心肌缺血完整版本

心肌缺血

MyocardialIschemiaZheng-haiyan心血管疾病危险性（冠心病Coronaryheartdisease,CHD）病理生理过程是心肌缺血，故又称缺血性心脏病（ischemicheartdisease,IHD）冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心脏病指冠状动脉器质性或功能性改变引起冠脉血流供应和心肌氧需之间不平衡而导致的以心肌缺血缺氧为主要特征的心脏病。

即心肌绝对或相对缺血而引起的心脏病

正常心肌的结构、功能代谢特点1、冠脉血流量大

静息状态下成人冠脉流量约为60-80ml/min/100g心肌，占心输出量的4-5%，应激或剧烈运动时可增加4-5倍2、心肌毛细血管密度大

心肌横断面上2500根毛细血管/mm2,与心肌纤维比例达1:13、心肌细胞含有丰富的肌红蛋白(myoglobinMb)

4、心肌能量代谢的适应性强

可利用多种能源物质氧化供能。脂肪酸、葡萄糖是心肌的主要能源物质

ATP来源（1）线粒体氧化代谢（脂肪酸60%-90%，葡萄糖10%-40%）（2）糖酵解（少）5、心肌细胞含有非常丰富的线粒体线粒体数目可达细胞总体积的25%-30%，呼吸酶活性和含量高于其他组织

心肌氧的供应冠脉血流心肌摄氧率动脉血氧含量冠脉血流量65-75%血氧容量氧物理溶解系数SaO295%

在心肌需氧量增加时，能改善心肌供氧的主要途径是增加冠脉的流量

依泊肃叶（Poisseuille）定律：

Q=π△Pr4/8ηL

Q=血流量△P=压力差L=管道长度η=血液粘滞度

即当压力不变时，血流量与血管口径的4次方成正比。改变血管口径是调节冠脉流量的有效方式心肌缺血的原因—心肌氧的供需不平衡冠脉流量角度冠脉流量绝对不足冠脉流量相对不足冠脉流量绝对不足

（冠脉阻塞、痉挛）

冠状动脉阻塞1冠状动脉粥样硬化最常见原因机制(1)粥样化斑块直接阻塞冠脉；

(2)病损内膜不能产生足够量的抗血小板凝集物质如前列环素（PGI2），血栓形成2风湿性及细菌性心内膜炎脱落的附壁血栓、梅毒性主动脉炎、原发性主动脉炎、冠状动脉夹层动脉瘤冠脉流量绝对不足

冠状动脉痉挛多发生在有粥样硬化病变的血管诱因(剧烈运动、吸烟、强烈精神刺激、过量饮酒等)植物神经功能紊乱、交感神经异常兴奋粥样硬化病变的血管内皮产生血管松弛性物质PGI2减少，血小板在病损处聚集，释放强烈缩血管物质TXA2注射大剂量垂体后叶素冠脉流量相对不足当心肌耗氧量增加或冠状动脉血氧含量减少时，心肌也可发生缺氧，但此时冠脉的流量并不减少，有时甚至还有所增多，但仍不能满足心肌对氧的需求，因而心肌供血处于不足的状态。冠脉流量相对不足心肌耗氧量增加冠状动脉血氧含量减少心肌耗氧量增加的主要因素心室壁张力增加心肌收缩性增强心率加快1心肌耗氧量增加（1）心室壁张力增加心室壁张力越大，心肌耗氧量越高依据Laplace定律

T=张力P=心室内压R=心室半径h=心室壁厚度任何原因引起心室壁前负荷或/和后负荷增大时，都可使心室壁张力增大，心肌耗氧量增大。如高血压或主动脉狭窄

T=PR/2h（2）心肌收缩性增强凡能影响心肌收缩力和速度的因素，如交感神经兴奋，正性肌力药物（儿茶酚胺、洋地黄类）等，都使心肌耗氧量增加。（3）心率加快心率在一定范围内（50-200次/分），心肌耗氧量随心率的平方根增加而增大。心率增加4倍，心肌耗氧量增加2倍。2、动脉血氧含量减少严重贫血高山病一氧化碳中毒均可使冠脉血氧含量下降，心肌供氧减少。缺血对心肌的影响1、缺血对心肌代谢的影响有氧氧化减少，ATP和磷酸肌酸含量下降糖酵解增强，乳酸增加脂肪酸β氧化受抑2、缺血对心肌功能的影响心肌收缩性减弱机制：心肌收缩成份破坏；心肌能量不足；心肌兴奋收缩偶联障碍心肌舒张功能障碍机制：（1）ATP减少，胞质钙离子复位延缓，钙离子与肌钙蛋白解离障碍；肌动肌球蛋白复合体解离障碍（2）冠状循环障碍时，冠脉灌流不足使心室舒张受限。（3）舒张势能减少，影响心脏扩张。（4）心肌水肿、坏死及纤维化，使心肌顺应性降低

心脏舒缩的不协调性心肌电活动异常各种心律失常，如室颤，房室传导阻滞甚至停搏机制：

缺血心肌ATP不足，酸中毒,使细胞内K+溢出,Na+-K+-ATP酶活性下降，使细胞内外Na+、K+分布异常心肌缺血时，脂代谢紊乱产生过多游离脂肪酸、脂酰CoA等物质，引起心肌电活动异常3、缺血对心肌形态结构的影响三种基本病变：严重急性---凝固性坏死（肌纤维、间质）轻度急性---凝固性肌溶解（心肌纤维坏死、间质相对完好）轻而缓-----液化性肌溶解（心肌纤维受损、间质相对完好、肌纤维水肿、肌原纤维间出现大小不等的空泡，逐渐融合、肌原纤维溶解、消失，最后核破坏消失，形成充满液体的网络空架，最终病灶纤维化形成瘢痕）。超微结构5~15min心肌可有轻微的改变，糖原减少，细胞内轻度水肿，染色质边移15~18min，心肌收缩停止30min糖原消失，肌原纤维出现收缩带，线粒体肿胀，嵴紊乱，致密颗粒沉积，肌膜破裂、染色体凝聚缺血20min内是可逆性损伤，20~30min后发生不可逆性损伤。不可逆损伤特征（重点）：1、ATP几乎耗竭2、线粒体肿胀、内含不定型致密颗粒3、肌膜损伤4、缺血区出现无电活动区心肌缺血损伤的类型WHO冠心病分类

心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常、猝死（原发性心脏停顿）按自然病程

无症状性心肌缺血、心绞痛（稳定性、不稳定性）、心肌梗死、缺血性心肌病、心律失常、心源性猝死(silentmyocardialischemia,SMI)概念

又称无症状性心肌缺血，是指有心肌缺血的客观证据而不伴有胸痛症状的心肌缺血。原因

可见于隐形冠心病、心绞痛和心肌梗死。冠心病病人中绝大部分是无症状的，首发症状是猝死或心肌梗死。25%的心肌梗死是无症状的，死亡率与有症状的心肌梗死相同。隐匿性心肌缺血概念

是以发作性胸痛或胸部不适为主要临床表现的暂时性心肌缺血。症状发作通常持续数分钟，休息或使用硝酸甘油后症状可迅速缓解。原因

冠状动脉粥样硬化（最主要）90%分类

可分为稳定型和不稳定型心绞痛。心绞痛稳定型心绞痛：在冠状动脉狭窄的基础上，由于机体负荷增加，心肌耗氧量加大引起心肌急性、短暂缺血缺氧的临床综合症。其特点是阵发性前胸压榨型疼痛，主要位于胸骨后、可放射到心前区和左上肢尺侧，常发生在劳力负荷增加时，通常持续数分钟，休息或用硝酸甘油制剂后可缓解。不稳定型心绞痛：发作与心肌耗氧量增加无关，胸痛部位、性质与稳定型相似，但持续时间长、程度重，不易为硝酸甘油缓解。概念：心肌因严重持久的缺血而发生的死亡。一般认为心肌在停止血液供应20-30min后即可发生不可逆性损伤，缺血中心区域大部分细胞死亡。原因：常见--冠状动脉粥样硬化，少见-冠状动脉炎、冠状动脉栓塞、冠状动脉夹层动脉瘤等心肌梗塞(myocardialinfarction,MI)MI发病机制

1、粥样硬化病灶对冠脉的机械阻塞2、硬化灶内出血3、血栓形成4、冠脉痉挛临床特点：⑴持续的胸骨后剧烈疼痛，发热⑵WBC↑，血清心肌酶增高⑶心电图进行性改变⑷可发生心律失常、心源性休克或心衰心肌梗死时，由于心肌缺血缺氧，导致心肌结构破坏、细胞内各种酶释放入血，引起一系列血清酶学变化，各种酶自坏死心肌释放入血的开始时间、速度不同、恢复快慢也有差异，把握这些变化对MI的诊治、预后估计有重要意义。心肌标记物心脏损伤时血中生化标记物检测值异常是AMI重要诊断标准之一心肌损伤标志物标准化委员会C-SMCD认为理想的标记物的条件：1、心肌中高浓度、其他组织不出现或在病理情况下只微量出现2、在心肌损伤后迅速释放3、释放量与心肌损伤的范围直接成比例4、血浆中可持续几小时，以提供常规诊断的时间窗口什么是心脏标志物(cardiacmarkers)(cardiacbiomarkers)：

指在循环血液中可测出的生物化学物质，能够敏感、特异地反映心肌损伤及其严重程度，可用作心肌损伤的筛查、诊断、评定预后和随访治疗效果的标志分类心肌酶谱（AST、CKCK-MB、LDH）心肌标志物心肌结构蛋白cTnI

cTnT氧结合蛋白（肌红蛋白Mb）心肌酶谱天门冬氨酸氨基转移酶（AST）肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶心肌酶谱

(1)天门冬氨酸转移酶（AST）,又称谷草转氨酶（GOT）广泛分布各组织-肝脏心肌内含量丰富，红细胞内约为血清10倍。AMI后6-12小时血中AST增高，24-48小时达峰值，4-6天后恢复正常。其值与心肌梗死范围和程度有关，若再次增高提示梗塞范围扩大或新的梗塞发生。不具有组织特异性，敏感性不高,单纯升高不能诊断AMI。(2)乳酸脱氢酶（lactatedehydrogenase;LDH）

LDH主要存在于心肌、骨骼肌、肾脏，其次存在于肝、脾、胰、肺、肿瘤组织，红细胞。当上述组织损伤时，可进入血液，使血中LDH水平升高。LDH同工酶：由M和H组成的四聚体电泳正常时LD2>LD1>LD3>LD4>LD5AMI时，LDH常于发作后12-24小时升高,2-3天达高峰，1-2周恢复正常.AMI发作早期，血清LD1和LD2活性均增高，但LD1增高更早，更显著，导致LD1/LD2比值升高。LD1/LD2≥1(正常LD1/LD2<0.76)作为诊断心肌梗死的较特异性指标。(3)肌酸激酶（Creatine

Kinase,CK）及其同工酶（CK-MB）CK是由M和B两个亚单位组成的二聚体，根据其亚单位和电泳的特点分为三种同工酶：脑型(CK-BB)、肌型(CK-MM)、混合型(CK-MB)。CK在MI后4-10小时开始增高，12-36小时达高峰,3-4天恢复正常。CK升高程度与梗死面积成正比，可判断病变程度。CK-MB在MI后3-6小时开始增高，18-24小时达高峰,2-3天恢复正常。较CK特异性高CK-MB作为AMI标志物的优点CK-MB作为AMI标志物的缺点心肌结构蛋白心肌结构蛋白

肌钙蛋白(cTn)MYOCARDIALPROTEINSMyoglobinActin,MyosinTroponinLDHCK,AST外周血中的cTn

cTn在AMI发病后6-8小时(可早至3小时）可在外周血测得（早期诊断），此时主要是胞浆中cTn的释放，血清中cTn持续升高原因：（1）半衰期长（2）坏死心肌组织持续释放检测时间窗口长（cTnT可持续14天,cTnI持续8-10天），故可用于AMI的延迟诊断cTnT基本只存在于心肌内，但在部分肾脏疾病及部分慢性肌病时也有升高---较cTnI敏感性更高目前临床常用检查项目为cTnIcTn是AMI发生后出现较早且特异性强的标志物。临床上主要用于急性心肌梗死的诊断、危险性评估、预后判断；判断溶栓疗效、诊断心肌炎。echocardiographyechocardiography%SURVIVALTIMEAFTEREVENT(mos)

20

40

80100

60

0UNSTABLEANGINA,-MARKERSUNSTABLEANGINA,+MARKERSMYOCARDIALINFARCTION0369121518212427303336氧结合蛋白肌红蛋白(myoglobin，MYO;Mb)AMI后出现最早的标志物，发病1-4小时开始升高，6-7小时达到高峰，24小时恢复正常。有助于早期诊断峰值高度与心肌损伤或坏死的范围、预后成正比。Mb阴性有助于除外心肌梗塞---鉴别诊断敏感性高，但特异性差(骨骼肌损伤、肾衰时升高）

心肌损伤早期标志物（发病后6小时）1、肌红蛋白Myo2、CK-MB心肌损伤确定标志物（发病后6-9小时，特异性、敏感性较强）心肌肌钙蛋白cTn(cT