需求时，还可以通过选取相邻两个属性的中间值，这样总共可以得到9个数值，也即通常所说的9个标度值（又称判断值）。为了量化比较判断定的结果，使各个标准层下所属的各方案进行两两比较，并求比较结果的相对权重数值。在本项目风险因素的分析与评价中，引入上述的1～9比率标度方法并规定：1）用数值1、3、5、7、9分别表示根据经验的判断；2）要素Yi与要素Yj相比较的比值分别表示：同等重要、稍微重要、较强重要、非常重要、绝对重要，而数值2、4、6和8则代表两判断级之间对应的中间值。二者满足如下的逻辑关系：aji=1/aij（i，j=1，2，3n）（4.6）比值越大，代表元素Yi相对于要元Yj的重要程度就越高。（3）构造两两比较判断矩阵比较n个元素对目标A的影响，从而确定它们在A中所占的比重。每次选取两个因素比较其对于目标A的影响权重，按照上述表4.6业务风险清单中两个因素Yi与Yj分别表示在某一标准下比较的两个风险因素，根据M保险公司业务部门的专家判断及风险因素的两两比较并综合打分，以标度值aij为元素所构成的两两比较结果，可以得到如下的判断矩阵列表。表4.6判断矩阵B1-CTable4.6JudgmentMatrixB1-CB1C1C2C3C4C111/51/31/2C25135C331/313C421/51/31表4.7判断矩阵B2-CTable4.7JudgmentMatrixB2-CB1C5C6C7C8C9C10C511/5321/32C6513334C71/31/311/31/51/3C81/21/3311/32C931/35312C101/21/431/21/21表4.8判断矩阵B3-CTable4.8JudgmentMatrixB3-CB3C11C12C13C1111/31/3C12313C1331/31（4）判断矩阵的计算与求解层次单排序指把本层所有要素针对上一层某一要素，排出评比的次序，次序以相对数值大小表示。对应于判断矩阵最大特征根λmax的特征向量经归一化（指将向量中各元素之和等于1）后记为W。W为同一层次因素对于上一层次某因素相对重要性的排序权值，这一过程称为层次单排序。确认层次单排序需要进行一致性检验。一致性检验指对A确定不一致的允许范围。由于λ连续的依赖于利用矩阵求和的数学计算方法，可以求解出上述各个判断矩阵所对应的特征值、特征向量并进行一致性检验。对得到的3个矩阵，分别求：1）λmax2）与λmax对应的特征向量并归一化得排序相对权重向量。3）每个矩阵求λmax后，都需要进行一致性检验。这里以对上述表4.5B1-C矩阵的求解计算为例：A=1将该矩阵按列进行归一化处理：A=0.1000将按列归一化的矩阵A按行进行求和，再进行归一化处理，得到特征向量W：WB1=（0.08160.53040.23640.1516）T上述WB1亦为矩阵B1-C的对应4个风险因素的单因素权重。然后计算矩阵B1-C的特征根为：A=1AW1=1*0.0816+1/5*0.5304+1/3*0.2364+1/2*0.1516=0.5006同理可得：AW2=0.9181AW3=0.346 计算出特征向量W的最大近似特征根为：λmax=7.62进行矩阵的一致性检验由于矩阵两两因素之间的权重值，主要来自于专家判断，不可避免地受到专家个人经验的影响，从而具有一定的主观局限性，因此对于矩阵的特征根进行一致性检验，非常有必要。计算出一致性指标C.I（计算公式如下）：（4.10）在这里，n为比较因素的数量，为在本项目中，也即B1-C矩阵对应的风险因素，数量为7，因此根据上述计算公式，可以得到：C.I=0.103计算出一致性率：（4.11）R.I为自由度指标，由于矩阵中比较的因素越多，两两比较的判断矩阵相应维数就越大，一致性就越差。因此在实际的矩阵计算时，应当适当放宽对矩阵的一致性要求，尤其是针对高维两两比较矩阵，于是引入了自由度指标R.I。表4.9一致性检验指标R.I修正值Table4.9ConsistencyTestIndicatorRIcorrectionvalue阶数12345678910R.I000.520.891.121.261.361.411.461.49通过查阅上表4.8，可以R.I为1.36，因此根据上述公式4.11。可以计算出CR=0.103/1.36=0.076<0.1，满足矩阵一致性的要求。（一般认为C.I<0.1，C.R<0.1时，判断矩阵的一致性满足要求，可以接受，否则判断矩阵就需要重新进行风险因素的两两比较，直到满足一致性的要求为止）。同理，根据上述矩阵运算及推导过程，可以得到剩余判断矩阵（矩阵B2-C，矩阵B3-C以及矩阵A-B）的特征向量、特征根以及一致性校验结果等。对于判断矩阵B2-C，使用软件对相关数据进行计算，计算结果如下：WB2=（0.13120.37970.05380.11500.22860.0917）Tλmax=4.104C.R=0.039<1对于判断矩阵B3-C，使用软件对相关数据进行计算，计算结果如下：WB3=（0.57010.10920.3207）Tλmax=2C.R=0<1（5）判断矩阵层次排序M保险公司重大疾病保险业务风险综合评价结果如下表4.10所示。表4.10M保险公司重大疾病保险业务风险综合评价结果Table4.10ComprehensiveEvaluationResultsofMajorDiseaseInsuranceBusinessRiskofMInsuranceCompany目标层准则层权重系数子准则层权重系数合计排序M保险公司重大疾病保险业务风险展业风险B10.2221市场竞争风险C10.08160.018113代理人风险C20.53040.11783产品设计风险C30.23640.05259市场调研风险C40.15160.033712承保风险B20.6533承保操作风险C50.13120.08574投保人道德风险C60.37970.19051投保人逆向选择风险C60.05380.035111承保技术风险C80.11500.07515内部控制风险C90.22860.14932再保险风险C100.09170.05998理赔风险B30.1246估损不准确风险C110.57010.0717赔付不及时风险C120.10920.07136查勘不到位风险C130.32070.0410通过前面层次分析法的分析及运算过程所得到的结果，可以得到项目的3个一类风险指标的单层次权重排序以及项目所有风险因素的综合权重排序情况。各判断矩阵（A-B，B1-C，B2-C，B3-C）中各风险因素的单层次权重排序情况如表4.9所示。在一级指标的业务整体风险中，B2（承保风险）占比约为65.33%，表明在M保险公司重大疾病保险业务中，承保风险是最主要的风险，承保风险管理工作能力及效果，将直接最终影响到业务开展的成败。在B1所属的展业风险中，代理人风险C2、产品设计风险C3的风险权重比例分别为53.04%、23.64%，这两类风险需要重点关注。在B2项所属的承保风险中，C6投保人道德风险权重占比为34.95%，C9（内部控制风险）权重占比为21.50%，这两类风险需要重点关注。在B3项所属的理赔风险之中，估损不准确风险占比较大，达到了57.01%。理赔人员需要对该类风险加以关注并采取相应措施。4.2.2风险评价综合加权平均评价模型的建立结合M保险公司重大疾病保险业务风险评价指标体系的特点，选择综合加权平均评价方法来建立M保险公司重大疾病保险业务风险评价模型较为科学和合理。具体如下:1、专家对风险评价打分概率影响矩阵是重大疾病保险业务风险管理中比较常用的一种简易粗略的方法，属于风险定性分析的一种技术评估方法，在实际的项目操作中，将招标风险发生的可能性与风险发生的影响程度综合考量，定义项目各招标风险指标的风险值为风险发生的概率与风险对目标造成的影响二者的乘积（即S=P*Q，S表示风险值，P代表风险发生的概率，风险的影响程度用Q来表示）。风险发生的可能性以及风险的影响程度其数据的获取，均来自于M保险公司重大疾病保险业务管理、风险控制等相关专家打分的方式来获取。假设参与打分的各专家权重系数均为1，结合本业务特点设计并发放调研问卷共计30份，收到的有效回复问卷30份，本论文中的相关数据来源均基于这30份问卷结果。专家打分的分值评判标准引用现在比较流行的“10分满意度”的评分标准，具体分值的详细定义如下：“10”分表示风险发生的概率“非常高”或者风险的影响程度“很严重”；“9、8、7”表示风险发生的概率“比较高”或者风险的影响程度“比较严重”；“6、5”分表示风险发生的概率或者风险的影响程度“一般”；“4、3、2”分表示风险发生的概率“比较低”或者风险的影响程度“比较小”；“1”分表示风险发生的概率“非常低”或者风险的影响程度为“轻微”。表4.11概率影响矩阵风险评判标准Table4.11RiskEvaluationCriteriaofProbabilityImpactMatrix影响程度发生概率轻微较小一般严重非常严重12345678910非常高10102030405060708090100高9918273645546372819088162432404856647280一般771421283542495663706612182430364248546055101520253035404550低448121620242832364033691215182124273022468101214161820非常低112345678910备注：低风险∈[1，20]；中等风险∈（20，50）；高风险∈[50，100]结合M保险公司对于重大疾病保险业务风险的喜好及风险承受能力，定义在评判标准中风险值在50至100之间的为“高风险”，在业务的执行过程中需要重点监测并针对性的制定详细的风险应对及处理方案，一旦监测到相应的风险预警出现则需要立即介入并采取适当的方式进行干预及处理。风险值在20至50之间的为“中度风险”，在业务执行的过程中，按照既定的风险管理策略，进行监测与管理。风险值在1至20之间的为“低风险”，在业务开展的过程中，仅做常规的监测，一般不需要立即进行处理。概率影响矩阵中“风险值”将采用所有专家打分值加权平均求取，为便于统计及计算“风险值”的有效值保留至小数点后两位。表4.12M保险公司重大疾病保险业务风险值及风险评级表Table4.12RiskValueandRiskRatingofMajorDiseaseInsuranceBusinessofMInsuranceCompany序号风险因素发生概率影响程度风险值风险等级1市场竞争风险C13.655.3019.37低风险2代理人风险C25.875.9634.96中风险3产品设计风险C34.096.325.77中风险4市场调研风险C42.876.4318.47低风险5承保操作风险C57.527.2654.61高风险6投保人道德风险C66.787.3049.49中风险7投保人逆向选择风险C72.482.827.00低风险8承保技术风险C86.098.0448.96中风险9内部控制风险C98.268.1767.52高风险10再保险风险C106.095.4833.35中风险11估损不准确风险C115.045.0925.66中风险12赔付不及时风险C125.485.7831.68中风险13查勘不到位风险C135.155.5228.25中风险从上述表4.12来看，按照概率影响矩阵的分析，在本业务所识别出的13个风险中，风险值处于[50，100]区域的共有2大高风险因素，分别是：承保操作风险C5、内部控制风险C9。风险值处于(20，50)的中等风险共有8个，分别为代理人风险C2、产品设计风险C3、承保技术风险C8、投保人道德风险C6、再保险风险C10、估损不准确风险C11、赔付不及时风险C12、查勘不到位风险C13；而处于[1，20]低风险区域的低风险有3个，分别为市场竞争风险C1、市场调研风险C4、投保人逆向选择风险C6。由于风险概率及影响的分值易受专家个人的主观偏好影响，且各因素之间也无法体现相对重要性，因此在常规的重大疾病保险业务风险分析中计算出风险值，常常只能作为一个概率分析的初步概算结果，后面将结合层次分析法，对业务中各个风险因素指标进行细致而深入的分析。2、风险因素的综合排序在获得同一层次各要素之间的相对重要度之后，就可以自上而下地计算各级要素对总体的综合重要度。计算求解公式如下：（4.3）表4.13风险因素的总权重排序Table4.13RankingofTotalWeightsofRiskFactorsB1B2B3总权重0.22210.65330.1246C10.0816000.0181C20.5304000.1178C30.2364000.0525C40.1516000.0337C500.131200.0857C600.379700.1905C700.053800.0351C800.115000.0751C900.228600.1493C1000.091700.0599C11000.57010.071C12000.10920.0713C13000.32070.04通过上表4.13各风险因素的权重计算结果与排序来看，在本业务中，投保人道德风险C6、代理人风险C2、承保操作风险C5、内部控制风险C9、承保技术风险C8、赔付不及时风险C12这七大风险指标因素为业务主要风险，累计占整个重大疾病保险业务风险的76.07%，在业务的执行过程中需要引起业务执行团队及管理层的高度重视，针对相应风险需要逐一制定具体的应对措施，重点监控，一旦发现有风险预警需要时采取应对措施。4.2.3整体风险的模糊综合评价1、建立评价因素集基于前述表4.4所列的13个风险指标的确立评价因素集U。一级风险评价因素集为U=[U1，U2，U3]，分别对应B1至B3的展业风险、承保风险、理赔风险。按照相同的分类方法，可以建立起以二级风险评价指标的评价因素子集Ui=[Uij]，其中i=1，2，3；j=1，2，3...n，对应可的得到本业务具体的子集如下：U1=[U11，U12，U13，U14，U15，U16]；U2=[U21，U22，U23，U24]；U3=[U31，U32]；2、建立风险评语集业务的总体风险评语集是由各种对于业务总体风险状况的评价集合，在M保险公司重大疾病保险业务中，将整体风险一共分为5个等级：即“低风险”、“较低风险”、“中等风险”、“较高风险”、“高风险”，也即V=Vn=[V1，V2，V3，V4，V5]。根据附录A-1中的专家调查问卷汇总统计结果，结合前述“表4.10概率影响矩阵风险评判标准”，将风险值为范围与相关风险等级定性评语之间按照如下的关系进行归类：低风险（V1）=[1，20]，较低风险（V2）=(20，40]，中等风险（V3）=(40，60]，较高风险（V4）=(60，80)，高风险（V5）=[80，100]。3、构建评价模糊关系矩阵设参与调研的各个专家权重系数均为1，针对每个风险指标，结合风险值（风险发生的概率*风险的严重程度），分别统计出30位专家的打分及分布情况，统计结果如下表所示。表4.14“展业风险U1”下各二级指标风险评价结果Table4.14RiskAssessmentResultsofSecondaryIndicatorsunder"DevelopmentRiskU1"风险评价风险因素低风险V1=[1，20]较低风险V2=(20，40]中等风险V3=(40，60]较高风险V4=(60，80)高风险V5=[80，100]市场竞争风险561522代理人风险34599产品设计风险45786市场调研风险36795表4.15“承保风险U2”各二级指标风险评价统计结果Table4.15StatisticalResultsofRiskAssessmentforSecondaryIndicatorsof"UnderwritingRiskU2"风险评价风险因素低风险V1=[1，20]较低风险V2=(20，40]中等风险V3=(40，60]较高风险V4=(60，80)高风险V5=[80，100]承保操作风险510663投保人道德风险34896投保人逆向选择风险57855承保技术风险34689内部控制风险236127再保险风险335118表4.16“理赔风险U3”各二级指标风险评价统计结果Table4.16StatisticalResultsofRiskAssessmentofSecondaryIndicatorsof"ClaimRiskU3"风险评价风险因素低风险V1=[1，20]较低风险V2=(20，40]中等风险V3=(40，60]较高风险V4=(60，80)高风险V5=[80，100]估损不准确风险551262赔付不及时风险461136查勘不到位风险578554、模糊矩阵计算求解过程以“表4.14展业风险各二级指标风险评价统计结果汇总”的矩阵求解为例，计算过程如下：按照表4.14各数据除以调研样本总数（30）可以得到各二级风险指标的模糊关系矩阵为：根据前述表4.15中展业风险因素一级指标的权重排序AB1=[0.1378，0.3454，0.047，0.1147，0.2077，0.1422]T利用前